Pacjent z bólem brzucha

Transkrypt

1 Pacjent z bólem brzucha w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Pacjent z bólem brzucha Oceń Stan ogólny (pierwsze wrażenie) Drożność dróg oddechowych Oddech Tętno Ciśnienie tętnicze Zły stan ogólny (złe pierwsze wrażenie) Przenieś pacjenta na łóżko monitorowane. EKG, SaO2, HR, BP Objawy niedrożności dróg oddechowych lub zagrożenie niedrożnością (np. nieprzytomny) Udrożnij drogi oddechowe (rękoczyny, odsysanie, rurka ustno - gardłowa, intubacja) Oddech <10 lub >30 /min Rozważ podanie tlenu, sprawdź SpO2, wykonaj gazometrię. Rozważ intubację i wentylację mechaniczną. Tętno <50 lub >100 /min Wykonaj EKG, oceń rytm Oceń objawy wstrząsu Ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mmhg Podaj 20ml/kg 0,9%NaCl Cel RR sk mmhg Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych

2 Zbierz wywiad od pacjenta/rodziny/załogi PR Sprawdź dostępną dokumentację medyczną, Jakie leki przyjmuje? Na co jest uczulony? Na co choruje przewlekle? U jakich lekarzy się leczy/leczył? Przebyte operacje i choroby zakaźne. Zbadaj pacjenta przedmiotowo Opór/guz w jamie brzusznej Charakter bólu Obrona mięśniowa Bolesność uciskowa Lokalizacja bólu Zapytaj o: Perystaltyka osłuchowo Od kiedy ból? Gdzie boli? Ból trzewny vs. somatyczny Kiedy ostatni stolec/gazy Krwiste/fusowate wymioty Krew/smoliste stolce Biegunkę/zaparcia Zmniejszenie masy ciała Dysfagię Wymioty Zmiana barwy/zapachu moczu Kiedy ostatnia miesiączka Ciąże/porody Dietę/błędy dietetyczne/ alkohol Czy po posiłku zmniejsza się Objawy dyzuryczne Objaw Rovsinga Objaw Chełmońskiego Objaw Goldflamma Objaw Blumberga Serce i płuca osłuchowo Nawrót kapilarny Cechy wodobrzusza Obrzęki kończyn dolnych Obecność przepuklin Na podstawie danych z wywiadu i badania przedmiotowego sporządź listę rozpoznań różnicowych Miej "z tyłu głowy" niechirurgiczne przyczyny ostrego brzucha: cukrzyca porfiria mocznica zatrucie arsenem/ołowiem dur brzuszny! anemia sierpowata

3 Przyczyny bólu brzucha ze względu na umiejscowienie (wg Rosen s Emergency Medicine 7 th Edition, Elsevier 2010) PRAWY GÓRNY KWADRANT BRZUCHA Kolka żółciowa Zapalenie dróg żółciowych Zapalenie błony śluzowej żołądka Refluks żołądkowo-przełykowy Ropień wątroby Powiększenie wątroby (np. w przebiegu zastoinowej niewydolności serca) Perforacja wrzodu Zapalenie trzustki OZWR położony zakątniczo Ostry zespół wieńcowy OZWR u kobiety w ciąży Zapalenie płuc (dolny prawy płat) PRAWY DOLNY KWADRANT BRZUCHA Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie uchyłka Meckela Zapalenie uchyłków jelita grubego Tętniak aorty brzusznej Ciąża pozamaciczna Torbiel jajnika Zapalenia przydatków Endometrioza Kolka nerkowa Zapalenie węzłów chłonnych krezki Uwięźnięta/zaklinowana rzepuklina Skręt jajnika Zakażenie układu moczowego BÓL ROZLANY Zapalenie otrzewnej Zapalenie trzustki OZWR (wczesne) Zator tętnicy krezkowej Nieżyt żołądkowo-jelitowy Tętniak aorty brzusznej Niedrożność jelit Cukrzyca Zapalenia w obrębie miednicy Zespół jelita drażliwego LEWY GÓRNY KWADRANT BRZUCHA Zapalenie błony śluzowej żołądka Zapalenie trzustki Refluks żołądkowo-przełykowy Choroby śledziony Ostry zespół wieńcowy Zapalenie osierdzia Zapalenie mięśnia sercowego Zapalenie płuc (dolny lewy płat) Wysięk opłucnowy LEWY DOLNY KWADRANT BRZUCHA Zapalenie uchyłków jelita grubego Tętniak aorty brzusznej Ciąża pozamaciczna Torbiel jajnika Zapalenia przydatków Endometrioza Kolka nerkowa Zapalenie węzłów chłonnych krezki Uwięźnięta/zaklinowana przepuklina Skręt jajnika Zakażenie układu moczowego Wyklucz Ostry Brzuch Objawy otrzewnowe Ciężki stan pacjenta Cechy niedrożności przewodu pokarmowego Pilna konsultacja chirurgiczna Kwalifikacja do laparotomii

4 Przyczyny, badania diagnostyczne i postępowanie w wybranych, najczęstszych stanach chorobowych objawiających się bólem brzucha Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Obraz kliniczny USG TK w przypadkach wątpliwych Leukocytoza Konsultacja chirurga Niedrożność przewodu pokarmowego Poziomy płynów w RTG Zatrzymanie stolca i gazów Charakterystyczna perystaltyka Wymioty Operacja nie musi być konieczna Odbarczenie żołądka - sonda Płynoterapia + leki rozkurczowe Krwawienie z przewodu pokarmowego Poziomy płynów w RTG Zatrzymanie stolca i gazów Charakterystyczna perystaltyka Smoliste/krwiste Wymioty stolce Fusowate/krwiste wymioty Cechy anemii Wstrząs Sonda do żołądka, badanie per rectum, oznacz grupę krwi Rozważ gastroskopię (GOPP) Przetocz płyny i krew jeśli Hb < 7 Rozważ IPP we wlewie dożylnym Pęknięty tętniak aorty brzusznej Ciężki stan - wstrząs USG brzucha (poszerzenie aorty, płyn w j. brzusznej) Niedokrwistość Konsultacja chirurga Pilna operacja Agresywna płynoterapia (nie przekraczać SBP 90 mm permisywna hipotensja) Kolka nerkowa USG brzucha (poszerzenie miedniczki, niekiedy złogi) Dodatni objaw Goldflamma Krwinkomocz i kryształy w badaniu ogólnym moczu Leki rozkurczowe i przeciwbólowe Nawodnienie W przypadku kamicy jedynej nerki, obustronnego wodonercza, cech urosepsy konsultacja urologiczna Bóle czynnościowe W badaniach dodatkowych bez cech patologii Dolegliwości mijają całkowicie po standardowym leczeniu 1 amp Drotaweryny + 1 amp Papaweryny + 1 amp Pyralginy Nawodnienie (min ml 0,9% NaCl) Drugi rzut: 100 mg Xylocainy

5 Bolesne miesiączkowanie Brak nieprawidłowości w badaniach dodatkowych Najczęściej zgłaszają się dziewczynki z pierwszą miesiączką Pierwotne - leki rozkurczowe Wtórne - konsultacja ginekologiczna (mięśniaki macicy, endometrioza, zakażenia) Ciąża pozamaciczna Podwyższone stężenie β-hcg Badanie USG (najczęściej ciąża w jajowodzie) Objawy otrzewnowe Przy pęknięciu krwotok i wstrząs Konsultacja ginekologiczna/chirurgiczna Leczenie operacyjne lub farmakologiczne Zapalenie uchyłków Wyczuwalny bolesny guz w prawym dole biodrowym USG lub TK Możliwe zapalenie otrzewnej lub krwawienie z dolnego OPP Antybiotykoterapia (beztlenowce) Kolonoskopia przeciwwskazana Zakażenie układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego) Badanie ogólne moczu (leukocytoza, krwiomocz, azotyny) USG układu moczowego Objawy dyzuryczne Obfite nawodnienie U dorosłych Ciprofloksacyna, u dzieci Amoksycylina Powikłany ZUM - przyjęcie do szpitala Refluks żołądkowoprzełykowy Często otyły chory Dolegliwości przy pochylaniu się, przewlekły kaszel Brak nieprawidłowości w badaniach dodatkowych Planowa gastroskopia, phmetria przełykowa Planowe leczenie operacyjne Leczenie w poradni gastroenterologicznej Doraźnie inhibitory pompy protonowej Zator tętnicy krezkowej Silny, rozlany ból Angio-TK Biegunka z domieszką krwi Kwasica mleczanowa Często migotanie przedsionków Pilne leczenie - embolektomia Wysoka śmiertelność Leczenie na OIT

6 USG brzucha (tylko ropień) Dolegliwości w podbrzuszu Konsultacja ginekologiczna Zapalenie przydatków Zwiększone OB, CRP Częściej po zab. ginekolog, w okresie okołomiesiączkowym Antybiotykoterapia szerokospektralna Nieswoiste zapalenia jelit (ch. Crohna oraz WZJG) Zazwyczaj pacjenci przychodzą na SOR z powikłaniami (niedrożność, przetoki, ropnie) Przewlekły przebieg Zmiany w TK i kolonoskopii Konsultacja chirurga Antybiotykoterapia Sterydy Aminosalicylany (sulfasalazyna) Zwykle hospitalizacja Gastroenteritis Często błąd dietetyczny Gorączka, wymioty, biegunka Podwyższone OB, CRP Możliwe odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe Nawadnianie Leki przeciwwymiotne Loperamid przeciwwskazany Zwykle leczy się ambulatoryjnie Choroba wrzodowa Ból w nadbrzuszu bez nieprawidłowości w badaniach dodatkowych Inhibitory pompy protonowej Gastroskopia (planowa) Leczenie ambulatoryjne Wywiad Odstawienie NLPZ Podwyższona amylaza i lipaza Dieta ścisła! Zapalenie trzustki Ból piekący, w nadbrzuszu, nasila się po posiłku Przeciwbólowo petydyna (Dolargan) Jeśli przyczyną jest kamica -> ECPW Skorzystaj z kryteriów Ransona TK w ciężkim zapaleniu trzustki Leczy "agresywny internista" i "ostrożny chirurg" Perforacja wrzodu Bardzo silny ból Objawy niedrożności porażennej Powietrze pod przeponą w badaniu RTG Stan nie zawsze ciężki - pilna operacja Inhibitory pompy protonowej Wywiad Przewlekły przebieg Leczenie i diagnostyka ambulatoryjna Zespół jelita drażliwego Oceń wg. kryteriów rzymskich Bez nieprawidłowości w badaniach dodatkowych Często współistniejąca depresja Należy wykluczyć przyczyny somatyczne Modyfikacja diety i opieka psychiatryczna