RODZIC / OPIEKUN PRAWNY (KANDYDAT) Niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe. Telefon kontaktowy:

Transkrypt

1 Załącznik d Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w prjekcie FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE pt. Wdrżenie prgramu pieki dziennej na terenie pwiatu leskieg, bieszczadzkieg, brzzwskieg, jasielskieg, krśnieńskieg i M. Krsna nr RPPK /16 realizwaneg w ramach Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Pdkarpackieg na lata ś prirytetwa VII Reginalny rynek Pracy Działanie 7.4 Rzwój pieki żłbkwej w reginie I. DANE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO (W TYM KANDYDATA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE). 1 Imię i nazwisk RODZIC / OPIEKUN PRAWNY (KANDYDAT) 2 Nr PESEL 3 Płeć kbieta mężczyzna 4 Wiek w chwili przystąpienia d prjektu 5 Wykształcenie Niższe niż pdstawwe pdstawwe gimnazjalne pnadgimnazjalne plicealne wyższe Wjewództw: Pwiat: Gmina: Miejscwść: 6 Dane kntaktwe Ulica: Nr lkalu: Nr budynku: Kd pcztwy: Telefn kntaktwy: Adres Osba bezrbtna niezarejestrwana w ewidencji urzędów pracy, w tym: Długtrwale bezrbtna Inne 7 Status sby na rynku pracy w chwili przystąpienia d prjektu Bierna zawdw, w tym: Osba bezrbtna zarejestrwana w ewidencji urzędów pracy Ucząca się Osba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkleniu Inne Długtrwale bezrbtna Inne Osba pracująca Wyknywany zawód:. Zatrudniny w:.

2 8 Jestem niepełnsprawny lub psiadam dzieck z niepełnsprawnściami / deficytami należy dłączyć kpię rzeczenia niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczenie równważne lub zaświadczenie lekarskie deficycie dziecka ODMOWA PODANIA INFORMACJI 12 Oświadczam, iż dchód za statnie 3 miesiące wynsi: 13 Oświadczam, iż krzystam z pmcy spłecznej: 14 Uczestnik prjektu jest sbą należącą d mniejszści nardwej lub etnicznej, migrantem, sbą bceg pchdzenia ODMOWA PODANIA INFORMACJI 15 Uczestnik prjektu jest sbą bezdmną lub dtkniętą wykluczeniem z dstępu d mieszkań 16 Uczestnik prjektu jest sbą przebywającą w gspdarstwie dmwym bez sób pracujących 17 Uczestnik prjektu jest sbą przebywającą w gspdarstwie dmwym bez sób pracujących i z dziećmi pzstającymi na utrzymaniu 18 Uczestnik prjektu jest sbą żyjącą w gspdarstwie składającym się z jednej sby drsłej i dzieci pzstających na utrzymaniu 19 Uczestnik prjektu jest sbą w innej niekrzystnej sytuacji spłecznej (niż wymienine pwyżej w pkt. 8-18) ODMOWA PODANIA INFORMACJI 20 Imię i nazwisk dziecka 21 Nr PESEL dziecka 22 Płeć dziecka kbieta mężczyzna 23 Wiek dziecka w chwili przystąpienia d prjektu

3 II. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW FORMALNYCH KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU CZĘŚĆ A Lp. KRYTERIA FORMALNE UDZIAŁU W PROJEKCIE (wypełnia Kandydat) 1 Miejsce zamieszkania kandydata na terenie pwiatu leskieg, bieszczadzkieg, brzzwskieg, jasielskieg, krśnieńskieg i M. Krsna 3 Rdzic /piekun prawny dziecka w wieku d 20 tygdni d 3 lat (dtyczy wieku dziecka na dzień planwaneg pwierzenia pd piekę dzienneg piekuna) OCENA (wypełnia Realizatr) TAK spełnia kryteria (10 punktów) NIE nie spełnia kryteriów (0 punktów) Status na rynku pracy: sba niezatrudnina bezrbtna (zarejestrwana w PUP) lub nieaktywna zawdwa (niepracująca i jedncześnie nie zarejestrwana w PUP), lub sba zatrudnina przebywająca na urlpie macierzyńskim / rdzicielskim lub wychwawczym sba pbierająca zasiłek macierzyński sba zatrudnina/ studiująca w trybie dziennym/prwadząca gspdarstw rlne/prwadząca pzarlniczą działalnść gspdarczą 4 Deklaruję pwierzenie dziecka na min. 120 h miesięcznie.. SPEŁNIANIE KRYTERIÓW FORMALNYCH PRZEZ KANDYDATA Uwaga: w przypadku niespełniania, chciaż jedneg z kryteriów frmalnych przez kandydata, Frmularz rekrutacyjny nie pdlega dalszej cenie.

4 III. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW DODATKOWYCH Lp CZĘŚĆ B KRYTERIA DODATKOWE OCENA (wypełnia Kandydat) (wypełnia Realizatr) Czy jest Pan/Pani rdzicem/piekunem prawnym minimum 3 niepełnletnich dzieci? Czy jeden z rdziców/piekunów prawnych psiada rzeczenie niepełnsprawnści? Czy bydwje rdzice/piekunwie prawni (wymienieni w cz. I frmularza) psiadają rzeczenie niepełnsprawnści? Pytanie nie dtyczy rdziców/piekunów prawnych samtnie wychwujących dzieck. NIE DOTYCZY 0 punktów DOTYCZY Czy rdzeństw dziecka psiada rzeczenie niepełnsprawnści? Pytanie nie dtyczy rdziców/piekunów prawnych, którzy psiadają 1 dzieck. NIE DOTYCZY 0 punktów DOTYCZY Czy jest Pan/Pani rdzicem/piekunem prawnym samtnie wychwującym dzieck? Czy dzieck jest bjęte pieczą zastępczą? Czy zgłasza Pan/Pani min. 2-je dzieci d teg sameg punktu pieki Czy dzieck psiada rdzeństw, które krzysta z TAK 30 punktów usług dzienneg piekuna? Czy psiada Pan/Pani status sby niezatrudninej (nieaktywnej zawdw lub bezrbtnej) TAK 30 punktów Czy dchdy jakie uzyskuje Pan/ Pani nie przekraczają kryteriów dchdwych ustalnych w parciu próg interwencji scjalnej TAK 30 punktów SUMA PUNKTÓW.. PODSUMOWANIE UZYSKANEJ PUNKTACJI (wypełnia Realizatr) ŁĄCZNA ILOŚĆ PUNKTÓW uzyskanych przez kandydata (dtyczy: części A i B)

5 IV. INFORMACJA O PLANOWANYM TERMINIE POWIERZENIA DZIECKA ORAZ PREFEROWANEJ LOKALIZACJI PUNKTU OPIEKI DZIENNEJ NA TERENIE pwiatu leskieg, bieszczadzkieg, brzzwskieg, jasielskieg, krśnieńskieg i M. Krsna Od kiedy Kandydat/tka chciałby/chciałaby pwierzać dzieck pd piekę Dzienneg piekuna: Zaptrzebwanie gdzinwe na krzystanie z usług Dzienneg piekuna (ilści gdzin: dziennie/miesięcznie) Kandydat/kandydatka jest zaintereswany/a następującą lkalizacją punktu pieki dziennej: (mżliwść wskazania dzielnicy, siedla lub kreślneg rejnu miasta raz wskazania miejsc alternatywnych, w sytuacji, gdyby w preferwanej lkalizacji nie był punktu pieki lub wlnych miejsc dla dziecka) V. OŚWIADCZENIE KANDYDATA Ja niżej pdpisany/a... (imię i nazwisk) legitymujący/a się dwdem sbistym seria /nr..., numer PESEL... świadmy/a dpwiedzialnści prawnej za składanie fałszywych świadczeń (na pdstawie art 272 kk), świadczam, iż: 1. wszystkie dane, które pdałem/am są zgdne z prawdą, wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych raz danych sbwych mjeg dziecka, w tym danych wrażliwych, zawartych w niniejszym frmularzu dla ptrzeb rekrutacji d udziału w prjekcie pt. Wdrżenie prgramu pieki dziennej na terenie pwiatu leskieg, bieszczadzkieg, brzzwskieg, jasielskieg, krśnieńskieg i M. Krsna nr RPPK /16 realizwaneg w ramach Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Pdkarpackieg na lata ś prirytetwa VII Reginalny rynek Pracy Działanie 7.4 Rzwój pieki żłbkwej w Reginie. Pdanie

6 danych jest dbrwlne, aczklwiek dmwa ich pdania jest równznaczna z brakiem mżliwści udzielenia wsparcia w ramach zadania. Istnieje praw dstępu d treści swich danych i ich pprawiania. Pdanie danych sbwych jest dbrwlne. 2. zapznałam/łem się z zapisami Regulaminu uczestnictwa w prjekcie, które akceptuję i w przypadku zakwalifikwania d Prjektu deklaruję ich przestrzeganie, 3. przyjmuję d wiadmści, iż wypełnienie i złżenie w terminie rekrutacji frmularza rekrutacyjneg nie jest równważne z zakwalifikwaniem d Prjektu, 4. jestem uprawnina/y d uczestnictwa w Prjekcie zgdnie z zapisami Regulaminu, 5. zstałam/łem pinfrmwana/ny, że Prjekt jest współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, 6. w przypadku zakwalifikwania mnie d udziału w Prjekcie zbwiązuje się d pdpisania umwy świadczenia pieki z Organizatrem (przed trzymanym wsparciem) i deklaracji uczestnictwa w Prjekcie raz świadczenia wyrażeniu zgdy na przetwarzanie danych sbwych (bydwa dkumenty pdpisuje się w pierwszym dniu trzymaneg wsparcia). Odnśnie grmadzenia i przetwarzania danych sbwych: a) wyrażam dbrwlną zgdę na grmadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych sbwych zawartych w niniejszym frmularzu (zgdnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 pz. 926, ze zm.), d celów związanych z rekrutacją i mnitringiem prjektu pt. Wdrżenie prgramu pieki dziennej na terenie pwiatu leskieg, bieszczadzkieg, brzzwskieg, jasielskieg, krśnieńskieg i M. Krsna nr RPPK /16 realizwaneg w ramach Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Pdkarpackieg na lata ś prirytetwa VII Reginalny rynek Pracy Działanie 7.4 Rzwój pieki żłbkwej w reginie na rzecz Twarzystwa Przyjaciół Dzieci Oddział Okręgwy w Krśnie, Wjewódzkieg Urzędu Pracy w Rzeszwie z siedzibą ul. Naruszewicza 11, Rzeszów i innych instytucji, dpwiedzialnych za realizację/nadzór/kntrlę/mnitring prgramów w ramach Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Pdkarpackieg na lata , b) świadczam, że zstałam/zstałem pinfrmwana/ny prawie dstępu d treści swich danych sbwych raz ich pprawiania. Uprzedzna/y dpwiedzialnści karnej z art. 233 Kdeksu Karneg za złżenie nieprawdziweg świadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym świadczam, że dane zawarte w niniejszym frmularzu rekrutacyjnym są zgdne z prawdą Miejscwść, data Pdpis kandydata/tki VI. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA DOKUMENTÓW (wypełnia pracwnik Realizatra) Data i gdzina złżenia dkumentów kandydata / kandydatki: Data: Gdzina: Pdpis pracwnika

7 VII. OKAZANE PRZEZ KANDYDATA DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW FORMALNYCH I DODATKOWYCH (WYPEŁNIA REALIZATOR): Dkument ptwierdzający zameldwanie stałe lub czaswe na terenie pwiatu leskieg, bieszczadzkieg, brzzwskieg, jasielskieg, krśnieńskieg i M. Krsna.. Inny dkument ptwierdzający miejsce zamieszkania na terenie pwiatu leskieg, bieszczadzkieg, brzzwskieg, jasielskieg, krśnieńskieg i M. Krsna.. Dkument ptwierdzający pzstawanie bez zatrudnienia kandydata.. Dkument ptwierdzający przebywanie na urlpie macierzyńskim, rdzicielskim lub wychwawczym.. Dkument ptwierdzający zatrudnienie kandydata.. Oświadczenie wieldzietnści Orzeczenie niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczeniem równważnym w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnieniu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 Nr 127, pz. 721 z późn. zm.).. Oświadczenie samtnym wychwywaniu dziecka lub inny dkument ptwierdzający samtne wychwywanie dziecka.. Dkument pświadczający bjęcie dziecka pieczą zastępczą zgdnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. wspieraniu rdziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 pz. 332 z późn. zm.). Inne. Data: Pdpis pracwnika