MODA NA SUKCES. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego ANKIETA REKRUTACYJNA. projektu pt.

Transkrypt

1 Prjekt współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg ANKIETA REKRUTACYJNA prjektu pt. Mda na sukces Ja, niżej pdpisana/y..., (imię i nazwisk) Zgłaszam chęć uczestnictwa w prjekcie pt. Mda na sukces realizwanym przez Publiczne Przedszkle w Cieszkwie w ramach Prgramu Operacyjneg Kapitał Ludzki, Prirytet VII, Działanie 7.3 Inicjatywy lkalne na rzecz aktywnej integracji. Czas trwania prjektu: d d O prjekcie dwiedziałem/am się z : plakatów, ultek głszenia w prasie d znajmych, rdziny strny internetwej inne (jakie?). DANE OSOBOWE 1 Imię (imina) 2 Nazwisk 3 Płeć KOBIETA MĘŻCZYZNA 4 Data urdzenia 5 Miejsce urdzenia 6 PESEL Biur prjektu: Publiczne Przedszkle w Cieszkwie Ul. Klejwa 7 Krdynatr prjektu: Alicja Dmska-Oblewicz mdanacukces@przedszkle.cieszkw.pl

2 Prjekt współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg Wiek Brak 7 Wykształcenie Pdstawwe Zawdwe Średnie Wyższe 8 Opieka nad dziećmi d lat 12 Tak Nie 9 Adres zameldwania 11 Telefn stacjnarny 12 Telefn kmórkwy 13 Adres pczty elektrnicznej ( ) Biur prjektu: Publiczne Przedszkle w Cieszkwie Ul. Klejwa 7 Krdynatr prjektu: Alicja Dmska-Oblewicz mdanacukces@przedszkle.cieszkw.pl

3 Prjekt współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg Czy jest Pan/Pani sba bezrbtną? Czy jest Pan/Pani sba długtrwale bezrbtną (był Pan/Pani w rejestrze pwiatweg urzędu pracy łącznie przez kres pnad 12 miesięcy w kresie statnich 2 lat)? Czy jest Pan/Pani za zarejestrwana w pwiatwym urzędzie pracy jak sba bezrbtna? Czy jest Pan/Pani zarejestrwana w pwiatwym urzędzie pracy jak sba pszukująca pracę? Czy jest Pan/Pani niezatrudnina i niezarejestrwana w pwiatwym urzędzie pracy? Czy pbiera Pan/ani zasiłek dla bezrbtnych? Czy Pana/Pani współmałżnek jest sbą bezrbtną? Czy jest Pan/Pani sbą uczącą się (kształcącą się)? Czy krzysta Pan/Pani ze świadczeń pieki spłecznej? Czy psiada Pan/Pani rzeczenie niepełnsprawnści? Czy psiada Pan/Pani kwalifikacje zawdwe? Czy psiada Pan/Pani staż pracy? Biur prjektu: Publiczne Przedszkle w Cieszkwie Ul. Klejwa 7 Krdynatr prjektu: Alicja Dmska-Oblewicz mdanacukces@przedszkle.cieszkw.pl

4 Prjekt współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg Czy samtnie wychwuje Pan/Pani dzieck d 18 rku życia? Czy jest Pan/Pani rlnikiem? Czy pdjęła Pani zatrudnienie p urdzeniu statnieg dziecka? Z jakich pwdów chce Pan/Pani wziąć udział w prjekcie? Jakie krzyści widzi Pan/Pani w uczestnictwie w prjekcie? 1. Oświadczam, iż pdane wyżej dane są zgdne z prawdą. 2. Oświadczam, że zstałam pinfrmwana współfinanswaniu prjektu przez Unię Eurpejską w ramach śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. 3. Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych zgdnie z Ustawą z dnia r. Ochrnie Danych Osbwych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, pz 926 z późn. zm.), w celach niezbędnych d realizacji prjektu, jeg dkumentacji, w tym dla celów sprawzdawczych raz wyłącznie d mnitringu i ewaluacji prjektu. 4. Zapznałem/am się i zaakceptwałam zasady wsparcia w ramach Prjektu Mda na sukces 5. Zbwiązuję się d wypełniania ankiet, ptwierdzeń i kwestinariuszy dstarczanych przez realizatra prjektu. 6. Wyrażam zgdę na badanie ewaluacyjne, któreg celem jest udsknalenie ferwanej dtychczas pmcy i lepsze dstswanie jej d ptrzeb przyszłych uczestników. 7. Mam świadmść, że w przypadku zakwalifikwania mnie d udziału w prjekcie Mda na sukces jestem zbwiązana d uczestnictwa we wszystkich szkleniach. W sytuacjach lswych i zdrwtnych, które nie pzwlą mi uczestniczyć w zajęciach zbwiązuje się d usprawiedliwienia mjej niebecnści. Mam świadmść, iż warunkiem trzymania certyfikatu będzie udział w minimum 80 % przewidzianych gdzinach zajęć szkleniwych, złżnych z 3 mdułów szkleniwych. 8. Zstałem/am pinfrmwana, że w ramach prjektu uczestnicy będą krzystać z przerw kawwych z zapewninym pczęstunkiem raz trzymają d realizatra prjektu adekwatne d rdzaju szklenia materiały szkleniwe. Biur prjektu: Publiczne Przedszkle w Cieszkwie Ul. Klejwa 7 Krdynatr prjektu: Alicja Dmska-Oblewicz mdanacukces@przedszkle.cieszkw.pl

5 Prjekt współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg Data pdpisania deklaracji: Pdpis uczestnika prjektu:... Niniejsza ankieta jest tylk ankietą aplikacyjną stanwiąca pierwszy etap rekrutacji. Jej wypełnienie nie gwarantuje uczestnictwa a prjekcie. Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych przez realizatrów Prjektu Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg d celów niezbędnych d jeg realizacji rekrutacji, rganizacji, mnitringu, ceny (zgdnie z Ustawą z dnia r. Ochrnie Danych Osbwych tekst jednlity Dz.U. z 2002r. Nr 101 pz. 926 z późn. zm.). Pdpis uczestnika prjektu Biur prjektu: Publiczne Przedszkle w Cieszkwie Ul. Klejwa 7 Krdynatr prjektu: Alicja Dmska-Oblewicz mdanacukces@przedszkle.cieszkw.pl