Wniosek nale ży wypełnić DRUKOWANYMI literami. w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek nale ży wypełnić DRUKOWANYMI literami. w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL"

Lidia Dominika Czerwińska
7 lat temu
Przeglądów:

1 data złożenia wniosku podpis pracownika WSSDiP Wniosek nale ży wypełnić DRUKOWANYMI literami. WNIOSEK o o przyznanie stypendium socjalnego lub o o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu : o zamieszkania w Domu Studenckim o zamieszkania w innym obiekcie w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL Adres korespondencyjny / zamieszkania 2 Ulica:. Nr domu:.. Nr lokalu:... Miejscowość:.. Kod pocztowy:.. Poczta:. Telefon: Dane studenta dotyczące aktualnego roku akademickiego Wydział Kierunek Rok studiów Semestr Stopień studiów Numer albumu Tryb studiów o stacjonarny o niestacjonarny Wypełnia pracownik WSSDiP Nr rejestru: Nazwisko Imię. zł. Uwagi. Odpowiednie zaznaczyć X. 2 Nieodpowiednie skreślić.

2 Lp. Stopień pokrewieństwa Dane dotyczące członków rodziny studenta (w tym dzieci do 26. roku życia pobierające naukę) Nazwisko Imię PESEL Miejsce zatrudnienia / nauki. Wnioskodawca

3 Informacje o źródłach dochodu studenta oraz członków jego rodziny za rok. Lp Członkowie rodziny (imię i nazwisko) netto uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki, czyli uzyskany w ostatnim roku podatkowym opodatkowany zryczałtowanym Dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem lub karcie podatkowej opodatkowany na zasadach ogólnych wg zaświadczenia z US roczny roczny roczny z hektarów przeliczeniowych roczny z otrzymywanych alimentów Inne dochody roczne Łączny dochód miesięczny rodziny: miesięczny członka rodziny Wypełnia pracownik Wydziału: miesięczny netto (w zł) utracony w.. roku / uzyskany w.. roku Potwierdzam sprawdzenie średniego miesięcznego dochodu netto w rodzinie studenta, który wynosi: miesięczny utracony Łączny dochód miesięczny rodziny odjąć dochód miesięczny utracony miesięczny uzyskany Łączny dochód miesięczny rodziny dodać dochód miesięczny uzyskany Miesięczny dochód na jednego członka rodziny (łączny dochód miesięczny rodziny po odliczeniu dochodu utraconego/uzyskanego podzielony przez liczbę osób w rodzinie) DOCHÓD RODZINY: Data weryfikacji kompletnego wniosku: Podpis pracownika: 3

4 Do wniosku dołączono następujące dokumenty:. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości uzyskanego lub nieuzyskanego dochodu za rok: (dokument obowiązkowy). 2. Dokument potwierdzające wysokość składek zdrowotnych za rok: Oświadczenie Oświadczam, że:. Zapoznałem(am) się z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów Akademii Sztuki Wojennej. 2. Zapoznałem(am) się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium socjalnego. 3. Prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami. / Jestem samodzielny finansowo. 4. Przedstawione przeze mnie zaświadczenia i oświadczenia dokumentują wszystkie dochody członków mojej rodziny, których zobowiązany(a) byłem(am) wykazać we wniosku i są zgodne ze stanem faktycznym. 5. Niezwłocznie powiadomię o wszystkich zmianach mających wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej. 6. Nie jestem kandydatem na żołnierza zawodowego, żołnierzem zawodowym, funkcjonariuszem służb państwowych skierowanym przez pracodawcę. 7. Nie pobieram i nie ubiegam się o świadczenia pomocy materialnej na innym kierunku studiów niż podałem(am) we wniosku oraz na innej uczelni niż Akademia Sztuki Wojennej. 8. Nie ukończyłem(am) / ukończyłem(am) studia pierwszego stopnia. 9. Ukończyłem studia pierwszego stopnia w roku kalendarzowym /.. na uczelni 0. Nie ukończyłem(am) / ukończyłem(am) studia drugiego stopnia.. Ukończyłem studia drugiego stopnia w roku kalendarzowym /.. na uczelni Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 206 r., poz. 922 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. O przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji zostałem poinformowany. Miejscowość i data Podpis studenta Właściwe podkreślić. 4

5 OPINIA WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ o Przyznano stypendium socjalne : Stypendium socjalne Kwota zwiększenia. zł. zł Na okres od. Razem. zł do Data i podpis osoby upoważnionej UWAGI. o Nie przyznano stypendium socjalnego z powodu: o braku uzupełnienia wniosku w terminie o wymagany komplet dokumentów, o niespełniania kryteriów Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Akademii Sztuki Wojennej, o innego (podać powód):.... Data i podpis osoby upoważnionej 5

Podobne dokumenty

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! WNIOSEK* w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL

data złożenia wniosku NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! podpis pracownika WSSiD WNIOSEK* o o przyznanie stypendium socjalnego lub o o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu*: