CENTRUM SYMULACJI MEDYCZNEJ KARTA PACJENTA SOR

Transkrypt

1 Lublin, dn. godz. CENTRUM SYMULACJI MEDYCZNEJ KARTA PACJENTA SOR Nazwisko i imię chorego: Zbiegniew Rozwadowski Wiek: 75 pesel Adres zamieszkania: Al. Racławickie 19/34, Lublin Tryb przybycia: skierowanie*) pogotowie rat.*) bez skierowania*) * Oświadczenie: W imieniu własnym lub jako ustawowy (faktyczny) opiekun stwierdzam, że zostałem/am poinformowany o przysługujących pacjentowi prawach. Po przyjęciu do wiadomości informacji o stanie zdrowia i świadom/a ich znaczenia wyrażam zgodę na proponowane leczenie i zabiegi diagnostyczne w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Podpis pacjenta/opiekuna Wywiad z pacjentem (badanie podmiotowe): Pacjent lat 75 przywieziony przez ZRM z powodu nasilonych wymiotów od kilku godzin. Pacjent zgłasza ból brzucha, wzdęcie, zaparcie. Wymioty od około 2 dni, twierdzi że mógł zatruć się posiłkiem w restauracji. W wywiadzie appendectomia, cholecystektomia, zapalenie trzustki. Pacjent przyjmuje leki p/nadciśnieniowe Badanie przedmiotowe: W badaniu: brzuch napięty, bolesność palpacyjne w śródbrzuszu i podbrzuszu prawym, objawy otrzewnowe ujemne, objaw Goldflama obustronnie ujemny Badania zlecone: Morfologia, elektrolity, CRP, glukoza, RTG i USG brzucha Leczenie: jak niżej Konsultacje: konsultacja chirurgiczna (dr. Chirurg Rezydent) pacjent w stanie ogólnym średnim, ból brzucha, wzdęcia, zaparcie, wymioty. Brzuch napięty, przy papacji powierzchownej bolesność palpacyjne w śródbrzuszu prawym i w prawym dole biodrowym; objawy otrzewnowe ujemne, perystaltyka ściszona, leniwa. W wywiadzie zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej. Zalecam: założenie sondy żołądkowej, nawodnienie pacjenta, TK jamy brzusznej, hospitalizacja. Ze względu na brak miejsc w Oddz. Chirurgii zalecam hospitalizację na oddziale chor wewnętrznych, przenieisenie na chirurgię w godzinach popołudniowych dnia dzisiejszego. Rozpoznanie: R10 Wypisano dnia: godz.:... L Lekarz dyżurny Szpitalnego Oddziału Ratunkowego * Niepotrzebne skreślić Szpitalny Oddział Ratunkowy

2 Zlecenie (lek, procedura) 1. Morfologia, elektrolity, CRP, glukoza 2. RTG brzucha Podpis lekarza zlecającego Podpis osoby wykonującej Uwagi 3. USG brzucha 4. fentanyl 100ug 5. NaCl 0.9% 500ml Szpitalny Oddział Ratunkowy

3 LABORATORIUM DIAGNOSTYCZNE CSM Lek. Kier.: Dr Rezydent X Jedn. kier: SOR CSM Pacjent: Zbigniew Rozwadowski Badanie Wynik Jedn. Zakres ref. Norma CRP 2,1 mg/l <5 mg/l

4 LABORATORIUM DIAGNOSTYCZNE CSM Lek. Kier.: Dr Rezydent X Jedn. kier: SOR CSM Pacjent: Zbigniew Rozwadowski Badanie Wynik Jedn. Zakres ref. Norma Chlorki 96 mmol/l Sód 129 mmol/l Potas 3,4 mmol/l 3,5 5,2 Wapń całk. 2,2 mmol/l 2,1 2,55

5 LABORATORIUM DIAGNOSTYCZNE CSM Lek. Kier.: Dr Rezydent Jedn. kier: SOR CSM Pacjent: Zbigniew Rozwadowski Badanie Wynik Jedn. Zakres ref. Norma Glukoza 105 mg/dl 70 99

6 LABORATORIUM DIAGNOSTYCZNE CSM Lek. Kier.: Dr Rezydent X Jedn. kier: SOR CSM Pacjent: Zbigniew Rozwadowski Morfologia Wynik Jedn. Zakres ref. Norma Erytrocyty 4,1 mln/ul 4 5,2 Leukocyty 8,5 tys/ul 4 10 Hemoglobina 13,1 d/dl Hematokryt 40,5 % MCV 94 fl MCH 33 pg MCHC 32,8 g/dl PLT 311 tys/ul RDW-SD 43 fl 36,4 46,3 RDW-CV 14 % 11,6 14,8 PDW 15 fl 9,0 17,0 MPV 10,2 fl 9,0 13,0 P-LCR 37,1 % 13,0 43,0 PCT 0,2 % 0,2 0,4 Neutrofile 5,831 tys/µl 2,5 7,0 Limfocyty 2,396 tys/µl 1,0 3,5 Monocyty 0,150 tys/µl 0,2 1,0 Eozynofile 0,11 tys/µl 0,1 0,5

7 Bazofile 0,01 tys/µl 0,0 0,1 Neutrofile 69 % 40,0 70,0 Limfocyty 28 % 20,0 45,0 Monocyty 1,76 % 4,0 12,0 Eozynofile 1,3 % 1,0 5,0 Bazofile 0,01 % 0,0 2,0

8 CENTRUM SYMULACJI MEDYCZNEJ UM W LUBLINIE KARTA ZLECEŃ LEKI NAZWISKO I IMIĘ PACJENTA...Zbigniew Rozwadowski... LEK GODZ. DATA PODPIS DATA PODPIS DATA PODPIS DATA PODPIS Kropl. 500 ml 0.9%NaCl Perfalgan 1g iv. 1x

9 CENTRUM SYMULACJI MEDYCZNEJ UM W LUBLINIE Pracownia Ultrasonografii Nazwisko i imię: Zbigniew Rozwadowski Lekarz kierujący: Dr Rezydent X WYNIK BADANIA RTG JAMY BRZUSZNEJ Stwierdzono poziomy płynów w obrębie jelita cienkiego. Nie stwierdzono powietrza w obrębie jamy brzusznej. Nie stwierdzono innych odchyleń od normy. Lekarz badający Dr Jacek Radiolog

10 PRACOWNIA TOMOGRAFI KOMPUTEROWEJ CSM Lek. Kier.: REZYDENT X Jedn. kier: SOR CSM Pacjent: Zbigniew Rozwadowski Data ur.: r. PESEL: WYNIK BADANIA TK BRZUCHA Wątroba: [Norma] Przewody żółciowe: [Norma] Pęcherzyk żółciowy: [brak.] Trzustka: [Norma] Śledziona: [Norma] Nadnercza: [Norma] Nerki: [Norma] Jelita: [widoczne rozdęte pętle jelita cienkiego, jelito grube nieco poszerzone, bez cech patologicznych, nie stwierdzono wolnego gazu w jamie brzusznej] Węzły chłonne krezkowe: [Niepowiększone.] Jama otrzewnej [niewielki zbiornik wplnego płynu w okolicy zachyłka wątrobowo-nerkowego.] Naczynia jamy brzusznej: [widczne miernego stopnia zmiany miażdżycowe.] Przestrzeń zaotrzewnowa: [Norma] Ściana jamy brusznej: [Norma] Wnioski: Obraz sugeruje niedrożność jelit w zakresie jelita cienkiego. ekarz badający Dr Jacek Radiolog

11 PRACOWNIA ULTRASONOGRAFII CSM: Badanie ultrasonograficzne - Brzucha Lek. Kier.: Rezydent X Jedn. kier: SOR CSM Pacjent: Zbigniew Rozwadowski Data ur.: r. PESEL: WYNIK BADANIA ULTRASONOGRAFICZNEGO BRZUCHA Wątroba o jednorodnej echostrukturze, bez cech stłuszczenia. Drogi żółciowe wewnątrz i zewnątrzwątrobowe trudne do oceny ze względu na liczne echa jelitowe. Pęcherzyk żółciowy stan po usunięciu. Trzustka trudna do oceny ze względu na liczne echa jelitowe. Śledziona jednorodna, prawidłowej wielkości. Aorta brzuszna o prawidłowej średnicy w odcinku proksymalnym, pozostały odcinek przesłonięty przez liczne echa jelitowe. Widoczne rozdęte pętle jelita cienkiego. Nerki o prawidłowej wielkości, położeniu, bez cech zastoju oraz patologicznych odbić tkankowych, bez cech dużych złogów. Pęcherz moczowy pusty. Wolnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się. Lekarz badający Dr Jacek Radiolog