WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM IM. JANA KULCZYKA (dla studentów UAM obywateli Ukrainy)

Transkrypt

1 rk dchód średnia decyzja kwta pdpis człnka Kmisji Rektrskiej UWAGA: tabelę wypełnia Kmisja Rektrska, za wyjątkiem rku, dchdu i średniej, pdawanych przez Dziekanat WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM IM. JANA KULCZYKA (dla studentów UAM bywateli Ukrainy) (wypełniać dużymi, drukwanymi literami) nazwisk i imię nr albumu miejsce stałeg zamieszkania na terytrium Ukrainy (C) miejsce czasweg zamieszkania na terytrium Rzeczpsplitej Plskiej (adres z kdem), Dm Studencki, kwatera (K) adres dla krespndencji (z kdem), gdy różni się d miejsca czasweg zamieszkania... (...)... data i miejsce urdzenia nr telefnu dkument tżsamści (paszprt) seria i numer dkument pbytu i typ pbytu na terytrium Rzeczpsplitej Plskiej stpień, tryb i kierunek studiów Wydział (Klegium) nr knta bankweg SKŁAD RODZINY STUDENTA (dtyczy studentów I rku studiów I stpnia i jednlitych studiów magisterskich): Lp. nazwisk i imię rk urdzenia stpień pkrewieństwa miejsce zatrudnienia (nazwa zakładu pracy adres) inne źródł dchdu, nazwa szkły

2 W celu udkumentwania wnisku przedstawiam następujące załączniki: (UWAGA: pdczas składania Wnisku sba przyjmująca patruje załączniki datą wpływu) , dnia... rku... miejscwść własnręczny pdpis studenta INFORMACJE O WNIOSKU (wypełnia pracwnik Dziekanatu Wydziału lub Działu Spraw Studenckich Klegium): data wpłynięcia: liczba załączników: przyjął: pracwał: UWAGA: bwiązek ptwierdzenia daty wpłynięcia adntacją w tabeli i pdpisem lub datwnikiem i pdpisem ADNOTACJE DZIEKANATU ADNOTACJE KOMISJI REKTORSKIEJ

3 OŚWIADCZENIE 1. Imię i nazwisk: Imina rdziców: Data i miejsce urdzenia: Dwód sbisty seria i numer/paszprt* ) : PESEL:.. 6. Adres zameldwania: Adres zamieszkania: Nr knta, nazwa banku: Urząd Skarbwy: OŚWIADCZAM, ŻE: 11. Jestem studentem Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza/ i nie ukńczyłem 26 lat* )... TAK NIE* ) D kwestinariusza należy dłączyć kser legitymacji studenckiej. 12. Otrzymuję stypendium naukwe, inne* )... TAK NIE* ) Prawdziwść pwyższych danych ptwierdzam własnręcznym pdpisem. Odpwiedzialnść karn-skarbwa za pdanie danych niezgdnych z prawdą jest mi znana. (miejscwść i data) (pdpis składająceg świadczenie) * ) nieptrzebne skreślić

4 OŚWIADCZENIE imię i nazwisk:... PESEL:... nr albumu:... kierunek studiów, tk i tryb studiów:... tryb studiów:... stpień i rk studiów:... Wydział:... Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Pznaniu W związku ze zgłszeniem swjej kandydatury d przyznania mi Stypendium im. Jana Kulczyka dla studentów UAM bywateli Ukrainy, niniejszym świadczam, iż: wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych przez fundację pd firmą Fundacja Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Pznaniu z siedzibą w Pznaniu (kd pcztwy: ), przy ul. Rubież 46, zwaną dalej Fundacją UAM, w celu realizacji prgramu Stypendiów im. Jana Kulczyka dla studentów Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Pznaniu, będących bywatelami Ukrainy, zwanych dalej Stypendiami, a także na publikwanie ich w celu infrmwania prgramie Stypendiów raz sbach, którym przyznan Stypendium; wyrażam zgdę na udstępnienie przez Fundację UAM mich danych sbwych fundacji pd firmą Kulczyk Fundatin z siedzibą w Warszawie (kd pcztwy: ), przy ul. Kruczej 24/26, zwanej dalej Kulczyk Fundatin, raz na przetwarzanie ich przez Kulczyk Fundatin, a także na publikwanie ich, w celu infrmwania prgramie Stypendiów raz sbach, którym przyznan Stypendium; wyrażam zgdę na udstępnienie przez Fundację UAM mich danych sbwych Uniwersytetwi im. Adama Mickiewicza w Pznaniu z siedzibą w Pznaniu (kd pcztwy: ), przy ul. Wieniawskieg 1, zwanemu dalej UAM, raz na przetwarzanie ich przez UAM, a także na publikwanie ich, w celu infrmwania prgramie Stypendiów raz sbach, którym przyznan Stypendium; wyrażam zgdę na rzpwszechnianie mjeg wizerunku w celu infrmwania prgramie Stypendiów raz sbach, którym przyznan Stypendium; wyrażam zgdę na przesyłanie mi infrmacji handlwej przez Fundację UAM za pśrednictwem śrdków kmunikacji elektrnicznej na pdany przeze mnie adres pczty elektrnicznej; Udzielna zgda bejmuje również zezwlenie na przetwarzanie mich danych sbwych w przyszłści, ile jednak nie zmieni się cel ich przetwarzania.

5 Jedncześnie świadczam, iż pinfrmwan mnie prawie dstępu d treści pdanych przeze mnie danych sbwych raz prawie pprawiania ich. Oświadczam także, iż rzumiem, że pdanie przeze mnie danych sbwych jest dbrwlne, jednakże bez ich pdania nie jest mżliwy ze względu na bwiązki Fundacji UAM wynikające z umwy zawartej z Kulczyk Fundatin, która przekazała Fundacji UAM śrdki na realizację prgramu Stypendiów, udział w prgramie Stypendiów. pdpis:... miejscwść i data:... pieczęć jednstki rganizacyjnej, data i pdpis sby przyjmującej świadczenie: