Ból brzucha u osoby starszej

Transkrypt

1 Ból brzucha u osoby starszej Anna Torres Ból brzucha jest jedną najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR). Diagnostyka różnicowa bólów brzucha jest bardzo szeroka i obejmuje schorzenia internistyczne oraz chirurgiczne mające swoje źródło zarówno w obrębie jamy brzusznej jak i poza nią i stanowiące spektrum od chorób łagodnych do stanów bezpośredniego zagrożenia życia. Szczególnym wyzwaniem diagnostycznym jest ból brzucha u osób starszych, u pacjentów z obniżoną odpornością i u kobiet w ciąży. Również u dzieci ból brzucha może manifestować się w sposób nietypowy, a jego diagnostyka różnicowa jest odmienna w porównaniu z pacjentami dorosłymi. Płeć żeńska jest dodatkowym elementem poszerzającym spektrum możliwych przyczyn zarówno ostrego jak i przewlekłego bólu brzucha Ze względu na obszerny charakter zagadnienia niniejsze opracowanie koncentruje się na specyfice diagnostyki różnicowej bólu brzucha u osób powyżej 50 roku życia. Celem powtórzenia ogólnej tematyki dotyczącej możliwych przyczyn, diagnostyki oraz postępowania w przypadku bólów brzucha student powinien oprzeć się na uzyskanej dotychczas wiedzy (Propedeutyka Chorób Wewnętrznych, Chirurgia, Medycyna Ratunkowa). Diagnozując osobę starszą, która zgłasza się z powodu bólu brzucha należy mieć się na baczności, ponieważ w podeszłym wieku groźne dla życia stany chorobowe mają mniej burzliwy przebieg i mogą manifestować się w sposób nietypowy. Bywa, że poważne schorzenia przebiegają zupełnie pozbawione typowych objawów lub wykładników laboratoryjnych. Należy także pamiętać, że szczególnie u osób starszych ból brzucha mogą powodować patologie o pochodzeniu pozabrzusznym (np. zawał serca). Należy pamiętać, że obowiązkiem lekarza szpitalnego oddziału ratunkowego pełniącego opiekę nas starsza osobą uskarżającą się na ból brzucha jest przede wszystkim wykluczenie stanów bezpośrednio zagrażających życiu. Dlatego pacjenci z bólem brzucha prezentujący objawy wstrząsu lub u których obecne są objawy otrzewnowe wymagają natychmiastowej

2 konsultacji chirurgicznej. Oprócz czynności resuscytacyjnych należy u takich pacjentów wykonać przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej w celu oceny aorty brzusznej, pęcherzyka żółciowego i nerek oraz stwierdzenia obecności wolnego płynu w jamie otrzewnej. Charakterystyka objawów bólowych sugerująca niebezpieczne dla życia jednostki chorobowe: 1. Wywiad: wiek > 65 rż obniżenie odporności alkoholizm choroba układu krążenia wywiad w kierunku poważnych chorób (rak, kamica żółciowa, uchyłkowatość, IBD, niewydolność nerek, zapalenie trzustki) zabiegi na przewodzie pokarmowym w ostatnim czasie 2. Cechy bólu nagły początek największe nasilenie bólu na początku jego odczuwania ciągły ból trwający nie więcej niż dwa dni ból z następowym wystąpieniem wymiotów 3. Objawy fizykalne napięty lub twardy brzuch mimowolna obrona mięśniowa objawy wstrząsu Diagnostyka różnicowa Najczęstsze, a zarazem wymagające szybkiej interwencji jednostki chorobowe manifestujące się bólem brzucha u osoby starszej to: Tętniak aorty brzusznej (AAA) Rozwarstwienie aorty piersiowej przechodzące na aortę brzuszną Niedokrwienie i zawał krezki

3 Niedrożność jelit Zawał serca Perforacja jelita Wgłobienie Choroba pęcherzyka żółciowego Uchyłkowatość jelit Uwięźnięta przepuklina Odmiedniczkowe zapalenie nerek Ropień wewnątrzbrzuszny Zawał lub pęknięcie śledziony W przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie postępowanie uwarunkowane jest informacjami uzyskanymi z wywiadu i badania fizykalnego. Jeśli obecne są: 1. czynniki ryzyka tętniaka aorty brzusznej (AAA) oraz obecny ból promieniujący do pleców i widoczne tętnienie powłok lub gdy w wywiadzie jest AAA wskazane jest USG przyłóżkowe i pilna konsultacja chirurgiczna, a następnie badanie TK 2. Jeśli ból, który rozpoczął się w klatce piersiowej rozciąga się do jamy brzusznej, szczególnie przy towarzyszeniu objawów neurologicznych, należy podejrzewać tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej i brzusznej; postępowanie jak w pkt Jeśli ból ma charakter bardzo ostry i nagły początek oraz podczas badania pacjent zgłasza ból nieproporcjonalnie duży w stosunku do nasilenia palpacji (objaw patognomoniczny) to należy podejrzewać niedokrwienie lub zawał krezki, szczególnie gdy obecne są czynniki ryzyka tj. miażdżyca, mała frakcja wyrzutowa serca, migotanie przedsionków czy nadkrzepliwość. Należy wykonać angio TK naczyń jamy brzusznej i pilną konsultację chirurgiczną. Krew w stolcu i podwyższenie mleczanów w surowicy mogą nie być obecne. 4. Jeśli występuje rozlana tkliwość brzucha lub ból połączony z napięciem powłok lub rozdęcie brzucha z wymiotami i nudnościami wskazane jest wykonanie RTG brzucha. Jeśli w

4 RTG widoczne jest powietrze w obrębie jamy brzusznej należy wykona pilną konsultację chirurgiczną. Jeśli obraz RTG sugeruje niedrożność, kolejnym krokiem jest wykonanie badania TK celem określenia przyczyny i miejsca niedrożności. TK wykonuje się również wtedy, gdy badania RTG nie jest diagnostyczne. 5. W przypadku bólu zlokalizowanego w nadbrzuszu lub objawów sugerujących zapalenie płuc należy wykonać badanie RTG klatki piersiowej. Należy także wykonać EKG zarówno u pacjentów niestabilnych jak i stabilnych hemodynamicznie u starszych osób z bólem w nadbrzuszu (wykluczenie zawału serca). Zawał serca może manifestować się nudnościami i wymiotami oraz dolegliwościami bólowymi w nadbrzuszu. W przypadkach bólu brzucha, w których nie mają zastosowania wyżej wymienione sytuacje, diagnostyka i leczenie uwarunkowane są lokalizacją bólu: 6. W przypadku bólu w prawym nadbrzuszu (prawy górny kwadrant) prawdopodobną przyczynę stanowią choroby pęcherzyka żółciowego i wątroby, które są jednymi z najczęstszych przyczyn bólu brzucha u osób starszych. W diagnostyce należy wykonać badania umożliwiające ocenę pod kątem kamicy pęcherzyka żółciowego (ultrasonografia) oraz jej powikłań (badanie laboratoryjne poziomu enzymów wątrobowych, bilirubiny i albumin oraz lipazy i amylazy). U pacjentów w starszym wieku, u których występują powikłania kamicy żółciowej powyższe parametry biochemiczne mogą nie ulegać podwyższeniu. 7. W przypadku bólu w podbrzuszu diagnostyka zależy od wieku i płci pacjenta. U kobiet powinno zostać przeprowadzone badanie palpacyjne narządów miednicy (badanie dwuręczne przez pochwę lub odbytnicę), którego wynik pomaga w wyborze diagnostyki obrazowej. W większości przypadków kolejnym krokiem jest badanie ultrasonograficzne miednicy. W przypadkach, gdy USG nie wyjaśnia przyczyny zgłaszanych dolegliwości uzasadnionym jest wykonanie badania TK. U pacjentek w podeszłym wieku oraz u pacjentek nieco młodszych, ale będących w okresie menopauzy (definiowanej jako brak miesiączek w ciągu minionych 12 miesięcy) można zrezygnować z testu ciążowego lub badania B- HCG. U

5 pacjentek tych bardzo rzadko przyczyną bólu podbrzusza jest stan zapalny miednicy (PID pelvic inflammatory disease) U mężczyzn z bólem w podbrzuszu należy przeprowadzić badanie zewnętrznych narządów płciowych. Tkliwość, obrzęk lub tkliwe powiększenie jąder i moszny wymaga pilnej konsultacji urologicznej i badania USG. USG pozwala na wykluczenie uwięźniętej przepukliny pachwinowej, którą należy brać pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym bólu okolicy podbrzusza. W przypadku podejrzenia skrętu jądra konsultacja urologiczna powinna być wykonana w pierwszej kolejności, jeszcze przed wdrożeniem badań dodatkowych. Skręt jądra częściej występuje u osób młodych, jednakże może wystąpić także u osoby w podeszłym wieku, natomiast u pacjentów starszych częściej przyczyną dolegliwości bólowych w podbrzuszu i okolicy moszny jest uwięźnięcie przepukliny pachwinowej. 8. Jeśli ból zlokalizowany jest w podbrzuszu, a badanie narządów moczowo- płciowych jest prawidłowe dalsze postępowanie uwarunkowane jest stopniem nasilenia objawów sugerujących zapalenie wyrostka robaczkowego. U pacjentów płci męskiej objawy silnie wskazujące na tą patologię mogą stanowić bezpośrednie wskazanie do interwencji chirurgicznej, bez konieczności wykonywania dalszej diagnostyki. Jeśli objawy nie wskazują jednoznacznie na zapalenie wyrostka wskazane jest wykonanie badania TK lub obserwacja pacjenta z seryjnie powtarzaną oceną palpacyjną brzucha. Badanie TK jest przydatne zarówno w ocenie patologii wyrostka robaczkowego jak i jelita grubego. W przypadku, gdy ból zlokalizowany jest w okolicy lewego podbrzusza badanie TK umożliwia rozpoznanie uchyłkowatości lub jej powikłań. 9. W przypadku bólu w lewym nadbrzuszu (lewy górny kwadrant) diagnostyka obejmuje ultrasonografię z oceną obecności wolnego płynu pod kątem pęknięcia śledziony, które może wystąpić u pacjenta z objawami mononukleozy i dodatnim objawem Kehra (ból lewego ramienia). Jeśli badanie USG nie wykazuje patologii, należy wykonać TK. Postępowanie w przypadku bólu brzucha u osoby starszej

6 Wywiad W wywiadzie przeprowadzanym z osobą starszą z bólem brzucha należy dążyć do uzyskania jak najlepszej charakterystyki bólu. Należy także pamiętać, że ryzyko wielu schorzeń jest większe w tej grupie wiekowej (np. AAA, zawał serca, rak jelita grubego) oraz mieć na uwadze fakt, że niektóre schorzenia mają inny przebieg np. kamica żółciowa częściej objawia się nudnościami i wymiotami a rzadziej bólem. W trakcie wywiadu winno się pamiętać o specyfice komunikacji z pacjentem w podeszłym wieku. Należy w związku z tym dostosować ton i natężenie głosu oraz tempo i sposób przeprowadzania wywiadu, mając na uwadze fakt, że ponad 50% pacjentów w podeszłym wieku ma niedosłuch oraz problemy ze wzrokiem, wielu z nich ma tendencję do ignorowania lub wyolbrzymiania objawów chorobowych, a znaczna część ma problemy kognitywne, depresję lub demencję. Podczas wywiadu oprócz typowych elementów uwzględnić należy pytania dotyczące warunków socjo- ekonomicznych (czy mieszka sam, z rodziną, w domu opieki), aktywności w ciągu dnia, wykonywania prostych czynności dnia codziennego tj. mycie, jedzenie, korzystanie z toalety. Ważnym elementem wywiadu jest także uzyskanie dokładnych informacji odnośnie stosowanych leków (czy pacjent przyjmuje leki sam, czy robi to regularnie). W przypadku, gdy stan umysłowy pacjenta nie pozwala na uzyskanie wystarczających informacji należy ich efektywnie poszukiwać u rodziny lub opiekunów. Zarówno w trakcie wywiadu jak i badania fizykalnego należy zwrócić uwagę na objawy stosowania przemocy fizycznej i psychicznej czy wykorzystywania seksualnego. Badanie fizykalne Badanie fizykalne osoby starszej z bólem brzucha należy rozpocząć od podstawowych parametrów życiowych a następnie przeprowadzać w sposób typowy. Podczas badania fizykalnego należy pamiętać o objawach i elementach specyficznych dla pacjentów w podeszłym wieku: 1. Temperatura ciała brak podwyższenia pomimo ostrej infekcji (np. wewnątrzbrzusznej) podwyższenie temperatury mierzonej w ustach może być efektem zwiększonej częstości oddechowej

7 2. Ocena stanu odżywienia, masy ciała, objawów, wyniszczenia, hipowolemii 3. Ocena skóry całego ciała pod kątem: zasinień i wybroczyn: objaw Cullena (wybroczyny na powłokach brzucha), objaw Greya Turnera (wybroczyny w okolicy lędźwiowej) objawy krwotoku wewnątrzbrzusznego lub zaotrzewnowego półpaśca odparzeń i odleżyn 4. Badaniem fizykalnym brzucha nie można wykluczyć poważnej choroby u osoby starszej, gdyż: ból nie lokalizuje się u źródła (miejscowo) ze względu na degeneracyjne zmiany w układzie nerwowym, często jest odczuwany jako rozlany objawy otrzewnowe (objaw Carnetta, Kehra, Rovsinga, objawy z mięśnia lędźwiowego i zasłonowego oraz objawy Murphy ego i Blumberga) mogą nie występować lub manifestować się znacznie mniejszym nasileniem pomimo obecności patologii ze względu na wiotkość powłok może nie występować obrona mięśniowa i zwiększone napięcie powłok (w jednym z badań jedynie 34% pacjentów w podeszłym wieku z zapaleniem otrzewnej manifestowało obronę mięśniową i objaw Blumberga) Badania dodatkowe Badania laboratoryjne u osób starszych Należy wykonać większą liczbę badań niż u osób młodych ze względu na towarzyszące choroby przewlekłe Brak podwyższenia liczby białych krwinek pomimo stanu zapalnego/infekcji U pacjentów z bólem w nadbrzuszu i prawym podżebrzu należy wykonać testy czynnościowe wątroby i trzustki oraz badania w kierunku zawału serca oraz 12- odprowadzeniowe EKG testy czynnościowe nerek istotne ze względu na możliwość występowania nierozpoznanej wcześniej nieprawidłowej funkcji nerek; badanie wskazane, gdy

8 planowane jest zastosowanie leków wymagających modyfikacji dawek w zależności od wartości egfr. Badania obrazowe: Rtg brzucha: może potwierdzić, ale nie wyklucza perforacji lub niedrożności przewodu pokarmowego USG wskazane w większości przypadków; nieprzydatne do rozpoznania perforacji przewodu pokarmowego (obecności powietrza w jamie otrzewnej) oraz krwawienia zaotrzewnowego; badanie z wyboru u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie Tomografia komputerowa największa czułość i specyficzność; może być wykonywane z lub bez kontrastu w zależności od podejrzewanej patologii, np. ocena pod względem krwawienia zewnątrz- lub wewnątrzotrzewnowego nie wymaga podania kontrastu; badanie angio- TK przydatne w przypadku podejrzenia niedokrwienia krezki mniej inwazyjne od tradycyjnej angiografii Angiografia naczyń jamy brzusznej - przydatne w przypadku podejrzenia niedokrwienia krezki Postępowanie przeciwbólowe Pacjentów należy leczyć przeciwbólowo. Przegląd systematyczny licznych badań randomizowanych dotyczących tego tematu wykazał, że analgezja za pomocą opioidów modyfikowała wyniki badania fizykalnego, ale nie przyczyniała się do zwiększenia odsetka nieprawidłowych rozpoznań. Celem analgezji jest zmniejszenie bólu umożlwiające poprawę komfortu pacjenta, lepszą komunikację oraz łatwiejsze badanie fizykalne (zniesienie obrony mięśniowej). Celem leczenia NIE jest całkowite usunięcie bólu, co zwykle wiąże się ze znaczną sennością pacjenta uniemożliwiającą prawidłową komunikację i podejmowanie decyzji. Dawki leków: Morfina 0,05 mg/kg 0,1 mg/kg IV typowa pojedyncza dawka to 2 5 mg IV podawana co 15 minut do momentu uzyskania efektu Fentanyl (lek działający krócej niż morfina) 0,1 0,3 µg/kg IV - typowa pojedyncza dawka to µg IV podawana co 5 minut do momentu uzyskania efektu.

9 W trakcie leczenia przeciwbólowego należy kontrolować oddech i ciśnienie tętnicze. Należy pamiętać, że pacjenci na stałe przyjmujący leki opioidowe mogą wymagać większych dawek leku. Decyzja odnośnie hospitalizacji Większość pacjentów, u których nie wykryto przyczyny bólu brzucha po prawidłowo przeprowadzonej diagnostyce i zostało zdiagnozowanych jako niespecyficzny ból brzucha po leczeniu przeciwbólowym nie wymaga dalszego postępowania. W jednym z badań wykazano, że spośród 1411 pacjentów, którzy zostali wypisani z SOR z takim rozpoznaniem jedynie 112 (7,9 %) wróciło z nawrotem objawów, spośród tych osób u 27 po ponownej ewaluacji stwierdzono przyczyny dolegliwości: kamicę pęcherzyka żółciowego, zapalenie wyrostka robaczkowego i rak przewodu pokarmowego. U pozostałych 85 pacjentów po raz kolejny nie udało się wykryć przyczyny dolegliwości. Tak więc większość pacjentów należących do populacji ogólnej, u których nie udaje się potwierdzić wyraźnej przyczyny dolegliwości ma schorzenie łagodne, które ulega samoistnemu wyleczeniu. W populacji pacjentów w wieku podeszłym należy przyjąć jednak inną zasadę i zachować większą czujność. Wiele schorzeń w wieku podeszłym przebiega w sposób nietypowy, utajony i ze znacznie mniej nasilonymi objawami. Ponadto w tej grupie wiekowej istnieje wysokie ryzyko poważnych chorób, a jednocześnie osoby starsze gorzej znoszą wszelkie dodatkowe, szczególnie ostre schorzenia ze względu na choroby współistniejące, przyjmowane leki i ogólne osłabienie organizmu. Zaobserwowano, że ryzyko śmiertelnych powikłań jest 6 do 8- krotnie wyższe w grupie pacjentów w podeszłym wieku zgłaszających się z powodu bólu brzucha w porównaniu do pacjentów młodszych. Dlatego w przypadku pacjentów w starszym wieku należy zalecić hospitalizację i przedłużoną obserwację także wtedy, jeśli nie udaje się ustalić przyczyny dolegliwości. Najczęściej popełniane błędy Brak prawidłowo i na czas przeprowadzonej diagnostyki u osoby starszej z wyraźnymi objawami bólu brzucha Zignorowanie cech bólu sugerujących niebezpieczne dla życia jednostki chorobowe

10 Niewykonanie badania narządów moczowo- płciowych i badania ginekologicznego u pacjentów/pacjentek z bólem w podbrzuszu Nadmierne poleganie na wynikach badań dodatkowych Brak obserwacji i ponownej oceny fizykalnej pacjenta z niespecyficznymi objawami i niejasną etiologią bólu, szczególnie jeśli jest to pacjent z grupy podwyższonego ryzyka, do której należą osoby w podeszłym wieku