KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRZYSZKOWICACH

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRZYSZKOWICACH Data przyjęcia karty zgłszenia:.. Nr zgłszenia / WYPEŁNIAJĄ RODZICE (PRAWNI OPIEKUNOWIE) DZIECKA ROK SZKOLNY 2016 / dzieck pięciletnie - dzieck sześciletnie - inny wiek dziecka Infrmacje dziecku Nazwisk Data urdzenia Imię/ imina Miejsce urdzenia PESEL: Przynależnść d bwdu szklneg - szkła w Krzyszkwicach - inna szkła Miejscwść Stały adres zameldwania dziecka Dane szkły bwdwej (wypełnić, jeśli dzieck należy d bwdu innej szkły) Ulica, nr Kd pcztwy, pczta Miejscwść, ulica, kd pcztwy Nazwa szkły Dzieck będzie krzystać z wyżywienia przygtwywaneg na terenie szkły Śniadanie Obiad Pdwieczrek

2 KRYTERIA Dzieck rdzica samtnie wychwująceg - znacza t wychwywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdwę, wdwca, sbę pzstającą w separacji rzecznej prawmcnym wyrkiem sądu, sbę rzwiedziną, chyba że sba taka wychwuje wspólnie c najmniej jedn dzieck z jeg rdzicem ryginał** prawmcneg wyrku sądu rdzinneg rzekająceg rzwód lub separację lub ryginał** aktu zgnu raz świadczenie samtnym wychwywaniu dziecka raz niewychwywaniu żadneg dziecka wspólnie z jeg rdzicem Dzieck niepełnsprawne - ryginał** rzeczenia ptrzebie kształcenia specjalneg wydane ze względu na niepełnsprawnść, rzeczenie niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczenie równważne w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z póź. zm.); Dzieck z rdzin wieldzietnych (3 i więcej dzieci) - świadczenie* wieldzietnści rdziny kandydata pełnsprawnść jedneg z rdziców kandydata ryginał** rzeczenia niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczenie równważne w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z póź. zm.); pełnsprawnść bjga rdziców kandydata ryginały** rzeczeń niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczenie równważne w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z póź. zm.); pełnsprawnść rdzeństwa kandydata ryginały** rzeczeń rzeczenie ptrzebie kształcenia specjalneg wydane ze względu na niepełnsprawnść, rzeczenie niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczenie równważne w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z póź. zm.); Objęcie kandydata pieczą zastępczą ryginał** dkumentu pświadczająceg bjęcie dziecka pieczą zastępczą zgdnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. wspieraniu rdziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. pz. 135,ze zm.);

3 Dane rdziców (piekunów) Dane Matki (piekunki) Ojca (piekuna) Imię / imina Nazwisk/ nazwiska Nr telefnu kntaktweg Miejsce pracy: nazwa Adres Telefn Adres zameldwania: Dane adreswe - stałeg - tymczasweg - stałeg - tymczasweg Miejscwść Ulica, nr Kd pcztwy, pczta Deklaracje, zbwiązania rdziców Wyrażamy zgdę na udział naszeg dziecka w zajęciach terenwych, wyjściach i wycieczkach w ramach prgramu dydaktyczn-wychwawczeg ddziału przedszklneg. Zgdnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych ( Dz. U. Nr 133,pz.883) wyrażamy zgdę na wykrzystanie danych sbwych naszych i naszeg dziecka w celach związanych z przyjęciem i pbytem dziecka w ddziale przedszklnym. Wyrażamy zgdę na publikwanie prac raz wizerunku naszeg dziecka w prasie i na strnach internetwych w ramach infrmacji pracy dydaktyczn-wychwawczej ddziału przedszklneg i prmcji szkły. Infrmacje ddatkwe Deklaruję uczestnictw dziecka w zajęciach z religii. Prśby dtyczące przydziału d grup. Oświadczenia: Uprzedzny/a dpwiedzialnści karnej z art Kdeksu karneg za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy świadczam, że przedstawine we wnisku dane są zgdne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że zapznałem/am się z zasadami rekrutacji d ddziału przedszklneg. Oświadczam, ze wyrażam zgdę na umieszczanie i przetwarzanie danych sbwych w bazie Szkły raz na ich przetwarzanie w przyszłści w celach rekrutacji przez szkłę raz pdmity z nimi współpracujące. Oświadczam, że cel przetwarzania danych jest mi znany i jestem świadmy/a faktu, że przysługuje mi praw dstępu d treści mich danych sbwych raz ich pprawiania, jak również praw żądania przestrzegania ich

4 POUCZENIE przetwarzania. Oświadczam, że wyrażam zgdę na umieszczanie wizerunku mjeg dziecka na terenie szkły, w prasie lkalnej i na strnie internetwej szkły W przypadku nieprzyjęcia kandydata d ddziału przedszklneg rdzic(e)/piekun(wie) prawny(i) mże(gą): a) w terminie 7 dni d dnia pdania d publicznej wiadmści listy kandydatów przyjętych i kandydatów nieprzyjętych, wystąpić d kmisji rekrutacyjnej z wniskiem sprządzenia uzasadnienia dmwy przyjęcia kandydata d ddziału przedszklneg, b) w terminie 7 dni d trzymania uzasadnienia kmisji rekrutacyjnej wnieść d dyrektra szkły dwłanie d rzstrzygnięcia kmisji rekrutacyjnej, złżyć skargę d sądu administracyjneg na rzstrzygnięcie dyrektra szkły. Wykaz załącznych d wnisku świadczeń i dkumentów ptwierdzających spełnienie kryteriów nabru: Zał. nr 1 - świadczenie rdzica(ów)/piekuna(ów) prawneg(ych) wieldzietnści rdziny kandydata Zał. nr 2 rzeczenie ptrzebie kształcenia specjalneg kandydata wydane ze względu na niepełnsprawnść, rzeczenie niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczenie równważne w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z późn. zm.) Zał. nr 3 - rzeczenie niepełnsprawnści jedneg rdzica kandydata lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczenie równważne w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z późn. zm.) Zał. nr 4 - rzeczenie niepełnsprawnści drugieg rdzica kandydata lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczenie równważne w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z późn. zm.) Zał. nr 5 - rzeczenie ptrzebie kształcenia specjalneg rdzeństwa kandydata wydane ze względu na niepełnsprawnść, rzeczenie niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczenie równważne w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z późn. zm.) Zał. nr 6 - prawmcny wyrk sądu rdzinneg rzekający rzwód lub separację lub akt zgnu raz świadczenie samtnym wychwywaniu dziecka raz niewychwywaniu żadneg dziecka wspólnie z jeg rdzicem Zał. nr 7 - dkument pświadczający bjęcie dziecka pieczą zastępczą zgdnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. wspieraniu rdziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. pz. 135, ze zm.) Załączniki inne: Zał. nr 12 - upważnienie rdzica(ów) d dbiru dziecka z ddziału przedszklneg Zał. nr 13 deklaracja czasu pbytu dziecka w ddziale przedszklnym

5 DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY Decyzją dyrektra... (nazwa placówki) na psiedzeniu kmisji rekrutacyjnej w dniu... zakwalifikwan dzieck d ddziału przedszklneg/nie zakwalifikwan dziecka d ddziału przedszklneg z pwdu: * (pdpis i pieczątka dyrektra) Krzyszkwice, dnia... *- nieptrzebne

6 Imię i nazwisk rdzica.. /miejscwść, data/ Adres zamieszkania DEKLARACJA CZASU POBYTU DZIECKA W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRZYSZKOWICACH Deklaruję, że mje dzieck.. Od...1 września d...30 czerwca będzie przebywał w ddziale przedszklnym w gdzinach d d c stanwi gdzin dziennie 1. Dzieck krzystać będzie z wychwania przedszklneg w zakresie minimum prgramweg tj. 5 gdzin realizwaneg w naszej Gminie d 8.00 d bezpłatnie 2. Za zajęcia świadczne przez ddział przedszklny w czasie wykraczającym pza czas kreślny ustala się następującą płatę - za każdą gdzinę zajęć 1 zł. 3. Opłatę bniża się 50 % rdzicm psiadającym karty Rdzice zbwiązani są d uiszczenia płaty d 15 każdeg miesiąca za gdziny zadeklarwane, a w przypadku ptrzeby zwiększenia czasu pbytu dziecka w placówce, zbwiązuje się d zmiany deklaracji, d 25 dnia miesiąca pprzedzająceg zmianę. 5. W przypadku, gdy dzieck pzstanie w ddziale przedszklnym dłużej niż zadeklarwan, bądź zstanie przyprwadzne wcześniej rdzic zbwiązany jest d zapłaty 1 zł za każdą rzpczętą gdzinę. 6. Zbwiązuję się d bezwzględneg przestrzegania wyżej ustalnych gdzin pbytu mjeg dziecka w ddziale przedszklnym. 7. W przypadku niebecnści dziecka, rdzic mże wnsić na piśmie dpwiedni zwrt lub zaniechanie pbierania dpłatnści za świadczenia kreślne w pkt. 2 za kres absencji dziecka d statnieg dnia miesiąca (zwrtwi pdlega płatnść tylk rzliczaneg miesiąca).. czytelny pdpis jca /prawneg piekuna.... czytelny pdpis matki /prawnej piekunki