WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. na rok akademicki 2016/2017

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH na rk akademicki 2016/2017 Niniejszym jak student Wyższej Szkły Zarządzania i Bankwści w Pznaniu - Nr rej. MENiS 9/92 wnszę przyznanie zgdnie z Regulaminem przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych I. WYPEŁNIA STUDENT: semestr studiów:. pzim studiów: - I stpnia - II stpnia nr albumu:.... kierunek studiów: administracja zarządzanie frma studiów: niestacjnarna niestacjnarna (na dległść) A. DANE OSOBOWE STUDENTA: Nazwisk:... Imię:... Adres stałeg zamieszkania:... Adres d krespndencji:... Telefn:... Nr PESEL:... adres ... Numer rachunku Nazwa banku w przypadku gdy psiadaczem pdaneg rachunku bankweg nie jest student, należy pdać dane właściciela rachunku (imię, nazwisk, adres) Oświadczam, że psiadam rzeczenie niepełnsprawnści w stpniu: (właściwe zaznaczyć) znacznym I grupa umiarkwanym II grupa lekkim III grupa Termin ważnści rzeczenia niepełnsprawnści: trwały rzeczenie wydane na stałe kreswy rzeczenie wydane d dnia.... Załączniki dłączne d wnisku: załącznik nr 13, rzeczenie stpniu niepełnsprawnści.. Strna 1 z 5

2 B. OŚWIADCZENIE STUDENTA: Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za udzielanie nieprawdziwych infrmacji - art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks Karny (Dz.U. z 1997 r. nr 88, pz. 553, z późn. zm.) kt, składając zeznanie mające służyć za dwód w pstępwaniu sądwym lub w innym pstępwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d 3 lat, dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art ustawy Kdeks Karny kt, w celu siągnięcia krzyści majątkwej, dprwadza inną sbę d niekrzystneg rzprządzenia własnym lub cudzym mieniem za pmcą wprwadzenia jej w błąd alb wyzyskania błędu lub niezdlnści d należyteg pjmwania przedsiębraneg działania, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat), raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdanie nieprawdziwych danych aż d wydalenia mnie z Uczelni raz bwiązku zwrtu pbranych śrdków pmcy materialnej włącznie (zgdnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym, Dz.U. z 2012 r., pz. 572, z późn. zm.) za naruszenie przepisów bwiązujących w uczelni raz czyny uchybiające gdnści studenta student pnsi dpwiedzialnść dyscyplinarną przed kmisją dyscyplinarną alb przed sądem kleżeńskim samrządu studenckieg. Za ten sam czyn student nie mże być ukarany jedncześnie przez sąd kleżeński i kmisję dyscyplinarną, świadczam, że: zaliczyłem /zaliczyłam pprzedni semestr (nie dtyczy studentów pierwszeg semestr studiów pierwszeg i drugieg stpnia), pdane we wnisku infrmacje dtyczące spełnienia warunków niezbędnych d trzymania świadczeń pmcy materialnej są zgdne ze stanem faktycznym, zapznałem/zapznałam się z Regulaminem przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu, zgdnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (Dz.U. z 2015 r. pz. 2135, z późn. zm.) wyrażam zgdę na przechwywanie i przetwarzanie mich danych sbwych w bazie WSZiB w Pznaniu wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym d rzpatrzenia i realizacji wnisku przyznanie świadczeń pmcy materialnej. Wiem przysługującym mi prawie wglądu d mich danych raz ich aktualizacji, wymieniny we wnisku kierunek studiów wskazuję jak ten, na którym staram się świadczenia pmcy materialnej, raz zbwiązuję się d pinfrmwania Uczelni w terminie 7 dni w przypadku uzyskania prawa d pbierania świadczeń pmcy materialnej na innym kierunku (dtyczy również innych uczelni) - wzór świadczenia stanwi załącznik nr 16 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu, ukńczyłem/ukńczyłam studia wyższe I stpnia (zaznaczyć właściwy kwadrat) NIE TAK (data egzaminu dyplmweg raz nazwa uczelni) ukńczyłem/ukńczyłam studia wyższe II stpnia / jednlite magisterskie * (zaznaczyć właściwy kwadrat) NIE TAK (data egzaminu dyplmweg raz nazwa uczelni) w związku z art. 194 ustawy Praw szklnictwie wyższym (zaznaczyć właściwy kwadrat) Oświadczam, że jestem: kandydatem na żłnierza zawdweg/żłnierzem zawdwym*, który pdjął studia na pdstawie skierwania przez właściwy rgan wjskwy lub trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie wjskwej żłnierzy zawdwych. TAK NIE Oświadczam, że jestem: funkcjnariuszem służb państwwych w służbie kandydackiej alb funkcjnariuszem służb państwwych, który pdjął studia na pdstawie skierwania lub zgdy właściweg przełżneg i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie. TAK NIE wyrażam zgdę na zmianę/uchylenie decyzji stypendialnej rzekającej w sprawie stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych w trybie art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kdeks Pstępwania Administracyjneg (Dz. U. z 2016 r. pz. 23 z późn. zm.) (miejscwść raz data) (czytelny pdpis studenta) * nieptrzebne skreślić Strna 2 z 5

3 II. POTWIERDZENIE STATUSU STUDENTA - WYPEŁNIA DZIEKANAT WSZiB w Pznaniu Pan/Pani.... jest studentem semestru (imię, nazwisk, numer albumu) na kierunku: administracja zarządzanie w trybie: niestacjnarnym niestacjnarnym (na dległść) na pzimie: pierwszeg stpnia drugieg stpnia (data i pdpis Referenta Dziekanatu) III. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: ptwierdzam kmpletnść wymaganych dkumentów, umżliwiającą rzpatrzenie niniejszeg wnisku. stwierdzam niekmpletnść dkumentów, uniemżliwiającą rzpatrzenie niniejszeg wnisku. Wniskdawca zstał pinfrmwany brakach w dkumentacji. Nie uzupełnienie brakujących dkumentów w wyznacznym terminie skutkwać będzie pzstawieniem wnisku bez rzpatrzenia. wnisek złżny dnia (p terminie kreślnym w Regulaminie przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu) stypendium przysługuje na kres. miesięcy (d.... d. ) kntynuacja pprzednieg rzeczenia stpniu niepełnsprawnści ważneg d dnia... wnisek złżny pnwnie wraz z kmpletem wymaganych dkumentów dnia.. stypendium przysługuje na kres. miesięcy (d.. d ) Wezwanie d uzupełnienia dkumentacji wysłan w dniu... na adres krespndencji wskazany w niniejszym wnisku. Data złżenia pełnej dkumentacji: w wyznacznym terminie; p wyznacznym terminie Student/studentka psiada rzeczny stpień niepełnsprawnści: znaczny I grupa umiarkwany II grupa lekki III grupa... (data i pdpis pracwnika sprawdzająceg wnisek) IV. DECYZJA DZIEKANA W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ: P rzpatrzeniu w dniu. wnisku przyznanie stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych pstanawiam: (właściwe zaznaczyć) przyznać stypendium specjalne dla sób niepełnsprawnych w wyskści.... zł miesięcznie, na kres.. miesięcy, d... d. nie przyznać stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych Uzasadnienie decyzji negatywnej: brak aktualneg rzeczenia stpniu niepełnsprawnści inne przyczyny. (pieczątka raz pdpis Dziekana) Strna 3 z 5

4 V. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: Dnia. Pan/Pani.... złżył/złżyła dwłanie d decyzji Dziekana (imię i nazwisk, numer albumu) z dnia., Nr. Data trzymania przez studenta decyzji, d której wnszne jest dwłanie. Odwłanie złżn: (właściwe zaznaczyć) w regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji, p regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji. Adntacje Uczelni: (data i pdpis pracwnika sprawdzająceg wnisek) VI. DECYZJA REKTORA W SPRAWIE ODWOŁANIA STUDENTA/STUDENTKI OD DECYZJI DZIEKANA: P rzpatrzeniu w dniu dwłania studenta/studentki d decyzji Dziekana Wydziału... nr z dnia. pstanawiam: (właściwe zaznaczyć) zmienić / * uchylić / * zaskarżaną decyzję i przyznać stypendium specjalne dla sób niepełnsprawnych w wyskści.. zł miesięcznie, na kres... miesięcy d. d.. utrzymać w mcy zaskarżaną decyzję. Uzasadnienie: (pieczątka raz pdpis Rektra) VII. W trakcie rku akademickieg 2016/2017 Dziekan / * Rektr/ * w dniu pstanawia: (właściwe zaznaczyć) zmienić decyzję w ten spsób, że... uchylić decyzję stwierdzić wygaśnięcie decyzji inne... z dnia nr.. dtyczącą/ej z mcą bwiązującą d.. z pwdu..... (pieczątka raz pdpis Dziekana/ * Rektra/ * ) VIII. W trakcie rku akademickieg 2016/2017 wypłata stypendium zstaje wstrzymana z mcą bwiązującą d dnia... z uwagi na utratę statusu studenta w związku ze skreśleniem z listy studentów decyzją Dziekana z dnia.... * nieptrzebne skreślić Strna 4 z 5

5 Załącznik nr 13 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu (imię i nazwisk studenta)... (nr albumu).. (kierunek studiów) OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za udzielanie nieprawdziwych infrmacji, zgdnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 rku - Kdeks Karny (Dz.U. z 1997 r. nr 88, pz. 553, z późn. zm.), dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art ustawy Kdeks Karny, raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdawanie nieprawdziwych danych, zgdnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 rku - Praw szklnictwie wyższym (Dz.U. z 2012 r. pz. 572, z późn. zm.) Stswnie d przepisu art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym, ja niżej pdpisany/pdpisana świadczam, że: 1. Nie pbieram świadczeń pmcy materialnej (tj. stypendium scjalneg, stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych, stypendium rektra dla najlepszych studentów, zapmgi, stypendium ministra za wybitne siągnięcia) na więcej niż jednym kierunku studiów (w tym także na innej uczelni). 2. Świadczenia pmcy materialnej będę pbierać tylk w Wyższej Szkle Zarządzania i Bankwści w Pznaniu na wskazanym wyżej kierunku studiów. 3. W przypadku trzymania i pbierania świadczeń pmcy materialnej na innym kierunku lub na innej uczelni, zbwiązuję się niezwłcznie pwiadmić tym fakcie uczelnię tj. Wyższą Szkłę Zarządzania i Bankwści w Pznaniu. 4. Pnadt świadczam, iż jest mi wiadme, że: zgdnie z art. 184 ust. 4 - Student studiujący równcześnie na kilku kierunkach studiów mże trzymywać stypendium scjalne, stypendium specjalne dla sób niepełnsprawnych, zapmgę, stypendium rektra dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne siągnięcia tylk na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów. zgdnie z art. 184 ust. 5 - Studentwi, który p ukńczeniu jedneg kierunku studiów kntynuuje naukę na drugim kierunku studiów świadczenia, których mwa w pkt 1 nie przysługują, chyba że kntynuuje n studia p ukńczeniu studiów pierwszeg stpnia w celu uzyskania tytułu zawdweg magistra lub równrzędneg, jednak nie dłużej niż przez kres 3 lat. zgdnie z art. 184 ust. 7 - Student jest bwiązany d złżenia świadczenia niepbieraniu świadczeń pmcy materialnej na więcej niż jednym kierunku. (miejscwść, data) Strna 5 z 5... (czytelny pdpis studenta)