FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU WROCŁAWSKI OPIEKUN DZIENNY RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR 1 (KANDYDAT)

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU WROCŁAWSKI OPIEKUN DZIENNY I. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH (W TYM KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU). RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR 1 (KANDYDAT) płeć kbieta mężczyzna miejsce pracy (jeśli dtyczy) miejsce pbierania nauki (jeśli dtyczy) PESEL (w przypadku braku nr PESEL należy pdać datę urdzenia) telefn kntaktwy płeć kbieta mężczyzna RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR 2 miejsce pracy (jeśli dtyczy) miejsce pbierania nauki (jeśli dtyczy) PESEL (w przypadku braku nr PESEL należy pdać datę urdzenia) telefn kntaktwy II. DANE PERSONALNE DZIECKA POWIERZANEGO OPIECE płeć dziewczynka chłpiec data urdzenia PESEL aktualny wiek dziecka w miesiącach

2 Rdzeństw dziecka (ilść i wiek) Infrmacje na temat dziecka (np. stan zdrwia, w tym rzeczenie niepełnsprawnści, stswana dieta, rzwój psychfizyczny):

3 III. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW FORMALNYCH KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU CZĘŚĆ A Lp KRYTERIA FORMALNE UDZIAŁU W PROJEKCIE (wypełnia Kandydat) Miejsce zamieszkania kandydata na terenie Miasta Wrcław Rdzic /piekun prawny dziecka w wieku d 20 tygdni d 3 lat (dtyczy wieku dziecka na dzień planwaneg pwierzenia pd piekę dzienneg piekuna) Deklaruję pwierzenie dziecka na min. 120 h miesięcznie OCENA (wypełnia Realizatr) TAK spełnia kryteria (10 punktów) NIE nie spełnia kryteriów (0 punktów) SPEŁNIANIE KRYTERIÓW FORMALNYCH PRZEZ KANDYDATA Uwaga: w przypadku niespełniania, chciaż jedneg z kryteriów frmalnych przez kandydata, Frmularz rekrutacyjny nie pdlega dalszej cenie. IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW DODATKOWYCH Lp CZĘŚĆ B KRYTERIA DODATKOWE OCENA (wypełnia Kandydat) (wypełnia Realizatr) Czy jest Pan/Pani rdzicem/piekunem prawnym TAK 22 punkty minimum 3 niepełnletnich dzieci? Czy zgłasza Pan/Pani min. 2-je dzieci d teg sameg punktu pieki TAK 5 punktów Czy dzieck psiada rdzeństw, które krzysta z usług dzienneg piekuna? TAK 5 punktów Czy jest Pan/ Pani sbą zatrudniną lub studiującą w trybie dziennym? TAK 10 punktów SUMA PUNKTÓW PODSUMOWANIE UZYSKANEJ PUNKTACJI (wypełnia Realizatr) ŁĄCZNA ILOŚĆ PUNKTÓW uzyskanych przez kandydata (dtyczy: części A i B)

4 V. INFORMACJA O PLANOWANYM TERMINIE POWIERZENIA DZIECKA ORAZ PREFEROWANEJ LOKALIZACJI PUNKTU OPIEKI DZIENNEJ NA TERENIE GMINY MIASTO WROCŁAW Od kiedy Kandydat/tka chciałby/chciałaby pwierzać dzieck pd piekę Dzienneg piekuna: Zaptrzebwanie gdzinwe na krzystanie z usług Dzienneg piekuna (ilści gdzin: dziennie/miesięcznie) Kandydat/kandydatka jest zaintereswany/a następującą lkalizacją punktu pieki dziennej: (mżliwść wskazania dzielnicy, siedla lub kreślneg rejnu miasta raz wskazania miejsc alternatywnych, w sytuacji, gdyby w preferwanej lkalizacji nie był punktu pieki lub wlnych miejsc dla dziecka) VI. INFORMACJA W ZAKRESIE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Administratrem danych sbwych kandydatów (rdziców lub piekunów prawnych dziecka) raz dziecka jest Wrcławskie Centrum Integracji z siedzibą we Wrcławiu (53-611), ul. Strzegmska 49 (dalej: Administratr),, tel Dane kntaktwe Inspektra Ochrny Danych: id@wrclaw.wci.pl Dane sbwe w zakresie wymieninym w art. 3a ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 4 luteg 2011 r. piece nad dziećmi w wieku d lat 3 będą przetwarzane przez Administratra wyłącznie w związku z rekrutacją raz w zakresie i w celu zapewnienia dziecku prawidłwej pieki, w związku z art. 6 ust. 1 lit. c) Rzprządzenia z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE Rzprządzenie RODO), tj. w ramach realizacji bwiązku prawneg ciążąceg na Administratrze, w tym w celu ewaluacji, mnitringu raz sprawzdawczści dtyczącej zadania Wrcławski Opiekun Dzienny. Pdanie danych sbwych, których mwa pwyżej jest dbrwlne, ale knieczne d wzięcia udziału w zadaniu Wrcławski Opiekun Dzienny. Przewidywane kategrie dbirców danych sbwych: kadra kierwnicza WCI, Inspektr Danych Osbwych u Administratra, piekun dzienny. Dane sbwe mgą być przekazywane dpwiednim rganm publicznym. Przysługuje Państwu praw: (i) dstępu d danych sbwych Państwa dtyczących, (ii) sprstwania Państwa danych sbwych, (iii) żądania d Administratra graniczenia przetwarzania danych sbwych (z zastrzeżeniem przypadków, których mwa w art. 18 ust. 2 Rzprządzania RODO),

5 (iv) wniesienia skargi d Prezesa Urzędu Ochrny Danych Osbwych, jeżeli uznają Państw, że przetwarzanie danych sbwych Państwa dtyczących narusza przepisy Rzprządzania RODO. W dniesieniu d danych sbwych Pani/Pana raz dziecka decyzje nie będą pdejmwane w spsób zautmatyzwany ani nie będą pdlegały prfilwaniu. Dane sbwe będą przetwarzane przez kres trwania uczestnictwa w Zadaniu Wrcławski Opiekun Dzienny i przez dalszy kres, w jakim Administratr zbwiązany jest przetwarzać dane na pdstawie bwiązujących przepisów prawa. VII. OŚWIADCZENIE KANDYDATA Ja niżej pdpisany/a, świadmy/a dpwiedzialnści prawnej za składanie fałszywych świadczeń (na pdstawie art kdeksu karneg), świadczam, że: 1. wszystkie dane, które pdałem/am są zgdne z prawdą, 2. trzymałem infrmację przetwarzaniu danych sbwych przez Wrcławskie Centrum Integracji (pkt. VI niniejszeg frmularza) i zapznałem się z nią Miejscwść, data Pdpis kandydata/tki VIII. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA DOKUMENTÓW (wypełnia pracwnik Realizatra) Data i gdzina złżenia dkumentów kandydata / kandydatki: Data: Gdzina: Pdpis pracwnika IX. OKAZANE PRZEZ KANDYDATA DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW FORMALNYCH I DODATKOWYCH (WYPEŁNIA REALIZATOR): Dkument ptwierdzający miejsce zamieszkania na terenie Wrcławia.. Dkument ptwierdzający zatrudnienie kandydata Oświadczenie wieldzietnści Inne. Data Pdpis pracwnika