Kwestionariusz osobowy dotyczący zwolnienia z kosztów adwokackich

Transkrypt

1 Kwestinariusz sbwy dtyczący zwlnienia z ksztów adwkackich A. Infrmacje sbwe Nazwisk, imina, ewentualnie nazwisk rdwe Wyknywany zywód Data urdzenia Stan cywilny Adres zamieszkania (ulica, kd pcztwy, miast) Telefn kntaktwy B. Ubezpieczenie d ksztów związanych z chrną interesów prawnych. 1. Czy psiada Pan/Pani ubezpieczenie chrny prawnej lub jest człnkiem związków zawdwych, itp.? Tak Nazwa ubezpieczalni lub instytucji. C. Rzczenia alimentacyjne względem innych sób Czy występują człnkwie rdziny, którzy są zbwiązani d płacenia alimentów względem Pana/Pani? Np. matka/jciec, żna/mąż, dzieci Tak Dane sbwe sby zbwiązanej d płacenia alimentów Nazwisk, imię D. Człnkwie rdziny, którym płaci Pan/Pani alimenty gtówką lub są na Pana/Pani utrzymaniu: Data urdzenia Relacja (np. matka/małżnek/ dzieck) Kwta miesięczna w EUR, jeżeli alimenty płacne są tylk gtówką 1. Tak 2. Tak 3. Tak 4. Tak 5. Tak Czy wymienieni człnkwie rdziny mają własne dchdy? np. wynagrdzenia za naukę, płatnści alimentacyjne Miesięcznie EUR, nett Miesięcznie EUR, nett Miesięcznie EUR, nett Miesięcznie EUR, nett Miesięcznie EUR, nett

2 Punkty E d J nie są knieczne d wypełnienia, jeżeli pbierane są przez Pana/Panią świadczenia scjalne. (Prsze dłączyć kpię decyzji przyznaniu świadczeń) E. Dchdy brutt Dwdy (np. zaświadczenie zarbkach, rzliczenie pdatkwe, wyciąg z knta). 1.Czy trzymuje Pan/Pani dchdy z (prszę pdanie miesięcznych kwt brutt w EUR) Pracy na zatrudnienie? Tak: Alimentów? Tak: Pracy na własny Tak: Renty? Tak: rachunek/działalnśċ? Wynajem lub Tak: Zsiłku dla Tak: dzierżawy? bezrbtnych? Majątku? Tak: Zasiłku dla Tak: bezrbtnych II? Świadczeń rdzinnych? Tak: Zasiłku Tak: chrbweg? Ddatku mieszkaniweg? Tak: Zasiłku wychwawczeg? Tak: 2. Czy trzymuje Pan/Pani dchdy z innych źródeł? Tak: Jeżeli tak, prszę pdanie rdzaju, kres czasu raz wyskści świadczeń Np. grafitykacja Bżnardzeniwa/urlpwa, wyrównanie pdatkwe, świadczenia BaföG EUR brutt EUR brutt 3. Czy Pana/Pani małżnka/małżnek ma dchdy z (prszę pdanie miesięcznych kwt brutt w EUR) Pracy na zatrudnienie? Tak: Alimentów? Tak: Pracy na własny Tak: Renty? Tak: rachunek/działalnśċ? Wynajem lub Tak: Zsiłku dla Tak: dzierżawy? bezrbtnych? Majątku? Tak: Zasiłku dla Tak: bezrbtnych II? Świadczeń rdzinnych? Tak: Zasiłku Tak: chrbweg? Ddatku mieszkaniweg? Tak: Zasiłku wychwawczeg? Tak:

3 4. Czy Pana/Pani małżnka/małżnek trzymuje dchdy z innych źródeł?również jednrazwe lub nieregularne Tak: Jeżeli tak, prszę pdanie rdzaju, kres czasu raz wyskści świadczeń Np. grafitykacja Bżnardzeniwa/urlpwa, wyrównanie pdatkwe, świadczenia BaföG EUR brutt EUR brutt 5. Jeżeli wszystkie pytania dnśnie dchdów zstały zaprzeczne: Jakie klicznści d teg dprwadziły? W jaki spsób pkrywa Pan/Pani swje kszta utrzymania? Prszę wyjaśniċ na ddzielnym papierze F. Ptrącenia prszę krótkie pdanie rdzaju ptrąceń w kwtach miesięcznych w EUR (np. ptrącenie pdatku z wynagrdzenia, składka bwiązująca, ubezpieczenie na życie, dwdy muszą zstaċ dłączne d kpii 1. Jakie rdzaje ptrąceń ma Pan/Pani? Pdatek Składki scjalne Inne ubezpieczenia Kszty djazdu d pracy 2. Jakie rdzaje ptrąceń ma Pana/Pani małżnka/małżnek? Pdatek Składki scjalne Inne ubezpieczenia Kszty djazdu d pracy Kszty reklamwe/firmwe G. Knta bankwe / własnśċ nieruchmści / pjazdy / gtówka / wartści majątkwe Czy psiada Pan/Pani lub Pana/Pani małżnka/małżnek własne lub wspólne: 1. Knta bankwe, szczędnściwe lub inne? Tak: Rdzaj knta, właściciela knta, instytucja bankwa Stan knta w EUR

4 2.Własnśċ nieruchmści? Np. gruntu, mieszkaniwej Tak: Wielkśċ, adres/nazwa gruntu, własnściwe/wspólne, liczba jednstek mieszkaniwych Wartśċ rynkwa w EUR 3.Pjazdy? Tak: Marka, typ, rk prdukcji, rk nabycia, własnściwe/wspólne, stan licznika Wartśċ rynkwa w EUR 4.Gtówka lub przedmity wartściwe?np. ksztwna biżuteria, antyki, ksztwna sprzęty elektrniczne Tak: Wyskśċ gtówki w EUR, nazwa przedmitów wartściwych, własnściwe/wspólne Wartśċ rynkwa w EUR 5.Ubezpieczenia na życie lub rentwe? Tak: Ubezpieczenie, sba ubezpieczna, data zawarcia umwy Wartśċ dkupu w EUR 6.Inne wartści majątkwe?np. umwy szczędnściw-budwlane, akcje Tak: Nazwa, własnściwa/wspólna Wartśċ rynkwa w EUR H. Kszty mieszkania Prszę dłączenie dwpdów w kpii (np. umwa mieszkanie, rachunek za grzewanie, wyciągi z knta) 1. Wielkśċ pmieszczenia mieszkalneg, w którym Pan/Pani mieszka sama lub z innymi sbami: m 2 2. Ilśċ pki: 3. Liczba sób zamieszkałych w tych pmieszczeniach: 4. Czy krzysta Pan/Pani z tych pmieszczeń mieszkaniwych jak lkatr lub współlkatr? Tak: Czynsz bez innych ksztów Kszty grzewania Inne kszty Łączna suma 5. Czy krzysta Pan/Pani z tych pmieszczeń mieszkaniwych jak właściciel lub współwłaściciel? Tak: Odsetki i spłata zbwiązań Kszty grzewania Inne kszty Łączna suma

5 I. Inne zbwiązania płatnściwe prszę pdaċ wbec kg, za c i d kiedy będą płacne Miesięczne bciążenie gólne Miesięczne bciążenie gólne Miesięczne bciążenie gólne J. Szczególne bciążenia pdane dane muszą zstaċ udwdnine np. większe wydatki na fizycznie niesprawneg człnka rdziny K. Niniejszym świadczam, że pdane przeze mnie dane są kmpletne i zgadzające się z prawdą. Wskazówki dtyczące teg frmularza trzymałem/am i przeczytałem/am. Jestem świadmy/a, że nie kmpletne lub błędne pdane infrmacje wiążą się z debraniem zwlnienia z ksztów prceswych. Sąd mże wezwaċ mnie d przedłżenia ddatkwych dwdów i złżenia zapewnienia z mcą przyżeczenia. Jestem świadmy/a, że w trakcie prcesu i czaskresu czterech lat d prawmcnienia się decyzji sądu, jestem zmuszny/a d pdania zmiany adresu lub plepszenia się własnej sytuacji finanswej. Jestem świadmy/a, że uchybienie się d tych zbwiązań mże dprwadziċ d unieważnienia przyznaneg zwlnienia z ksztów sądwych. W tym przypadku zbwiązany/a jestem d pkrycia ksztów prceswych we własnym zakresie. Liczba załącznych dwdów: Data, pdpis