FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

Transkrypt

1 Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE Choroby współistniejące: Główne dolegliwości Dotychczasowe leczenie Uczulenia Nałogi Sprzęt pomocniczy(kule,protezy,aparat słuchowy,inne): Inne:

2 Wypełnia lekarz: Wzrost Ciężar ciała Temperatura Tętno Ciśnienie krwi Stan ogólny 1. Wygląd ogólny: sugeruje stan chorego dobry średni ciężki 2. Pozycja ciała: Swobodna Przymusowa Bezwładna inna. 3. Kontakt pełny prawidłowy ograniczony brak kontaktu logicznego 4. Stan psychiczny Przytomny, współpracujący pobudzony, apatyczny, otępiały inne.. 5. Kontakt logiczny Prawidłowy Utrudniony Brak kontaktu logicznego 6. Budowa ciała: Prawidłowa Otyłość inna:. 7. Odleżyny: Tak Nie lokalizacja:.. 8 Obrzęki: Nieobecne podudzi, uogólnione inne 9. Słuch Prawidłowy Aparat słuchowy 10 Wzrok Prawidłowy Okulary korekcyjne 11 Sprawność fizyczna Samodzielny Ograniczona Zależny 12 Zakażenia Lokalizacja.. Jama brzuszna 1. Cewnik do pęcherza moczowego 2. Sonda do żołądka 3. Wysklepienie: Symetryczne w poziomie klatki piersiowej poniżej klatki piersiowej powyżej klatki piersiowej

3 4. Przepukliny: nieobecne, umiejscowienie Narząd ruchu 1. Kręgosłup: Deformacje Bolesność palpacyjna Objaw szczytowy Lokalizacja 2. Kończyny górne i dolne: Prawidłowe Opis i lokalizacja nieprawidłowości 3. Stawy / nieprawidłowości Które. Obrzęk Zaczerwienienie Ograniczenie ruchomości.. 4. Mięśnie prawidłowe zaniki mięśniowe Lokomocja pacjenta 1. Chód Porusza się na wózku Leży 2. Korzystanie z toalety i utrzymanie higieny osobistej 3. Spożywanie posiłków i korzystanie z urządzeń kuchennych Zależny Zależny 4. Mowa i porozumiewanie się Bez zaburzeń Zaburzenia Jakie 5. Występujące napięcie mięśniowe Prawidłowe Podwyższone: Obniżone 6. Przykurcze mięśniowe Brak Występują Lokalizacja. 7. Czucie głębokie Prawidłowe Zaburzone Lokalizacja 8. Czucie powierzchowne Prawidłowe Zaburzone Lokalizacja 9. Motywacja do rehabilitacji Jest Brak

4 Ankieta dla Pacjenta Proszę o wypełnienie podkreślając prawidłową odpowiedź: Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na następujące choroby: 1. serca ( Choroba wieńcowa, zawał serca, dusznica bolesna, zaburzenia rytmu, wada serca, inne) 2 Nadciśnienie tętnicze 3 Cukrzyca 4 Choroby nowotworowe 5 Przewlekłe zapalenie oskrzeli, Gruźlica, Przewlekła obturacyjna choroba płuc 6 Przewodu pokarmowego (Choroba wrzodowa, inne) 7 Wątroby ( marskość, żółtaczka, wirusowe zapalenie wątroby) 8 Udar mózgu 9 Padaczka 10 Psychiczne ( depresja, nerwica, otępienie, schizofrenia) 11 Tarczycy ( nadczynność, niedoczynność) 12 Choroby naczyń krwionośnych ( miażdżyca, żylaki) 13 Nerek ( kamica, zapalenie) 14 Choroby skóry ( owrzodzenia, inne) 15 Uczulenia: jakie.. 16 Nałogi 17 Inne: jakie.. 18 Czy przebył(a) Pan(i) zabiegi operacyjne: 19 Jeśli tak, proszę podać rodzaj i datę operacji:

5 Czy występują u Pana(i) 20 Omdlenia 21 Osłabienie mięśni 22 Dusznośc spoczynkowa lub przy niewielkim wysiłku 23 Nawracające krwawienia( z nosa, inne) 24 Trudności w utrzymaniu moczu i stolca 25 1) Inne: jakie Czy używa Pan(i) pomocy ortopedycznych ( kule, balkonik, wózek inwalidzki, protezy kończyn, inne). 27 Wymienić jakie: 28 Czy jest Pan/Pani samodzielny/-a w życiu codziennym? Jeśli nie to w jakich okolicznościach potrzebuje Pan/Pani pomocy. 29 Czy jest w stanie Pan/Pani samodzielnie: przygotowywać sobie posiłki jeść ubierać się dokonywać toalety porannej kąpać się przesiadać się z łóżka na krzesło wstać z krzesła chodzić po schodach

6 Czy porusza się Pan/Pani z pomocą drugiej osoby lub zaopatrzenia ortopedycznego? Czy porusza się Pan/Pani samodzielnie: tylko po mieszkaniu? czy wychodzi Pan/Pani na zakupy? czy chodzi Pan/Pani na spacery? jeśli tak, to na jaką odległość.. WYPEŁNIA PACJENT Proszę podać nazwy i dawki stosowanych aktualnie leków:. Uzupełnienie / inne dodatkowe informacje: Oświadczam, że nie zataiłam/ łem żadnych istotnych informacji na temat stanu mojego zdrowia, przebiegu leczenia, chorób i przyjmowanych leków. Przyjmuję do wiadomości, że pobyt w Rehabilitacja i Ortopedia Sp. z o.o Sp.K nie obejmuje całodobowej opieki lekarskiej.... data i podpis Pacjenta