FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik 1 d Regulaminu Wpłynęł: Imię Nazwisk PESEL Płeć Kbieta Mężczyzna Kierunek studiów Rdzaj studiów Numer albumu Rk studiów stacjnarne niestacjnarne Dane kntaktwe: Wjewództw Pwiat Gmina Miejscwść Ulica Numer budynku Numer lkalu Kd pcztwy Adres Telefn kntaktwy Wykształcenie Pnadgimnazjalne (ukńczne liceum/technikum) Wyższe Status na rynku pracy sba bierna zawdw sba pracująca: sba prwadząca działalnść na własny rachunek w administracji rządwej w administracji samrządwej w rganizacji pzarządwej w mikr/małym/średnim przedsiębirstwie w dużym przedsiębirstwie inne sba ucząca się sba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkleniu inne nauczyciel kształcenia zawdweg nauczyciel kształcenia gólneg nauczyciel wychwania przedszklneg pracwnik instytucji szklnictwa wyższeg pracwnik instytucji rynku pracy pracwnik instytucji systemu chrny zdrwia rlnik kluczwy pracwnik instytucji pmcy i integracji spłecznej pracwnik instytucji systemu wspierania rdziny i pieczy zastępczej pracwnik śrdka wsparcia eknmii spłecznej pracwnik pradni psychlgiczn-pedaggicznej instruktr praktycznej nauki zawdu inny Nazwa przedsiębirstwa/ Instytucji, której jesteś pracwnikiem UTH 2.0. Kmpetencje dla Rzwju Prjekt współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg.

2 Status uczestnika prjektu w chwili przystąpienia d prjektu: 1. Osba należąca d mniejszści nardwej lub etnicznej, migrant, sba NIE bceg pchdzenia Odmwa pdania infrmacji 2. Osba bezdmna lub dtknięta wykluczeniem z dstępu d mieszkań NIE 3. Osba z niepełnsprawnściami NIE Odmwa pdania infrmacji 4. Osba w innej niekrzystnej sytuacji spłecznej NIE (innej niż wymienine pwyżej) Odmwa pdania infrmacji Ja, niżej pdpisany/a zgłaszam chęć udziału w stażu krajwym realizwanym w ramach prjektu UTH 2.0. Kmpetencje dla Rzwju w ramach Działania 3.1 Kmpetencje w szklnictwie wyższym PO WER i świadczam, że: 1) jestem studentem/tką kierunku Bezpieczeństw Wewnętrzne na Wydziale Zarządzania i Lgistyki UTH, 2) zapznałem/am się z REGULAMINEM PŁATNYCH STAŻY KRAJOWYCH DLA STUDENTÓW WYDZIAŁU ZARZĄDZANIA I LOGISTYKI UTH KIERUNEK BEZPIECZEŃSTWO WEWNĘTRZNE 3) zstałem/am pinfrmwany, iż prjekt jest współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. 4) w przypadku rezygnacji z chęci uczestnictwa w stażu krajwym zbwiązuję się d pisemneg pinfrmwania Uczelni tym fakcie... Data Pdpis UTH 2.0. Kmpetencje dla Rzwju Prjekt współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg.

3 Imię Nazwisk Infrmacje dtyczące deklarwaneg stażu: (należy wypełnić wszystkie pla) 1. Czas trwania stażu 3 miesiące 2 miesiące 1 miesiąc 2. Okres stażu Od D 3. Miejsce stażu (firmy/instytucji) 4. Umtywuj swój wybór. Wskaż trzy cechy/umiejętnści które wykrzystasz pdczas dbywania stażu w wybranym miejscu. 5. Zgłszenie firmy d stażu *(pcjnalnie) Nazwa firmy: NIP: Osba d kntaktu (imię, nazwisk, telefn, mail) UTH 2.0. Kmpetencje dla Rzwju Prjekt współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg.

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (bwiązek infrmacyjny realizwany w związku z art. 13 i art. 14 Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679) Ja, , PESEL:. imię i nazwisk w związku z przystąpieniem d prjektu pn. UTH 2.0. Kmpetencje dla Rzwju przyjmuję d wiadmści, iż: 1. Administratrem mich danych sbwych jest minister właściwy d spraw rzwju reginalneg pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Prgramu Operacyjneg Wiedza Edukacja Rzwój , mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2. Przetwarzanie mich danych sbwych jest zgdne z prawem i spełnia warunki, których mwa art. 6 ust. 1 lit. c raz art. 9 ust. 2 lit. g Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 dane sbwe są niezbędne dla realizacji Prgramu Operacyjneg Wiedza Edukacja Rzwój (PO WER) na pdstawie: 1) w dniesieniu d zbiru Prgram Operacyjny Wiedza Edukacja Rzwój : a) rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiająceg wspólne przepisy dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści, Eurpejskieg Funduszu Rlneg na rzecz Rzwju Obszarów Wiejskich raz Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz ustanawiająceg przepisy gólne dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści i Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg i uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. zasadach realizacji prgramów w zakresie plityki spójnści finanswanych w perspektywie finanswej (Dz. U. z 2017 r. pz. 1460, z późn. zm.); 2) w dniesieniu d zbiru Centralny system teleinfrmatyczny wspierający realizację prgramów peracyjnych : a) rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiająceg wspólne przepisy dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści, Eurpejskieg Funduszu Rlneg na rzecz Rzwju Obszarów Wiejskich raz Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz ustanawiająceg przepisy gólne dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści i Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg i uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. zasadach realizacji prgramów w zakresie plityki spójnści finanswanych w perspektywie finanswej (Dz. U. z 2017 r. pz. 1460, z późn. zm.), d) rzprządzenia wyknawczeg Kmisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiająceg szczegółwe przepisy wyknawcze d rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1303/2013 w dniesieniu d wzrów służących d przekazywania Kmisji kreślnych infrmacji raz szczegółwe przepisy dtyczące wymiany infrmacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytwymi i pśredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 3. Mje dane sbwe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji prjektu UTH 2.0. Kmpetencje dla Rzwju, w szczególnści ptwierdzenia kwalifikwalnści wydatków, udzielenia wsparcia, mnitringu, ewaluacji, kntrli, audytu i sprawzdawczści raz działań infrmacyjn-prmcyjnych w ramach PO WER. 4. Mje dane sbwe zstały pwierzne d przetwarzania Instytucji Pśredniczącej - Nardwemu Centrum Badań i Rzwju z siedzibą przy ul. Nwgrdzkiej 47a , Warszawa, beneficjentwi realizującemu prjekt - Uczelni Techniczn-Handlwej im. Heleny Chdkwskiej z siedzibą przy ul. Jagiellńskiej 82F, Warszawa raz pdmitm, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji prjektu. Mje dane sbwe mgą zstać przekazane pdmitm realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pśredniczącej lub beneficjenta. Mje dane sbwe mgą zstać również pwierzne specjalistycznym firmm, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pśredniczącej raz beneficjenta kntrle i audyt w ramach PO WER. UTH 2.0. Kmpetencje dla Rzwju Prjekt współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg.

5 5. Pdanie danych jest warunkiem kniecznym trzymania wsparcia, a dmwa ich pdania jest równznaczna z brakiem mżliwści udzielenia wsparcia w ramach prjektu. 6. W terminie 4 tygdni p zakńczeniu udziału w prjekcie przekażę beneficjentwi dane dtyczące mjeg statusu na rynku pracy raz infrmacje na temat udziału w kształceniu lub szkleniu raz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kmpetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy p zakńczeniu udziału w prjekcie udstępnię dane dtyczące mjeg statusu na rynku pracy. 8. W celu ptwierdzenia kwalifikwalnści wydatków w prjekcie mje dane sbwe takie jak imię (imina), nazwisk PESEL, nr prjektu, data rzpczęcia udziału w prjekcie, data zakńczenia udziału w prjekcie, kd tytułu ubezpieczenia, wyskść składki z tytułu ubezpieczenia zdrwtneg, wyskść składki z tytułu ubezpieczenia wypadkweg mgą być przetwarzane w zbirze Zbiór danych sbwych z ZUS, któreg administratrem jest minister właściwy d spraw rzwju reginalneg. Przetwarzanie mich danych sbwych jest zgdne z prawem i spełnia warunki, których mwa art. 6 ust. 1 lit. c raz art. 9 ust. 2 lit. g Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 dane sbwe są niezbędne dla realizacji Prgramu Operacyjneg Wiedza Edukacja Rzwój (PO WER) na pdstawie 1 : 1) rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiająceg wspólne przepisy dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści, Eurpejskieg Funduszu Rlneg na rzecz Rzwju Obszarów Wiejskich raz Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz ustanawiająceg przepisy gólne dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści i Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, 2) rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg i uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. zasadach realizacji prgramów w zakresie plityki spójnści finanswanych w perspektywie finanswej (Dz. U. z 2017 r. pz. 1460, z późn. zm.), 4) ustawy z dnia 13 października 1998 r. systemie ubezpieczeń spłecznych (Dz. U. z 2017 r. pz. 1778, z późn. zm.). Mje dane sbwe zstały pwierzne d przetwarzania Instytucji Pśredniczącej - Nardwemu Centrum Badań i Rzwju z siedzibą przy ul. Nwgrdzkiej 47a , Warszawa, beneficjentwi realizującemu prjekt - Uczelni Techniczn-Handlwej im. Heleny Chdkwskiej z siedzibą przy ul. Jagiellńskiej 82F, Warszawa raz pdmitm, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji prjektu. Mje dane sbwe mgą zstać przekazane pdmitm realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pśredniczącej lub beneficjenta. Mje dane sbwe mgą zstać również pwierzne specjalistycznym firmm, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pśredniczącej raz beneficjenta kntrle i audyt w ramach PO WER. 9. Mje dane sbwe nie będą przekazywane d państwa trzecieg lub rganizacji międzynardwej. 10. Mje dane sbwe nie będą pddawane zautmatyzwanemu pdejmwaniu decyzji. 11. Mje dane sbwe będą przechwywane d czasu rzliczenia Prgramu Operacyjneg Wiedza Edukacja Rzwój raz zakńczenia archiwizwania dkumentacji. 12. Mgę skntaktwać się z Inspektrem Ochrny Danych wysyłając wiadmść na adres pczty elektrnicznej: id@miir.gv.pl lub adres pczty id@uth.edu.pl (dane kntaktwe Beneficjenta). 13. Mam praw d wniesienia skargi d rganu nadzrczeg, którym jest Prezes Urzędu Ochrny Danych Osbwych. 14. Mam praw dstępu d treści swich danych i ich sprstwania, usunięcia lub graniczenia przetwarzania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * 1 Przetwarzanie danych sbwych w zbirze Zbiór danych sbwych z ZUS dtyczy sytuacji, w której umwa dfinanswanie prjektu zstała zawarta z Beneficjentem przez Ministerstw Rdziny, Pracy i Plityki Spłecznej lub Wjewódzki Urząd Pracy. * W przypadku deklaracji uczestnictwa sby małletniej świadczenie pwinn zstać pdpisane przez jej prawneg piekuna. UTH 2.0. Kmpetencje dla Rzwju Prjekt współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg.