Norbert Stachowicz, Artur Czekierdowski. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Henryk Źrubek. Adres autorów:

Transkrypt

1 Norbert Stachowicz, Artur Czekierdowski SKRĘT SIECI WIĘKSZEJ U KOBIETY CIĘŻARNEJ Z I Katedry Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Henryk Źrubek Adres autorów: Klinika Ginekologii Operacyjnej I Katedry Położnictwa i Chorób Kobiecych AM Lublin, ul. Staszica 16 tel. (0-81) w. 375 fax: (0-81) norberts@eskulap.am.lublin.pl

2 2 Norbert Stachowicz, Artur Czekierdowski SKRĘT SIECI WIĘKSZEJ U KOBIETY CIĘŻARNEJ Z I Katedry Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Henryk Źrubek W pracy przedstawiono przypadek skręcenia sieci większej u kobiety ciężarnej w II trymestrze ciąży. Omówiono trudności diagnostyki przedoperacyjnej oraz możliwe rozpoznanie różnicowe. Słowa kluczowe: skręt sieci, ciąża Skręt sieci jest rzadko spotykaną jednostką chorobową sprawiającą w dalszym ciągu poważne trudności diagnostyczne (1-5). Skręcenie ma zwykle charakter bierny, a mechanizm nie jest do tej pory w pełni wyjaśniony. Powikłanie to może występować jako skręt pierwotny samoistny lub jako skręt wtórny dookoła pasm, taśm zrostowych lub w obrębie worka przepuklinowego. Skręcenie powoduje zaburzenie miejscowego krążenia krwi w dystalnym odcinku sieci, co pociąga za

3 3 sobą zmiany wsteczne z martwicą włącznie. Guz powstały ze skręconej sieci może wywoływać klasyczne objawy zapalenia otrzewnej. Obraz najczęściej niestety nie jest charakterystyczny co powoduje, że prawidłowe przedoperacyjne postawienie rozpoznania zdarza się bardzo rzadko. Zwykle w takich przypadkach rozpoznawane są: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforacja wrzodu żołądka lub ostre zapalenie trzustki. Skręt sieci większej jest bardzo rzadkim powikłaniem ciąży (5), a w piśmiennictwie znaleźliśmy tylko jedno doniesienie krajowe (5). Z tego też względu przedstawiamy opis przypadku chorej operowanej z powodu podejrzenia ostrego zapalenia otrzewnej w II trymestrze ciąży. Opis przypadku Pacjentka K. D. lat 29, w 17 tygodniu trzeciej ciąży została przyjęta do Kliniki Ginekologii Operacyjnej I Katedry Położnictwa i Chorób Kobiecych AM w Lublinie (nr hist. choroby 738/98) z rozpoznaniem wstępnym poronienia zagrażającego. Poprzednia donoszona ciąża zakończona została drogą cięcia cesarskiego z powodu zagrażającej zamartwicy płodu. W chwili przyjęcia chora zgłaszała bóle zlokalizowane w okolicy prawego śródbrzusza. Dolegliwości miały nagły początek dwa dni wcześniej i stale się nasilały. Ciężarna zgłaszała ponadto występowanie pojedynczych skurczów w podbrzuszu w liczbie około 2-3 na godzinę. W wywiadzie nie stwierdzono objawów podmiotowych charakterystycznych dla ostrego brzucha takich jak nudności czy wymioty. Stan ogólny chorej w chwili przyjęcia był dobry, temperatura ciała wynosiła 37 0 C, ciśnienie krwi -100/50 mmhg, tętno 76/min. Po przyjęciu do Kliniki zlecono leczenie tokolityczne (MgSO 4 w ciągłym wlewie dożylnym w dawce 1 g/godz.) oraz środki przeciwbólowe. Bóle w śródbrzuszu, na które skarżyła się pacjentka nasilały się podczas badania fizykalnego, stwierdzono ujemny objaw Goldflama oraz dodatni objaw

4 4 Blumberga.. Macica wielkością odpowiadała 17 tygodniowej ciąży i była niebolesna. Wyniki badań pomocniczych były następujące: poziom hemoglobiny wynosił 9,8 g%, liczba leukocytów 9800/mm 3, liczba płytek krwi /mm 3. W badaniu USG stwierdzono prawidłową 17 tygodniową ciążę pojedynczą. Podczas oceny jamy brzusznej stwierdzono wątrobę prawidłowej wielkości i echogenności. Pęcherzyk żółciowy zawierający polip przyścienny, bezkamiczy. Przewód żółciowy wspólny nie poszerzony. Pole trzustkowe w normie. Nerki prawidłowej wielkości i echogenności, bez cech zastoju. Konsultujący chirurg stwierdził żywą bolesność przy ucisku tuż powyżej dołu biodrowego prawego. Ze względu na pogarszający się stan chorej oraz coraz silniejsze dolegliwości bólowe jamy brzusznej podjęto razem z chirurgiem decyzję wykonania laparotomii. Jamę brzuszną otwarto z cięcia przyprostnego prawego. Stwierdzono: wyrostek robaczkowy przekrwiony, nacieczony zapalnie. Kątnica i wstępnica były również przekrwione. Na wysokości zagięcia wątrobowego okrężnicy stwierdzono nieruchomy guz o wymiarach około 15 x 12 x 10 cm utworzony z sieci większej skręconej trzykrotnie wokół swojej szypuły. Guz miał barwę sinoczarną, ponadto sklejony był także ze wstępnicą oraz z zagięciem wątrobowym okrężnicy, a od przodu z otrzewną ścienną. Po uwolnieniu guza sieć usunięto w granicach zdrowych tkanek.. Wyrostek robaczkowy usunięto w sposób typowy. Dokonano kontroli: żołądka, wątroby, pęcherzyka żółciowego. Po zabiegu utrzymano tokolizę oraz podano antybiotyk (Kefzol 3 x dz. 1g dożylnie). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Ciężarną wypisano z Kliniki w siódmej dobie po operacji w stanie dobrym z ciążą zachowaną. Pacjentka urodziła w 39 tygodniu ciąży drogą cięcia cesarskiego płód płci żeńskiej o masie 3200g. Cięcie cesarskie wykonano z powodu podejrzenia

5 5 zagrażającego pęknięcia mięśnia macicy przy nadmiernie nasilonej czynności skurczowej. Wynik badania histopatologicznego wykonanego w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM w Lublinie był następujący 1.Hyperaemia acuta omenti. 2. Appendicitis chronica exacerbata. (nr badania: 1994/98). Omówienie W przedstawionym przypadku stwierdzono samoistny skręt sieci większej u kobiety w II trymestrze ciąży. Skręt wystąpił po stronie prawej, podobnie jak u pacjentek opisywanych przez innych autorów (1,2,3,4). W dostępnym piśmiennictwie pojawiają się sugestie, że do skrętu sieci może przyczyniać się powiększona macica, która w miarę wzrostu ciąży odpycha sieć ku górze zmieniając jej ruchomość (5). Skręcenie może też być wynikiem nagłego ruchu obrotowego ciała lub wstrząśnienia tułowia, tępy uraz brzucha oraz skok z wysokości (1,2,4). Istotną rolę mogą też odgrywać zmiany istniejące w samej sieci. W opisywanym przypadku ciężarna macica nie była w naszym przekonaniu zasadniczym powodem skrętu. Warto też podkreślić, że nie stwierdzono zrostów po przebytym cięciu cesarskim. Zmartwiczały guz przyklejony do ściany brzucha dawał kliniczne objawy zapalenia otrzewnej, a ich szybkie nasilanie się było powodem przeprowadzenia zwiadowczej laparotomii. Rozpoznanie przedoperacyjne skrętu sieci jest dosyć trudne i praktycznie nie spotykane ze względu na niezwykle rzadkie występowanie tej choroby. Wynika to bezpośrednio z mało charakterystycznych objawów pozorujących inne ostre i znacznie częstsze schorzenia jamy brzusznej. W zależności od lokalizacji bólów chorzy są operowani z rozpoznaniem wstępnym zapalenia otrzewnej, wyrostka robaczkowego lub pęcherzyka żółciowego. Podobnie jak inni autorzy (1-5)

6 6 stwierdzamy, że u naszej pacjentki trafne rozpoznanie przedoperacyjne nie było możliwe ze względu na wymienione wyżej niecharakterystyczne objawy. N. Stachowicz, A. Czekierdowski OMENTAL TORSION IN PREGNANCY WOMEN Summary A case of triple omental torsion in a 17th week of pregnancy is presented. A 29-years old woman, gravida 3, para 2 was admitted to the hospital because of acute right sided lower abdominal pain. Clinical symptoms suggested acute appendicitis and/or peritonitis. Due to worsening abdominal pain and tachycardia of the patient laparatomy was performed. A 15cm tumor of omentum twisted around its pedicle was found. It must be stressed that the correct diagnosis was made only after laparotomy. The omentum and appendix were excised. Further postoperative course and pregnancy was uneventful and the woman delivered at term. Clinical difficulties with the correct preoperative diagnosis of this rare entity are discussed. Key worlds: omental torsion, pregnancy

7 7 PIŚMIENNICTWO: 1. Marzec B., Cerkownik L., Cieślik R. : Skręt sieci przyczyną ostrych objawów brzusznych, Wiad. Lek., 1981, XXXIV, 3, Przepiórski J., Prorok M., Goliszewski J.: Ostry skręt sieci większej, Wiad. Lek., 1975, 28, Chojnacki J.: Skręt sieci większej, Przegl. Lek., 1973, 30,841; - 4. Konieczny H.: Pourazowy skręt sieci większej, rozpoznany pierwotnie jako naciek zapalny okołowyrostkowy, Wiad. Lek., 1975,28,1227; - 5. Chabielski S., Witkowski W., Badowski A.: Skręt sieci większej jako przyczyna ostrego brzucha u ciężarnej. Wiad. Lek. 1977, 30 (16), Adres autorów: Klinika Ginekologii Operacyjnej I Katedry Położnictwa i Chorób Kobiecych AM Lublin, ul. Staszica 16 tel. (0-81) fax: (0-81) norberts@eskulap.am.lublin.pl