KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Transkrypt

1 KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego Łożysko przodujące Nowotwór szyjki macicy Polip szyjki macicy Nadżerka części pochwowej Zatoka brzeżna łożyska Żylaki pochwy Uraz Rozpoczynający się poród

2 ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE Placenta praevia Zasadniczą cechą łożyska przodującego jest jego obecność w dolnym odcinku macicy przed częścią przodującą płodu i związek z ujściem wewnętrznym macicy.

3 Stopnie przodowania: 1. łożysko przodujące centralnie ( placenta praevia centralis ) ujście wewnętrzne całkowicie pokryte przez łożysko 10% 2. łożysko przodujące częściowo ( placenta praevia partialis ) ujście wewnętrzne częściowo pokryte przez łożysko 20-40% 3. łożysko przodujące brzeżnie ( placenta praevia marginalis ) brzeg łożyska w bezpośrednim sąsiedztwie ujścia wewnętrznego 20-40% 4. łożysko nisko schodzące - brzeg łożyska w okolicy ujścia wewnętrznego 40-60%

4 Częstość występowania: 1/100 do 1/400 odbytych porodów (średnio 1:200 po 28 tyg). Rozpoznanie - najczęściej na podstawie badania USG po 24 tyg. ciąży. Wcześniejsze rozpoznanie może być nieuzasadnione ze względu na teorię migracji łożyska, polegającej na zmianie jego miejsca wraz z rozwojem ciąży i wzrostem macicy, co jest spowodowane przemieszczaniem się pewnych grup mięśniowych macicy.

5 USG KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

6

7 Etiologia: Przyczyny matczyne 1. niedostateczne i nieodpowiednie przygotowanie endometrium (zmiany naczyniowe, zapalne i atroficzne guzy, blizny) 2. liczne wieloródki 3. starsze ciężarne > 40 r.ż. 4. częste wyłyżeczkowania ścian jamy macicy 5. uprzednio przebyte cięcia cesarskie w dolnym odcinku macicy 6. następujące po sobie porody w krótkich odstępach czasu 7. tytoń, narkotyki Przyczyny ze strony jaja płodowego 1. opóźniona zdolność trofoblastu do zagnieżdżenia 2. duże łożysko/ciąża wielopłodowa 3. wady rozwojowe popłodu (łożysko typu błoniastego, pierścieniowatego, okienkowego)

8 Patomechanizm rozwoju łożyska przodującego: 1. łożysko od początku powstaje w okolicy ujścia wewnętrznego i mimo swego dalszego rozwoju pozostaje w ścisłym kontakcie z ujściem wewnętrznym 2. łożysko przodujące wytwarza się w następstwie prawidłowego zagnieżdżenia, ale dalszy jego rozwój odbywa się w kierunku dolnego odcinka

9 Rozpoznanie: 1. niebolesne krwawienie o różnym stopniu nasilenia- pierwsze epizody krwawienia występują najczęściej po 28 tyg. ciąży (28-32tyg) retrakcja dolnego odcinka podczas skurczu, 90% krwi to krew ciężarnej 2. część przodująca płodu znajduje się nad wchodem miednicy (płód najczęściej znajduje się w nieprawidłowym położeniu ok.35%) 3. badanie USG!!! nie badać wewnętrznie

10 Różnicowanie: 1. przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego 2. krwawienie z naczyń błądzących 3. pęknięcie macicy 4. ciąża szyjkowa 5. pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska 6. zmiany nowotworowe szyjki macicy 7. polip szyjkowy 8. polip doczesnowy 9. nadżerka 10. pęknięcie żylaka pochwy

11 Konsekwencje matczyne: 1.krwotok Konsekwencje płodowe: 1. poród przedwczesny 2. hipotrofia 3. wady płodu (OUN, układ sercowo-naczyniowy, oddechowy..) 4. nieprawidłowe położenie płodu 5. przodowanie/wypadnięcie pępowiny 6. niedokrwistość 7. wewnątrzmaciczna śmierć płodu

12 Postępowanie: Zależy od: 1. ogólnego stanu ciężarnej 2. nasilenia krwawienia 3. wielkości, dojrzałości oraz stanu płodu 4. stopnia przodowania łożyska 5. obecności czynności skurczowej oraz zaawansowania porodu

13 Leczenie zachowawcze - postępowanie wyczekujące 1. oznaczanie morfologii, rezerwa krwi oraz ewentualne jej przetaczanie (czasem wielokrotne ) 2. stosowanie tokolizy Leczenie operacyjne - przy obfitym krwawieniu zagrażającym życiu matki. Wykonujemy natychmiast cięcie cesarskie niezależnie od wieku ciążowego, dojrzałości płodu oraz jego stanu.

14 PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO

15 Ablatio placentae praecox Definicja: Przerwanie łączności łożyska ze ścianą macicy w czasie ciąży (>50%), w I lub II okresie porodu (10-15%). Proces ten przebiegać może w sposób nagły lub rozwijać się powoli. Prawidłowy czas oddzielenia łożyska przypada na III okres porodu i jest związany z jego wydaleniem. Przedwczesne oddzielenie łożyska może nastąpić na różnej przestrzeni powierzchni matczynej. Częstość występowania: 1/100 do 1/200 odbytych porodów (0,8-1,2% porodów), większość przypadków po 28 tyg. ciąży.

16 Etiologia: Przyczyny bezpośrednie 1. zmiany w płycie podstawnej łożyska w tkankach miejsca łożyskowego macicy - zmiany naczyniowe łożyska, - uszkodzenie naczyń w doczesnej, - nagłe zwiększenie ciśnienia krwi w tych naczyniach rozerwanie naczyń i wydostanie się krwi między płytę podstawną łożyska a ścianę macicy, - zmiany morfologiczne o charakterze przewlekłym - zmiany zapalne, zwyrodnieniowe, zawały - obecność mięśniaków podśluzówkowych, które mogą doprowadzić do zmian naczyń doczesnej, - nieprawidłowości w budowie macicy - wady, - uraz mechaniczny okolicy brzucha - rozerwanie naczyń łożyskowo- doczesnowych, - ucisk lub całkowite zamknięcie żyły głównej dolnej

17 Etiologia: Przyczyny bezpośrednie 2. zmiany w objętości macicy i inne - nagłe odpłynięcie dużej ilości płynu owodniowego - urodzenie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej - silne obkurczanie macicy przy niewspółmierności porodowej - krótka pępowina (II okres porodu) - działanie jatrogenne- leki naskurczowe - niewłaściwe odżywianie (niedobór kwasu foliowego) -palenie tytoniu (ryzyko 2x), narkotyki -oddzielenie łożyska w poprzedniej ciąży zwiększa ryzyko

18 Etiologia: Przyczyny pośrednie 1. nadciśnienie w ciąży 2. choroby nerek 3. choroby układu krążenia

19

20 Rozpoznanie: 1. ból - obejmujący najczęściej cały brzuch 2. wzmożone napięcie macicy - jest jednolite, zarówno w dnie jak i w dolnym odcinku (do skurczu tężcowego włącznie) 3. krwawienie (80%) - występuje, gdy przedwczesne oddzieleniem rozpoczyna się przy brzegu łożyska i gromadząca się krew znajduje ujście przez kanał szyjki 4. zaburzenia w stanie ogólnym ciężarnej - bladość powłok - lęk i niepokój - spadek ciśnienia tętniczego - aż do rozwoju wstrząsu i koagulopatii 5. objawy niedotlenienia płodu (zaburzenia FHR)

21 Badanie przedmiotowe - mierne krwawienie ciemną krwią (ale niekoniecznie) - stwierdzenie krwistego płynu owodniowego? - USG: 1. lokalizacja łożyska 2. obecność krwiaka między ścianą macicy a powierzchnią matczyną łożyska (czułość badania ok. 25%) Zrobić badania dodatkowe (gr krwi, morf, koagulogram!!!)

22 USG KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

23

24 Różnicowanie Łożysko przodujące Pęknięcie macicy Pęknięcie śledziony lub innych narządów OZWR Niedrożność jelit (martwica krezki) Zmiany degeneracyjne mięśniaków (skręt szypuły) Pęknięcie / skręcenie torbieli jajnika Hiperstymulacja czynności skurczowej

25 Następstwa: ze strony matki 1. wstrząs hipowolemiczny (Krwawienie z drobnych naczyń matczynych) 2. zaburzenia krzepliwości krwi hipofibrynogenemia / afibrynogenemia (zużycie czynników krzepnięcia w krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, tromboplastyny tkankowe) 3. udar maciczno - łożyskowy (macica Couveleairea) - uszkodzenie mięśnia macicy przez wylewy krwawe zaburzenia obkurczania macicy nasilenie krwawienia ze strony płodu - stan uzależniony jest od wielkości oddzielonej powierzchni łożyska i szybkości procesu (zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska, zmniejszenie transportu łożyskowego i ostre niedotlenienie płodu) 1. niedotlenienie płodu (urodzenia w zamartwicy) 2. wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (śmiertelność płodów 30-60%)

26 Stopnie oddzielenia łożyska 0 30%: bezobjawowe, niewielki krwiak pozałożyskowy I 45%: krwawienie+, zwiększone napięcie macicy, bez zagrożenia stanu płodu i kobiety II 15%: krwawienie +/-, zaburzenia FHR, bez objawów wstrząsu u kobiety III 10%: krwawienie +/-, macica deskowata, silny ból, niedotlenienie płodu, narastające objawy wstrząsu, w 30% rozwija się koagulopatia Oddzielenie 1/6: postępowanie zachowawcze (badania!) Oddzielenie 1/3: zaburzenia FHR Oddzielenie 2/3: natychmiastowe postępowanie operacyjne

27 Postępowanie: CIĘCIE CESARSKIE

28 Wywiad Łożysko przodujące Łożysko przedwcześnie oddzielone Ból brak silny, często w miejscu oddzielenia łożyska Krwawienie Napięcie macicy Badanie zewn. Wstrząs zawsze na zewnątrz, powtarzające się krwawienia, prawidłowe (rzadko wzmożone) -palpacja części płodu możliwa -część przodująca nie ustalona w miednicy -często położenie skośne lub poprzeczne stan pacjentki odpowiada nasileniu krwawienia i ilości utraconej krwi występuje lub nie wzmożone zawsze -zwykle niemożliwe bad. zewn.(napięta macica) -główka często ustalona we wchodzie obj wstrząsu niewspółmierne do krwawienia na zewnątrz FHR nie zmieniona zaburzenie czynności lub brak FHR Choroby matki Wywiad położniczy zwykle brak Poronienia, zabiegi, cięcie cesarskie często: NT, ch.nerek zwykle brak Koagulopatie Nie Tak