Rola laparoskopii w przypadku ciąży ektopowej

Transkrypt

1 Rola laparoskopii w przypadku ciąży ektopowej This article deals with an ectopic pregnancy, it's epidemiology, diagnosis and therapeutic strategies, with special emphasis on laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of this condition. Ciąża pozamaciczna, czyli zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej poza jamą macicy, to stan naglący i powszechne schorzenie stojące na pograniczu ginekologii i położnictwa. Następczym jej powikłaniem może być masywny krwotok, odległym niepłodność i zwiększone ryzyko nawrotów. Ciąża pozamaciczna stanowi przyczynę 9% zgonów matek w krajach rozwiniętych, a jej częstość w ostatnich latach wzrasta. Wprowadzenie do diagnostyki monitorowania poziomu beta-hcg, transwaginalengo USG, a w przypadkach wątpliwych diagnostycznej laparoskopii, umożliwiło wczesne wykrycie ciąży ekotopowej, jeszcze przed pęknięciem miejsca, w którym się znajduje. To zaś stworzyło możliwość zastosowania leczenia zachowawczego, oszczędzającej laparoskopii lub metod farmakologicznych, zwiększając szansę zachowania płodności kobiet. Wczesne wykrycie zapobiega również występowaniu powikłań w postaci masywnego krwotoku wewnętrznego zagrażającemu życiu kobiety[1,2,3]. Artykuł traktuje o ciąży pozamacicznej, epidemiologii, rozpoznawaniu i strategiach terapeutycznych, ze szczególnym uwzględnieniem chirurgii laparoskopowej w diagnostyce i leczeniu tego schorzenia. EPIDEMIOLOGIA Najczęstszą przyczyną zgonu kobiet w I. trymestrze jest ciąża pozamaciczna. Częstość ciąż ekotopowych wzrasta i obecnie stanowi 1-3 % w stosunku do liczby porodów. W Stanach Zjednoczonych w 1970 roku częstość ciąż ekotopowych wynosiła 0,5%, w 1992 roku wzrosła czterokrotnie [2,4]. Nie jest to wyłącznie związane z lepszą diagnostyką. Zauważono korelację ze wzrostem ilości chorób przenoszonych droga płciową (np. zakażenie chlamydiami zwiększa 2-krotnie występowanie ciąży ekotopowej), na nie zaś mają wpływ niski wiek inicjacji seksualnej, duża liczba partnerów seksualnych czy rozpowszechnienie środków antykoncepcyjnych. [5,6,7]. Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka ciąży pozamacicznej należą: o przebyte zapalenie miednicy mniejszej (szczególnie jajowodów) o operacje miednicy mniejszej (szczególnie jajowodów) o ciąża ekotopowa w wywiadzie o leczenie niepłodności technikami wspomaganego rozrodu o stosowanie dietylostilbestrolu i niektórych metod antykoncepcji (IUD) Wśród innych przyczyn wymienia się: endometriozę, guzy w obrębie miednicy mniejszej, patologie jajowodów, palenie papierosów. U kobiet, które przebyły operację jajowodów ryzyko ciąży ekotopowej zwiększa się znacznie. Po Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/7

2 zachowawczym leczeniu ciąży ekotopowej zagrożenie wystąpienia następnej ciąży pozamacicznej jest 10-krotnie większe niż u zdrowych kobiet. Jeśli ciąża powstała dzięki technikom wspomaganego rozrodu należy uwzględnić możliwość wystąpienia ciąży heterotopowej, czyli równoczesnej ciąży wewnątrz- i pozamacicznej (1:100 ciąż po hiperstymulacji jajeczkowania), która w normalnej populacji jest rzadką sytuacją, występuje raz na samoistnych ciąż [6]. UMIEJSCOWIENIE 95% ciąż ekotopowych zlokalizowana jest w jajowodzie, wśród nich najczęstsze są ciąże bańkowe [2]. Ciąże zlokalizowane poza jajowodem wiążą się z większym ryzykiem powikłań. Śmiertelność kobiet w wyniku powikłań ciąży brzusznej, często nierozpoznanej, jest 17-krotnie większa niż w innych rodzajach ciąży ekotopowej. Ciąże szyjkowe mogą wikłać masywny krwotok. Lokalizacja ciąży ekotopowej[8] (%): Jajowód Bańka 70 Cieśń 12 Strzępki 11 Śródściennie 2 Inne lokalizajce Jajnik 3 Jama brzuszna 1 Szyjka macicy Blizna po cesarskim cięciu Po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu stwierdza się częstszą lokalizację ciąży w jajniku [6]. DIAGNOSTYKA Wyróżnia się trzy stadia kliniczne w przebiegu ciąży pozamacicznej: 1. stadium bezobjawowe (nienaruszona ciąża jajowodowa); 2. stadium skąpoobjawowe (obumierające lub już obumarłe jajo płodowe); 3. stadium wstrząsu (krwawienie do jamy otrzewnej) [9]. Klasyczna triada objawów: 1. opóźnione krwawienie miesiączkowe; 2. nieregularne krwawienia z macicy; 3. ból brzucha; - jest rzadko obserwowana w przebiegu wczesnej ciąży [6]. Z powyższego wynika, iż pacjentki z nie pękniętą ciążą ekotopową mogą mieć takie same objawy, jak pacjentki z ciążą wewnątrzmaciczną. Lekarz powinien być wyczulony na możliwość wystąpienia ciąży pozamacicznej biorąc pod uwagę wywiad, a przy jej podejrzeniu wdrożyć postępowanie diagnostyczne oraz hospitalizować pacjentkę. Standardem diagnostycznym prócz wywiadu, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/7

3 badania przedmiotowego i ginekologicznego jest: 1. Ilościowe oznaczenie gonadotropiny kosmówkowej (hcg) w surowicy: a. w prawidłowo wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej ulega podwojeniu co drugi dzień; w ciąży ekotopowej stężenie wzrasta dużo wolniej; b. przy stężeniu hcg powyżej mjm./ml i przy zastosowaniu USG dopochwowego w jamie macicy powinien być widoczny pęcherzyk dopochwowy; jego brak - potwierdza ciążę ekotopową (jednak w ciąży wielopłodowej przy tych wartościach pęcherzyki mogą być niewidoczne, stąd badanie należy powtórzyć za 2-3 dni); c. spadek miana hcg jest wyrazem skutecznego leczenia; stałe wzrastanie wskazuje obecność żywych, przetrwałych tkanek trofoblastu. 2. Badanie USG głowica dopochwową: a. powinno uwidocznić pęcherzyk w jamie macicy lub jego brak; b. zastosowanie kolorowego Dopplera zwiększa dokładność badania; istotne jest odróżnienie prawidłowego pęcherzyka od pseudopęcherzyka charakterystycznego dla ciąży ekotopowej; c. ciążę ekotopową można jednoznacznie rozpoznać przez uwidocznienie pęcherzyka ciążowego, zarodka lub czynności serca w rzucie przydatków. 3. Laparoskopia w sytuacjach wątpliwych: a. obraz w badaniu laparoskopowym w przypadku ciąży jajowodowej jest charakterystycznyograniczone guzkowe rozdęcie jajowodu, zasinienie jego ścian; b. bardzo wczesną ciążę cieśni jajowodu można łatwo przeoczyć, dlatego przy ujemnej laparoskopii, a utrzymujących się objawach klinicznych, badanie należy powtórzyć po kilku dniach; c. czasami spotyka się nie uszkodzony worek płodowy z obecnym w nim żywym płodem; d. poronieniu trąbkowemu towarzyszy obecność skrzepów w ujściu brzusznym jajowodu i ewentualnie jajo płodowe; e. ciążę ekotopową w obrazie laparoskopowym należy różnicować z wodniakiem, ropniakiem i krwiakiem jajowodu, a także torbielami jajników z towarzyszącymi im nieregularnymi krwawieniami [1,6]. 4. Inne możliwe dodatkowe badania to: kuldocenteza, pomiar stężenia progesteronu, pomiar stężenia estradiolu, pomiar interleukiny 8 i 6, TNF-alfa, kinazy kreatyninowej [6]. LECZENIE Wybór leczenia ciąży ekotopowej zależy o wielu czynników, takich jak: lokalizacja ciąży, objawy kliniczne, wiek ciężarnej, plany prokreacyjne. Wcześnie zdiagnozowana ciąża pozamaciczna może być leczona farmakologicznie, rozpoznana później z towarzyszącymi objawami, często wymaga interwencji chirurgicznej [2]. Postępowanie wyczekujące Przy odpowiednio wczesnym rozpoznaniu postępowanie takie może być właściwym wyborem. Warunki podjęcia takiego postępowania to: o niskie miano beta hcg; o ciąża jajowodowa; o brak krwawienia i wykładników pęknięcia jajowodu; Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/7

4 o średnica zmian odpowiadających ciąży jajowodowej mniejsza niż 4cm. U ok. ¼ pacjentek z wczesną ciążą pozamaciczną jest możliwe zalecenie takiego postępowania, w oczekiwaniu, iż 70% z nich uniknie interwencji chirurgicznej. Odległe skutki takiego leczenia, w postaci odsetku ciąż wewnątrz- i pozamacicznych jest porównywalny do skutków leczenia chirurgicznego [6]. Obecnie postępowanie wyczekujące jest zarezerwowane niemal wyłącznie dla kobiet z bezobjawowymi wczesnymi ciążami ekotopowymi, gdzie miano beta- hcg maleje spontanicznie [10]. Leczenie farmakologiczne Farmakologiczne leczenie nieuszkodzonej ciąży pozamacicznej powoduje mniejsze uszkodzenie jajowodu przy zachowanej funkcji rozrodczej. Jest też zalecane, gdy leczenie laparoskopowe jest przeciwwskazane, czy trudne do wykonania, np. w przypadku ciąży śródściennej. Leczenie to pomocne jest, gdy ciąża umiejscowiona jest w szyjce macicy (wcześniej leczeniem z wyboru było usunięcie macicy), czy jajniku. Aby podjąć leczenie metotreksatem, antagonistą kwasu foliowego, który zaburza syntezę DNA, pacjentka powinna spełniać następujące kryteria: o dobry stan ogólny, wydolny układ krążenia; o brak pęcherzyka w jamie macicy; o zmiana odpowiadająca ciąży ekotopowej o średnicy poniżej 4 cm; o stężenie hcg poniżej mjm./ml. (najlepiej poniżej 5000mjm./ml). Uwidocznienie czynności serca płodu w USG, czy wyższe stężenia hcg są względnym przeciwwskazaniem do terapii farmakologicznej. Ponieważ terapia metotreksatem jest potencjalnie toksyczna istnieje szereg przeciwwskazań do jej podjęcia (takich jak niedobory odporności, choroby krwi, nerek, wątroby i inne), jak również przed jej rozpoczęciem powinny być wykonane niezbędne badania (ocena funkcji wątroby, nerek, czy układu krzepnięcia). Ponadto pacjentka z grupą krwi Rh (-) powyżej 8Hbd powinna otrzymać immunoglobulinę anty-d [2,6]. Preparaty można stosować domięśniowo (najczęściej), doustnie lub bezpośrednio do pęcherzyka ciążowego. Porównano potencjał kobiet leczonych wielokrotnymi dawkami metotreksatu i kobiet leczonych operacyjnie. Po leczeniu farmakologicznym 62,5% kobiet zaszło w ciążę, u 10,8% stwierdzono ponowną ciążę ekotopową. Po leczeniu laparoskopowym u 67% kobiet rozpoznano ciążę wewnątrzmaciczną, a u 12% ciążę ekotopową [6]. Badania dotyczące stosowania leku systemowo w dawce wielokrotnej w porównaniu z jedno lub dwukrotnym podaniem, wykazały jedynie niewielką korzyść stosowania dawek wielokrotnych, przy których jednak częściej występują działania niepożądane. Z tego powodu zalecany jest protokół jednodawkowy [11,12]. Po 7 dniach od zastosowania pojedynczej dawki leku (i.m.) stężenie hcg zmniejsza się, a po 3-6 tygodniach staje się nieoznaczalne. Wyniki dotyczące płodności również są zachęcające: 87% pacjentek zaszło w prawidłowo rozwijającą się ciąże, a u 12,8% stwierdzono ciążę ekotopową [6]. Konwersja do leczenia chirurgicznego jest konieczna w przypadku rosnącego miana beta-hcg pomimo terapii, nieustępujących objawów klinicznych, czy pęknięcia ciąży ekotopowej (3-4%) [6,11,13]. Leczenie chirurgiczne Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/7

5 Leczenie chirurgiczne polega na operacyjnym usunięciu elementów jaja płodowego z miejsca zagnieżdżenia, więc najczęściej z jajowodu. Leczenie operacyjne może być radykalne lub zachowawcze. Powinno się dążyć do jak najbardziej zachowawczego leczenia, którego istota polega na wycięciu jedynie jaja płodowego przy jak najmniejszym uszkodzeniu narządu, w którym jajo się znajdowało [6]. Laparoskopia czy laparotomia? Technika laparoskopowa jest stosowana w diagnostyce ciąży ekotopowej, gdzie zwiększa odsetek ciąż ekotopowych rozpoznawanych w stanie nieuszkodzonym, jak również od początku lat 80. w leczeniu tego stanu. Jest to zabieg bezpieczny, łatwiej akceptowalny przez pacjentki i o małej inwazyjności, ponadto zmniejsza ból pooperacyjny, skraca czas pobytu chorych w szpitalu, przyspiesza powrót do zdrowia, jak również zmniejsza ryzyko powikłań odległych [1,2,14]. Lista przeciwwskazań bezwzględnych do zabiegów laparoskopowych jest znacznie krótsza niż miało to miejsce w ostatnich dziesięcioleciach. Do bezwzględnych przeciwwskazań (wyłączając brak zgody pacjentki) zalicza się: o niewyrównaną niewydolność krążeniowo-oddechową, o rozlane zapalenie otrzewnej, o niedrożność jelit, o skazę krwotoczną, o przepuklinę brzuszną oraz przeponową. Lista przeciwwskazań względnych obejmuje m.in. niektóre schorzenia internistyczne, znaczną otyłość, duże guzy w jamie brzusznej [15]. W niektórych z powyższych sytuacji częściej stosowana będzie laparotomia, ponadto przy obfitych krwawieniach do jamy otrzewnej (1-2l), pęknięciu ciąży ekotopowej, jest ona również wskazana. W razie trudności w trakcie zabiegu laparoskopowego: zrostów, krwawienia możliwa jest konwersja do laparotomii. Obecnie nie jest już wskazaniem do laparotomii duża niepęknięta ciąża jajowodowa (powyżej 5cm), czy też ciąża śródścienna, która wiąże się z ryzykiem krwotoku, gdy oba przypadki mogą być z sukcesem zaopatrzone przez laparoskopię [14]. Laparoskopia- ciąża jajowodowa W zależności od obrazu klinicznego leczenie laparoskopowe polega na: o liniowym nacięciu ściany jajowodu (liniowa salpingotomia) i wydobyciu ciąży; o segmentowej resekcji jajowodu; o wycięciu całego jajowodu (salpingektomia); o wyciśnięciu lub odessaniu (milking, milk-out). Rozważając salpingotomie i salpingectomie należy wziąć pod uwagę, iż każda z metod ma dobre i złe strony, dlatego sposób postępowania powinien zależeć szczególnie od dwóch czynników: 1. czy pacjentka planuje w przyszłości ciążę? 2. jaki jest stan drugiego jajowodu? Jeśli pacjentka planuje ciążę, a jest to jedyny dobrze funkcjonujący jajowód, wtedy należy wykonać Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/7

6 liniową salpingotomie. Jest to skuteczna metoda usunięcia ciąży ektopowej z zachowaniem jajowodu, daje również większe prawdopodobieństwo przyszłych ciąż wewnątrzmacicznych w stosunku do salpingektomii [17]. Jednak z tą metodą wiążą się dwa zasadnicze problemy. Głównym problemem jest pozostawienie w jajowodzie resztek trofoblastu (8%) [2]. Następstwem tego jest tworzenie się krwiaka i formowanie zrostów. Z tego powodu obserwuje się poziom beta-hcg 2-3 dni po operacji, a w razie poziomu wyższego niż 30% miana wyjściowego należy rozważyć powtórną laparoskopię lub leczenie metotreksatem. Nie znaczy to jednak, iż laparoskopia zwiększa ryzyko pozostawienia resztek trofoblastu w stosunku do laparotomii zachowawczej, gdyż obie techniki mają pod tym względem porównywalny skutek [6]. Drugim problemem jest ryzyko ponownych ciąż ekotopowych, które w przypadku liniowej salpingotomii wynosi 15%, a przy salpingektomii 10% [17]. Poniżej skrócony opis techniki salpingotomii, jako najbardziej preferowanej metody laparoskopowego usunięcia ciąży ektopowej: o Jajowód powinien być trzymany kleszczykami podtrzymującymi wprowadzonymi przez boczne wejście. o Wskazane jest wstrzyknięcie profilaktyczne roztworu hemostatycznego (wazopresyna w rozcieńczeniu 1:20) do krezki jajowodu przylegającej do ciąży jajowodowej, zwykle ok. 10ml. o Jeśli jajo płodowe jest w bańce jajowodu, jajowód powinien być nacięty (mikroigłą, nożyczkami lub laserem) na brzegu przeciwkrezkowym w bliższej części rozdęcia jajowodu, nieco bliżej macicy niż wierzchołka rozdęcia; gdyż łożysko wytwarzane przez ciążę znajduje się w tym punkcie, a w przypadku nacięcia dystalnego odcinka wzrasta ryzyko pozostawienia tkanek trofoblastycznych. o Ponieważ tkanki jaja płodowego znajdują się pod ciśnieniem, mogą one wydostać się po nacięciu samoistnie; ciąża może być usunięta przez wypłukiwanie i odsysanie ssakiem, wszelkie pozostałości można usunąć za pomocą kleszczyków chwytających; ciążę należy usunąć w całości a miejsce po niej starannie wypłukać roztworem soli fizjologicznej lub płynem Ringera. o Hemostazę utrzymuje się przez koagulacje bipolarną lub termokoagulację brzegów nacięcia. o Zapadnięte ściany po usuniętej ciąży nie zszywa się w celu uniknięcia dodatkowych zrostów. o Na koniec należy wykonać płukanie miednicy, aby usunąć krew, skrzepy i inne pozostałości [2,6,18]. Jeśli ciąża umiejscowiona jest w cieśni jajowodu, usunięcie jej może nie być możliwe. W takim wypadku należy wykonać odcinkowe usunięcie jajowodu. Jeżeli pacjentka nie planuje ciąży w przyszłości, jeżeli pojawiła się druga ciąża ekotopowa w tym samym jajowodzie lub jajowód jest zniszczony pod wpływem ciąży pozamacicznej (martwica, pęknięcie) preferuje się salpingektomie. Wskazaniem do tej metody może być również nieudana próba leczenia zachowawczego, doświadczenie chirurga, przyczyny wyposażenia, czy względy hemostazy. Jest to relatywnie prosta technika, skutkująca uzyskaniem szybkiej hemostazy. W porównaniu do liniowej salpingotomii wiąże się z mniejszym ryzykiem pooperacyjnego krwawienia z jajowodu, jak również mniejszym ryzykiem pozostawienia resztek trofoblastu [2,6]. Wyciśnięcie lub odessanie jaja płodowego przez ujście brzuszne jajowodu jest zwykle skuteczne przy poronieniu trąbkowym, gdy ciąża jest obumarła. Laparoskopia- ciąża śródścienna Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/7

7 Ciąża śródścienna stanowi 2-4% wszystkich ciąż pozamacicznyc8,13]. Techniki jej usunięcia różnią się od technik usunięcia ciąży jajowodowej ze względu na bogate unaczynienie zarówno od naczyń macicznych, jak i jajnikowych. Zostało opisanych kilka metod różniących się ze względu na wielkość ciąży, jak również osiągnięcie hemostazy. Największe ryzyko śródoperacyjne niesie ze sobą krwawienie z myometrium, a poperacyjnie- ryzyko zrostów i ponownych ciąż ekotopowych. Ponadto każda operacja macicy zwiększa ryzyko jej pęknięcia w przypadku następczej ciąży [2]. Powikłania laparoskopii Zabiegi laparoskopowe w ginekologii, jak każde zabiegi chirurgiczne, wiążą się z wystąpieniem powikłań. Ich odsetek jest stosunkowo niski i waha się pomiędzy 0,5-0,96%. Najgroźniejszym powikłaniem jest uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych np. aorty, które może być spowodowane poprzez wprowadzanie igły Veressa czy troakaru głównego. Powikłania naczyniowe występują bardzo rzadko (0,1-0,2 na 1000 laparoskopii) należy jednak pamiętać, iż mogą być one tragiczne w skutkach. Drugą grupą pod względem częstości powikłań narządowych jest uszkodzenie przewodu pokarmowego, powstające przy wprowadzaniu igły Veressa lub troakaru głównego oraz podczas używania koagulacji (oparzenie ścian jelit). Wspomniane wyżej powikłania występują z częstością 1 na 1652 operacje lub 1 na 280 operacji w zależności od stopnia trudności zabiegu [15,19]. LECZENIE A POTENCJAŁ ROZRODCZY Odsetek zajść w ciążę po laparoskopowym leczeniu zachowawczym lub radykalnym ciąży pozamacicznej jest porównywalny, jeżeli nie lepszy od wyników uzyskanych po leczeniu laparotomijnym. Prognoza zajścia w ciążę jest lepsza po leczeniu zachowawczym aniżeli radykalnym, jak wykazują badania uwzględniające postępowanie operacyjne i stan drugiego jajowodu. W rokowaniu dotyczącym przyszłej płodności najważniejsze są dwa czynniki: stan drugiego jajowodu oraz obecność zrostów [6]. PODSUMOWANIE Wczesna diagnostyka jest wciąż aktualnym problemem w stanach naglących w ginekologii. Wartość diagnostyki laparoskopowej poprzez bezpośrednią ocenę narządu jamy brzusznej nie stawia dokładnego rozpoznania. Większość ciąż ekotopowych może być zdiagnozowana i zoperowana jeszcze przed ich pęknięciem. Laparoskopia operacyjna jest w chwili obecnej metodą z wyboru w leczeniu pacjentek z ciążą jajowodową, jajnikową i śródścienną ze względu na możliwość maksymalnie zachowawczego postępowania oraz szybki powrót pacjentki do pełnej aktywności życiowej. Głównym przeciwwskazaniem do laparoskopii jest zły stan ogólny (wstrząs hipowolemiczny). Leczenie zachowawcze powinno być zawsze postępowaniem z wyboru z wyjątkiem sytuacji znacznej destrukcji jajowodu, czy zwiększonego ryzyka wystąpienia kolejnej ciąży ekotopowej. Podjęcie próby farmakologicznego leczenia metotreksatem może mieć szczególne znaczenie w przypadku ciąży szyjkowej, albowiem dotychczas jedynym skutecznym postępowaniem przy tej lokalizacji ciąży ektopowej było wycięcie macicy Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/7