Ciąża ektopowa. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Transkrypt

1 Ciąża ektopowa I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Definicja: ciąża ektopowa - to ciąża rozwijająca się poza jamą macicy.

3 W ostatnim okresie stwierdza się zwiększenie częstości występowania ciąży ektopowej. Stwierdza się podwojenie, a nawet potrojenie wskaźników opisujących występowanie ciąży ektopowej 150 ciąż ektopowych / kobiet 1-2 ciąże ektopowe / żywych urodzeń 1% wszystkich ciąż

4 Zachorowalność POLSKA / 100 ciąż USA / 100 ciąż JAMAJKA / 100 ciąż

5 Lokalizacja ciąży ektopowej % jajowód 60 % bańka 25 % cieśń 10 % lejek 2 % cz. śródścienna % jajnik 1.5 % jama brzuszna % szyjka macicy Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim możliwość współistnienia ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej

6 Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia PID w wywiadzie ciąży ektopowej przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie miednicy mniejszej patologia jajowodów przebyta ekspozycja na DES ( diethylostilbestrol ) palenie papierosów większa liczba partnerów seksualnych

7 Objawy kliniczne są zróżnicowane Poronienie trąbkowe Ciąża jajowodowa pęknięta ciąża cieśniowa pęka ~ 6 hbd ciąża bańkowa pęka ~ 8-12 hbd poronienie trąbkowe ~ 6 8 hbd Ciąża jajowodowa przewlekła samowyleczenie w 20%

8 Badanie podmiotowe i przedmiotowe objawy subiektywne i prawdopodobne ciąży bóle w podbrzuszu, zazwyczaj jednostronne krwawienie z macicy zaznaczona obrona mięśniowa, tkliwy narząd płciowy macica nieco powiększona, rozpulchniona miękki opór w przydatkach o nieregularnym kształcie obniżone sklepienie

9 Ostre objawy kliniczne ostry, przeszywający ból w podbrzuszu utrata przytomności, zasłabnięcie parcie na odbytnicę, na mocz obrona mięśniowa, objawy otrzewnowe ból ramion, kłucie przy oddychaniu objawy wstrząsu hipowolemicznego

10 Badania diagnostyczne Ultrasonografia przezpochwowa Ultrasonografia przezbrzuszna -HCG w surowicy krwi Stężenie progesteronu < 5 ng/ml Badanie histopatologiczne wyskrobin z jamy macicy doczesna bez kosmków, objaw Arrias-Stella Laparoskopia - metoda diagnostyczna i terapeutyczna

11 Badanie USG zmiany w przydatkach (pęcherzyk ciążowy, krwistek) brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy (pęcherzyk pseudociążowy) płyn w zatoce Douglasa (krew) krew pod kopułą wątroby

12 Laparoskopia operacyjna jest w chwili obecnej metodą z wyboru w leczeniu pacjentek z ciążą jajowodową, jajnikową i śródścienną ze względu na możliwość maksymalnie zachowawczego postępowania oraz szybki powrót pacjentki do pełnej aktywności życiowej. Jedynym przeciwwskazaniem do laparoskopii jest zły stan ogólny (wstrząs hipowolemiczny)

13 Laparoskopowe metody leczenia ciąży ektopowej odessanie afektu ze światła jajowodu nacięcie jajowodu wycięcie jajowodu

14 Leczenie zachowawcze powinno być zawsze postępowaniem z wyboru z wyjątkiem sytuacji: znacznej destrukcji jajowodu zwiększonego ryzyka wystąpienia kolejnej ciąży ektopowej

15 Salpingektomia koagulacja jedno- i dwubiegunowa laser pętla Roedera instrument przecinający ( Multifire Endo GIA-TM 30 )

16 Należy kontrolować stężenie -HCG po oszczędzającej w przebiegu pooperacyjnym w razie konieczności powtórna laparoskopia bądź leczenie farmakologiczne jednorazowe podanie metotrexatu

17 Farmakologiczne leczenie ciąży ektopowej Metotreksat (antagonista kwasu foliowego) zaburza syntezę DNA 50 mg metotreksatu / m 2 powierzchni ciała lub 1 mg metotreksatu / kg masy ciała Jednorazowa dawka metotreksatu podana domięśniowo jest skuteczna w około 85 % przypadków

18 Kryteria kwalifikujące do leczenia metotrexatem Dobry stan ogólny pacjentki Podejrzana zmiana o średnicy < 4 cm Wolny płyn w jamie otrzewnej < 100 ml -HCG < miu Brak czynności serca zarodka Lokalizacja w szyjce macicy, części śródściennej jajowodu bądź w jajniku

19 Rozpoznanie różnicowe ciąży ektopowej ciąża wewnątrzmaciczna poronienie niezupełne lub całkowite zmiany pozapalne przydatków zapalenie wyrostka robaczkowego nieprawidłowe krwawienia z jamy macicy pęknięcie lub skręcenie torbieli jajnika apoplexio ovarii guz jajnika endometrioza inne chirurgiczne przyczyny ostrego brzucha

20 Ciąża jajnikowa zagnieżdżenie zygoty na powierzchni jajnika lub w jajniku Ciąża brzuszna rozwój zygoty w obrębie jamy otrzewnej Ciąża szyjkowa implantacja i rozwój zygoty w szyjce macicy bez zajęcia trzonu Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim implantacja i rozwój zygoty w bliźnie po przebytym cięciu cesarskim

21 Etiologia ciąży szyjkowej urazy chirurgiczne przebyte poronienia wielorodność wiek wady rozwojowe, mięśniaki macicy atrofia, stan zapalny endometrium szybki pasaż zygoty

22 Rozpoznanie różnicowe ciąży szyjkowej poronienie szyjkowe mięśniak szyjki macicy nowotwór złośliwy szyjki

23 Podjęcie próby farmakologicznego leczenia metotrexatem może mieć szczególne znaczenie w przypadku ciąży szyjkowej, albowiem dotychczas jedynym skutecznym postępowaniem przy tej lokalizacji ciąży ektopowej było wycięcie macicy.

24 Podjęcie próby farmakologicznego leczenia metotrexatem może mieć szczególne znaczenie w przypadku ciąży szyjkowej oraz ciąży zlokalizowanej w bliźnie po cięciu cesarskim, albowiem dotychczas jedynym skutecznym postępowaniem przy tej lokalizacji ciąży ektopowej było wycięcie macicy.