Bóle brzucha. Część II

Transkrypt

1 Bóle brzucha Część II

2 Wywiad 1. Lokalizacja bólu 2. Rodzaj bólu 3. NatęŜenie bólu 4. Przebieg bólu 5. Czynniki wywołujące lub modyfikujące przebieg bólu

3 2. Rodzaj bólu Ból bywa opisywany jako przeszywający, palący, tępy, gniotący, kolkowy lub kurczowy. zapalenie przełyku piekący choroba wrzodowa - tępym, gniotącym niedroŝność - kolkowy, kurczowy, z towarzyszącym rozdęciem jelit i przelewaniem zapalenie wyrostka robaczkowego - ciąły i tępy.

4 3. NatęŜenie bólu bardzo silny: perforacja wrzodu Ŝołądka ostre zapaleniu trzustki napad kolki nerkowej niedroŝność jelit zapalenie wyrostka lub pęcherzyka Ŝółciowego umiarkowany choroba wrzodowa zapalenie błony śluzowej Ŝołądka i dwunastnicy zapalenie przełyku

5 4. Przebieg bólu Ból narastający w ciągu kilku minut: perforacja wrzodu Ŝołądka rozwarstwienie aorty brzusznej pęknięta ciąŝa pozamaciczna kolka nerkowa Nieco mniej dynamicznie: ostre zapalenie trzustki lub pęcherzyka Ŝółciowego ostra niedroŝność jelit i zamknięcie tętnicy krezkowej Wielogodzinne nasilanie się bólu: zapalenie wyrostka robaczkowego i zapalenie uchyłków Zespół jelita draŝliwego cechuje ból o zmiennym nasileniu, nasilający się po posiłkach

6 5. Czynniki wywołujące lub modyfikujące przebieg bólu ból nasila się na czczo, a zmniejsza - po jedzeniu: choroba wrzodowa ból jest łagodzony przez leki zobojętniające i hamujące wydzielanie Ŝołądkowe choroba refluksowa oraz zapalene błony śluzowej Ŝołądka i dwunastnicy ból nasilający się po posiłku: ostre i przewlekłe zapalenie trzustki kamica pęcherzyka Ŝółciowego niedokrwienie lub niedroŝność jelit ból i dyskomfort zmniejszający się po oddaniu gazów i stolca: zespoł jelita draŝliwego

7 Badanie przedmiotowe Oglądaniem naleŝy ocenić: wygląd ogólny pacjenta przyjmowaną pozycję ciała (np. pozycja siedząca z podkurczonymi nogami w ostrym zapaleniu trzustki) kolor skóry (bladość, Ŝółtaczka) obecność przepuklin Wodobrzusza rozdęcia brzucha Blizn obocznego krąŝenia Ŝylnego ruchów perystaltycznych

8 Badanie przedmiotowe Badanie palpacyjne: punkt największej tkliwości obecność płynu w jamie brzusznej, guzów obrony mięśniowej i innych objawów otrzewnowych przepuklin Osłuchiwanie: ściszenie lub brak perystaltyki (zapalenie otrzewnej) wzmoŝenie dźwięków (biegunka, wczesna niedroŝność)

9 Badanie przedmiotowe Opukiwanie: stłumienie odgłosu bębenkowego (płyn w jamie otrzewnej) zniesienie stłumienia wątrobowego (perforacja Ŝołądka lub jelit)

10 Objawy alarmujące 1) ostry ból brzucha z wymiotami lub nagłym zatrzymaniem stolca - wskazuje na niedroŝność (ostry brzuch) 2) nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (min. Ŝółtaczka, zmiany w okolicy odbytu, guz brzucha) 3) obecność krwi w stolcu i przewlekły ból brzucha - mogą być objawem raka jelita grubego lub nieswoistych zapaleń jelit; moŝe im towarzyszyć niedokrwistość mikrocytarna z powodu przewlekłego krwawienia, a w zapaleniach takŝe gorączka 4) ostry ból brzucha z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego - moŝe świadczyć o niedokrwieniu jelit lub infekcyjnym zapaleniu jelita grubego 5) zmniejszenie masy ciała i przewlekły ból - są objawami niepokojącymi i wskazują na chorobę nowotworową lub nieswoiste zapalenia jelit; podobnie guz w jamie brzusznej 6) ból brzucha w nocy (budzi chorego)

11 Zapalenie otrzewnej W przypadku zajęcia otrzewnej ściennej bóle mają charakter stały i są zlokalizowane bezpośrednio nad zmianami zapalnymi. Nasilenie ich zaleŝy od rodzaju i ilości czynnika wywołującego zapalenie: niewielkie ilości jałowego soku Ŝołądkowego lub soku trzustkowego podraŝniają otrzewną znacznie bardziej niŝ duŝe ilości mas kałowych obecność krwi lub moczu w jamie brzusznej nierzadko w ogóle nie powoduje podraŝnienia otrzewnej Bóle spowodowane stanami zapalnymi otrzewnej ściennej nasilają się przy ucisku powłok brzusznych lub nagłym jego zwolnieniu (objawy Blumberga) oraz przy ruchach ciała. Dlatego teŝ chorzy w tych przypadkach z reguły leŝą spokojnie i nie ruszają się. Ta cecha odróŝnia ból otrzewnowy od bólu kolkowego, w czasie którego chorzy są najczęściej pobudzeni ruchowo

12 Zapalenie otrzewnej Drugą charakterystyczną cechą bólów spowodowanych stanem zapalnym otrzewnej ściennej jest wzrost napięcia mięśni powłok brzusznych (tzw. obrona mięśniowa), naleŝących do tego samego segmentu co choro-bowo zmieniona otrzewna. Nasilenie obrony mięśniowej zaleŝy od umiejscowienia zmian zapalnych oraz stanu czynnościowego o.u.n. I tak np. pęknięcie wyrostka robaczkowego, połoŝonego pozakątniczo, moŝe przejawiać się tylko minimalnym wzrostem napięcia mięśni dolnego prawego nadbrzusza. U chorych nieprzytomnych, bardzo słabo reagujących na bodźce zewnętrzne, oraz u osób starych lub psychotycznych obrona mięśniowa moŝe nie wystąpić.

13 Najczęstsze przyczyny zapalenia otrzewnej: przebicie owrzodzenia przełyku, Ŝołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego lub grubego do jamy otrzewnowej, pęknięcie zapalnie zmienionego pęcherzyka Ŝółciowego lub wyrostka robaczkowego, urazowe uszkodzenie ciągłości ściany pęcherzyka Ŝółciowego lub powłok brzusznych, posocznica (gruźlicza, pneumokokowa) zmiany zapalne wątroby (ropień), trzustki, nerek (ropnie) i narządów rodnych (zapalenie przydatków macicy)

14 Pęknięcie wrzodu Ŝołądka: najczęściej u chorych z długotrwałą chorobą wrzodową Ŝołądka w wywiadzie bardzo rzadko jako pierwszy objaw choroby nagły, silny ból w nadbrzuszu, któremu moŝe towarzyszyć zapaść Badanie przedmiotowe: najpierw tkliwość uciskową, a następnie równieŝ dodatni objaw Blumberga w nadbrzuszu. Wkrótce ból obejmuje całą jamę brzuszną, po czym pojawiają się wzdęcia (jako wyraz niedroŝności poraŝennej jelit) oraz objawy obrony mięśniowej nad całym brzuchem. Chory jest zwykle spokojny unikając brzusznego" toru oddechowego. Badaniem radiologicznym (wykonanym w pozycji pionowej) moŝna czasem wykryć obecność gazu pod przeponą, układającego się w kształcie półksięŝyca. Szybko dołączają objawy zapaści krąŝeniowej w postaci obniŝenia ciśnienia tętniczego, tachykardii

15 Zapalenie wyrostka robaczkowego: Bóle mogą występować w nadbrzuszu, okolicy pępkowej lub teŝ w prawym dole biodrowym. Zwykle towarzyszą im nudności i wymioty. Przy zakątniczym połoŝeniu zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego pierwszym objawem chorobowym mogą być bóle sugerujące napad kolki nerkowej lub zapalenie miedniczek nerkowych, zaś przy połoŝeniu miedniczym biegunka. Dopiero po zajęciu otrzewnej ściennej bóle umiejscawiają się w prawym dole biodrowym, po czym pojawia się obrona mięśniowa. Przy zakątniczym połoŝeniu wyrostka chory zwykle zgina udo prawe, a próby jego wyprostowania nasilają ból. Przy badaniu per rectum stwierdza się często (choć nie zawsze) wyraźną bolesność prawej połowy miednicy. Chorobie towarzyszy zwykle umiarkowane podwyŝszenie temperatury ciała, leukocytoza oraz przyspieszenie opadania krwinek czerwo-nych. Zapalenie wyrostka robaczkowego naleŝy róŝnicować w pierwszej kolejności z napadem kolki nerkowej oraz zmianami chorobowymi prawego jajnika (skręcenie torbieli, zmiany zapalne) lub jajowodu (ciąŝa pozamaciczna, zapalenie)

16 Zapalenie trzustki : silny ból nudności wymiotami umiejscowiony w okolicy pępkowej i nadbrzuszu promieniuje do lewej łopatki i grzbietu bolesność przy obmacywaniu gorączka leukocytoza zwiększenie stęŝenia amylazy w surowicy krwi zwiększenie stęŝenia amylazy w moczu

17 Choroba wrzodowa : Charakterystyka bólu: o nieregularnej rytmiczności lub nawracający w postaci kilkutygodniowych okresów szczególnie wiosną lub jesienią spoŝycie posiłku u około 50% chorych z owrzodzeniem dwunastnicy przynosi krótkotrwałą ulgę u chorych z wrzodem trawiennym Ŝołądka posiłek zazwyczaj nasila dolegliwości bolesność w okolicy środkowego nadbrzusza

18 Rak Ŝołądka: Charakterystyka bólu: tępy, ciągły nie wykazuje zaleŝności od pory i rodzaju posiłku jest objawem występującym późno w historii naturalnej choroby

19 Przepuklina rozworu przełykowego przepony z refluksem : Charakterystyka bólu: napadowy tępy połączony ze zgagą umiejscowiony zamostkowo często nasila się w pozycji leŝącej łagodnieje w pozycji stojącej

20 NiedroŜność jelit : Charakterystyka bólu: skurczowy (kolka) współistnieją: nudności wymioty nieoddawanie stolca i gazów umiejscowienie bólów zaleŝy od lokalizacji przeszkody powodującej niedroŝność

21 Zapalne choroby jelit : Charakterystyka bólów: skurczowe lub tępe w okolicy pępka lub w podbrzuszu połączone ze wstrętem do jedzenia utrata masy ciała wymioty biegunką z domieszką krwi( we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego)

22 Zawał jelita : Charakterystyka bólu: zmienne umiejscowienie narastające nasilenie niekiedy obecność domieszek krwi w stolcu gorączka leukocytoza objawy wstrząsu

23 Zapalenie uchyłków jelita grubego: Charakterystyka bólu: lokalizacja początkowo w okolicy podbrzusza, później w rzucie anatomicznym jelita grubego gorączka leukocytoza

24 RóŜnicowanie niedroŝności Wywiady NiedroŜność poraŝenna często choroba wrzodowa Ŝołądka i dwunastnicy lub dróg Ŝółciowych albo inne dolegliwości brzuszne, zapalenie wyrostka robaczkowego, ciąŝa pozamaciczna NiedroŜność obturacyjna nowotwór, kamica Ŝółciowa, zaparcia, przebyta laparotomia NiedroŜność stranguiacyjna zaparcia, przebyta laparotomia, czasem brak dolegliwości brzusz-nych w wywiadzie Początek choroby zaleŝny od choroby podstawowej, moŝe być nagły (przebicie wrzodu) lub wolny (pooperacyjne zapalenie otrzewnej) zawsze stopniowe nasilanie się dolegliwości zawsze zupełnie nagły i niespodziewany Bóle zaleŝne od choroby podstawowej, mogą zupełnie nie występować najczęściej bóle kolkowe bóle gwałtowne, kolkowe Wzdęcia znacznie nasilone wzdęcia początkowe wzdęcia mogą się cofać umiejscowione" wzdęcia Ruchy robacz-kowe jelit zupełnie brak, śmiertelna cisza" silnie zaznaczone stawianie" się jelit początkowo stwierdzalne, później zanikają Ogólny stan chorego znacznie upośledzony, często obecny wstrząs umiarkowanie cięŝki lub względnie dobry, wstrząs nieobecny znacznie upośledzony, częste występowanie objawów wstrząsu

25 Badania pomocnicze Podstawowe badania pomocnicze wykonywane w celu ustalenia przyczyny bólu brzucha: 1) morfologia krwi 2) badania biochemiczne krwi - stęŝenia elektrolitów, amylazy, glukozy, mocznika, kreatyniny, bilirubiny, CK-MB lub troponiny sercowej oraz aktywności AST, ALT, GGTP i ALP 3) EKG 4) badanie stolca na obecność krwi 5) badanie ogólne i bakteriologiczne moczu 6) USG jamy brzusznej 7) badania endoskopowe 8) badania obrazowe (TK, MR)