Data złożenia wniosku... podpis pracownika Dziekanatu... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW

Transkrypt

1 Data złożenia wniosku... podpis pracownika Dziekanatu... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW Część A Wypełnia student I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium. Imię i nazwisko PESEL Numer albumu Wydział Kierunek studiów Tryb studiów Semestr Rok Miejsce stałego zamieszkania Telefon Adres korespondencyjny studenta Adres Część B Wypełnia szkoła -Uczelniana Komisja Stypendialna : Wniosek opiniował:... czytelny podpis osoby sprawdzającej wniosek Łączna liczba punktów: Przyznano / nie przyznano stypendium Rektora w kwocie...zł -Odwoławcza Komisja Stypendialna : Wniosek opiniował:... czytelny podpis osoby sprawdzającej wniosek... data i podpis Przewodniczącego Uczelnianej Komisji Stypendialnej Przyznano / nie przyznano stypendium Rektora w kwocie...zł Część C Wypełnia student... data i podpis Przewodniczącego Odwoławczej Komisji Stypendialnej Oświadczam, że uzyskana przeze mnie średnia ocen w roku akademickim za semestry: I oraz II / za semestry: III oraz IV / za semestry: V oraz VI / za semestr VII 1 wynosi... data i czytelny podpis studenta 1 nieodpowiednie skreślić

2 Część D Wypełnia Dziekanat Średnia ocen w r.a....uzyskana przez Studenta:... wynosi:... Data i podpis Kierownika Dziekanatu... Część E Aktywność studenta Wypełnia student. 1. Aktywność społeczna: organizacje - Samorząd studentów, członek komisji stypendialnych, członek Senatu Uczelni należy podać zakres pełnionych obowiązków (aktywność w samorządzie musi być potwierdzona przez przewodniczącego samorządu studentów Uczelni, aktywność w komisjach przez przewodniczących, Senat Uczelni ksero powołania) 2. Aktywność naukowa (aktywność w pracach koła naukowego,- należy podać: nazwę koła naukowego, okres aktywnej przynależności do koła, pełnioną funkcję, opis pracy wykonywanej w ramach koła aktywność w kole naukowym musi być poświadczona przez opiekuna koła, udział w konferencjach - udokumentowany, poświadczone przez Samorząd Studencki)

3 3..Współpraca naukowa z innymi ośrodkami akademickimi lub naukowymi, w tym z zagranicznymi ( należy podać: okres prowadzenia współpracy, miejsce (nazwę ośrodka akademickiego lub naukowego, instytutu, uczelni etc.), charakter i opis współpracy, cel współpracy. Za współpracę naukową uznaje się przede wszystkim współpracę z innymi uczelniami, np. odbyte studia w ramach stypendium zagranicznego, np. Erasmus, staż naukowy w innej uczelni lub ośrodku naukowym, badania prowadzone w innej uczelni lub ośrodku badawczym. Potwierdzenie Samorządu Studenckiego. 4. Aktywność sportowa rozsławiająca WSKiZ oraz działalność w AZS (do wniosku należy załączyć dokumenty potwierdzające wymienione osiągnięcia sportowe) potwierdzenie ze strony kierownika studium. 5. Aktywność artystyczna (udział w konkursach artystycznych, festiwalach należy podać: datę i miejsce konkursu/festiwalu, nazwę konkursu/ festiwalu, zasięg/rodzaj konkursu/festiwalu, charakter uczestnictwa, uzyskane miejsce, dyplomy)

4 Część F Wypełnia Przewodniczący Samorządu Potwierdzam w/w udział studenta...w pracach samorządu w r.a...w następującym zakresie obowiązków: Część G Wypełnia Przewodniczący UKS lub OKS Potwierdzam w/w udział studenta...w pracach komisji stypendialnej w r.a...w następującym zakresie obowiązków: Część H Wypełnia Opiekun Koła Naukowego Potwierdzam w/w udział studenta...w pracach koła naukowego w r.a...w następującym zakresie obowiązków: Część I Wypełnia Kierownik Studium Potwierdzam w/w osiągnięcia sportowe uzyskane przez Studenta Część J Wypełnia Komisja Stypendialna Liczba uzyskanych punktów z tytułu: wysokiej średniej ocen aktywności na rzecz Uczelni osiągnięć naukowych osiągnięć sportowych aktywności poza uczelnianej łączna liczba punktów

5 Część K Wypełnia Student Poznań, dnia... Imię i Nazwisko... Numer Indeksu... Rok i kierunek studiów... OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a oświadczam, iż jako kierunek w ramach którego wnioskuję o przyznanie mi stypendium (rodzaj świadczenia) wybieram (nazwa szkoły i wskazany kierunek) Jednocześnie oświadczam, iż nie pobieram żadnych świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku studiów. Podpis składającego oświadczenie

6 Część L Wypełnia Student WNIOSEK DO KWESTURY Poznań dnia... Imię i Nazwisko... Nr albumu... Nr telefonu... Informuję iż posiadam rachunek bankowy Nazwa Banku... Nr Konta