Odpis zupełny aktu urodzenia

Transkrypt

1 Załączniki d rzprządzenia Minitra Spraw Wewnętrznych z dnia (pz. ) Wzór Załącznik nr 1 USC/OZ/1 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu urdzenia 1. Dane dziecka pierwze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Kraj urdzenia. Dane rdziców (imina) rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia Ojciec Matka 3. i nazwik by, która zgłiła urdzenie 4. i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 5. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 6. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał urdzenie dziecka Odpi zupełny aktu urdzenia trna 1/

2 7. Wzmianki ddatkwe 8. Adntacje 9. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 10. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi zupełny aktu urdzenia trna /

3 Wzór Załącznik nr b Rzeczpplita Plka USC/OZ/1e Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu urdzenia 1. Dane dziecka pierwze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Kraj urdzenia. Dane rdziców (imina) rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia Ojciec Matka 3. i nazwik by, która zgłiła urdzenie 4. i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 5. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 6. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał urdzenie dziecka RP Odpi zupełny aktu urdzenia trna 1/

4 7. Wzmianki ddatkwe 8. Adntacje 9. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 10. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi zupełny aktu urdzenia trna /

5 Wzór Załącznik nr 3 USC/OZ/ Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu małżeńtwa 1. Dane ób, które zawarły małżeńtw pierwze Mężczyzna Kbieta drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia. Data i miejce zawarcia małżeńtwa Data Miejce 3. Dane rdziców (imina) rdwe (imina) rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwika małżnków p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeńtwa Dzieci Odpi zupełny aktu małżeńtwa trna 1/

6 6. Imina i nazwika świadków (imina) Pierwzy świadek Drugi świadek 7. i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 9. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał małżeńtw 10. Oświadczenia ób, które zawarły małżeńtw Oby wymienine w punkcie 1 złżyły zgdne świadczenia wtąpieniu w związek małżeńki. 11. Wzmianki ddatkwe 1. Adntacje 13. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu małżeńtwa. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 14. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi zupełny aktu małżeńtwa trna /

7 b Rzeczpplita Plka Wzór Załącznik nr 4 USC/OZ/e Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu małżeńtwa 1. Dane ób, które zawarły małżeńtw pierwze Mężczyzna Kbieta drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia. Data i miejce zawarcia małżeńtwa Data Miejce 3. Dane rdziców (imina) rdwe (imina) rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwika małżnków p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeńtwa Dzieci RP Odpi zupełny aktu małżeńtwa trna 1/

8 6. Imina i nazwika świadków (imina) Pierwzy świadek Drugi świadek 7. i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 9. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał małżeńtw 10. Oświadczenia ób, które zawarły małżeńtw Oby wymienine w punkcie 1 złżyły zgdne świadczenia wtąpieniu w związek małżeńki. 11. Wzmianki ddatkwe 1. Adntacje 13. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu małżeńtwa. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 14. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi zupełny aktu małżeńtwa trna /

9 Wzór Załącznik nr 5 USC/OZ/3 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu zgnu 1. Dane by zmarłej pierwze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka by zmarłej (imina) rdwe 4. Dane rdziców by zmarłej (imina) rdwe Ojciec Matka 5. Dane pdmitu, który zgłił zgn Nazwa pdmitu Odpi zupełny aktu zgnu trna 1/

10 6. i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 7. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał zgn 9. Wzmianki ddatkwe 10. Adntacje 11. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 1. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi zupełny aktu zgnu trna /

11 b Rzeczpplita Plka Wzór Załącznik nr 6 USC/OZ/3e Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu zgnu 1. Dane by zmarłej pierwze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka by zmarłej (imina) rdwe 4. Dane rdziców by zmarłej (imina) rdwe Ojciec Matka 5. Dane pdmitu, który zgłił zgn Nazwa pdmitu RP Odpi zupełny aktu zgnu trna 1/

12 6. i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 7. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał zgn 9. Wzmianki ddatkwe 10. Adntacje 11. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 1. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi zupełny aktu zgnu trna /

13 Wzór Załącznik nr 7 USC/OZ/4 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści 1. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk Oklicznści znalezienia zwłk. Opi by zmarłej Płeć Przypuzczalny wiek Opi zewnętrzneg wyglądu zwłk Opi dzieży raz innych przedmitów znalezinych przy bie zmarłej 3. Oznaczenie jedntki Plicji lub wkazanie prkuratra w przypadku dknania zawiadmienia znalezieniu zwłk w tanie lub w klicznściach uniemżliwiających ich identyfikację lub znaczenie pdmitu leczniczeg lub jedntki rganizacyjnej pmcy płecznej Oznaczenie pdmitu 4. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał zgn 5. Wzmianki ddatkwe 6. Adntacje Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści trna 1/

14 7. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 8. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści trna /

15 b Rzeczpplita Plka Wzór Załącznik nr 8 USC/OZ/4e Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści 1. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk Oklicznści znalezienia zwłk. Opi by zmarłej Płeć Przypuzczalny wiek Opi zewnętrzneg wyglądu zwłk Opi dzieży raz innych przedmitów znalezinych przy bie zmarłej 3. Oznaczenie jedntki Plicji lub wkazanie prkuratra w przypadku dknania zawiadmienia znalezieniu zwłk w tanie lub w klicznściach uniemżliwiających ich identyfikację lub znaczenie pdmitu leczniczeg lub jedntki rganizacyjnej pmcy płecznej Oznaczenie pdmitu 4. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał zgn 5. Wzmianki ddatkwe 6. Adntacje RP Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści trna 1/

16 7. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 8. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści trna /

17 Wzór Załącznik nr 9 USC/OS/1 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu urdzenia 1. Dane dziecka pierwze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Kraj urdzenia. Dane rdziców (imina) Ojciec Matka rdwe 3. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 4. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi krócny aktu urdzenia trna 1/ 1

18 Wzór Załącznik nr 10 b Rzeczpplita Plka USC/OS/1e Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu urdzenia 1. Dane dziecka pierwze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Kraj urdzenia. Dane rdziców (imina) Ojciec Matka rdwe 3. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 4. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi krócny aktu urdzenia trna 1/ 1

19 Wzór Załącznik nr 11 USC/OS/4 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu urdzenia dziecka, które urdził ię martwe 1. Dane dziecka pierwze drugie Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Kraj urdzenia. Dane rdziców (imina) Ojciec Matka rdwe 3. Adntacja martwym urdzeniu 4. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 5. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi krócny aktu urdzenia dziecka, które urdził ię martwe trna 1/ 1

20 Wzór Załącznik nr 1 b Rzeczpplita Plka USC/OS/4e Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu urdzenia dziecka, które urdził ię martwe 1. Dane dziecka pierwze drugie Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Kraj urdzenia. Dane rdziców (imina) Ojciec Matka rdwe 3. Adntacja martwym urdzeniu 4. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 5. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi krócny aktu urdzenia dziecka, które urdził ię martwe trna 1/ 1

21 Wzór Załącznik nr 13 USC/OS/ Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu małżeńtwa 1. Dane ób, które zawarły małżeńtw pierwze Mężczyzna Kbieta drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia. Data i miejce zawarcia małżeńtwa Data Miejce 3. Dane rdziców (imina) rdwe (imina) rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwika małżnków p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeńtwa Dzieci 6. Aktualnie nzne nazwik, jeżeli jet inne niż p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety Odpi krócny aktu małżeńtwa trna 1/

22 7. Adntacja utaniu małżeńtwa, jeg unieważnieniu, utaleniu nieitnienia małżeńtwa, eparacji, znieieniu eparacji, znaczenie ądu raz ygnatura akt prawy raz data uprawmcnienia ię rzeczenia, znaczenie aktu zgnu 8. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu małżeńtwa znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 9. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi krócny aktu małżeńtwa trna /

23 Wzór Załącznik nr 14 b Rzeczpplita Plka USC/OS/e Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu małżeńtwa 1. Dane ób, które zawarły małżeńtw pierwze Mężczyzna Kbieta drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia. Data i miejce zawarcia małżeńtwa Data Miejce 3. Dane rdziców (imina) rdwe (imina) rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwika małżnków p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeńtwa Dzieci 6. Aktualnie nzne nazwik, jeżeli jet inne niż p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety RP Odpi krócny aktu małżeńtwa trna 1/

24 7. Adntacja utaniu małżeńtwa, jeg unieważnieniu, utaleniu nieitnienia małżeńtwa, eparacji, znieieniu eparacji, znaczenie ądu raz ygnatura akt prawy raz data uprawmcnienia ię rzeczenia, znaczenie aktu zgnu 8. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu małżeńtwa znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 9. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi krócny aktu małżeńtwa trna /

25 Wzór Załącznik nr 15 USC/OS/3 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu zgnu 1. Dane by zmarłej pierwze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka by zmarłej (imina) rdwe 4. Dane rdziców by zmarłej (imina) rdwe Ojciec Matka 5. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 6. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi krócny aktu zgnu trna 1/ 1

26 b Rzeczpplita Plka Wzór Załącznik nr 16 USC/OS/3e Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu zgnu 1. Dane by zmarłej pierwze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka by zmarłej (imina) rdwe 4. Dane rdziców by zmarłej (imina) rdwe Ojciec Matka 5. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 6. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi krócny aktu zgnu trna 1/ 1

27 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął zgłzenie urdzenia dziecka Wzór Załącznik nr 17 USC/P/7 Prtkół zgłzenia urdzenia 1. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który przyjął zgłzenie urdzenia dziecka. Data i miejce zgłzenia Data Miejce 3. Dane by, która zgłiła urdzenie dziecka Dkument tżamści Nazwa Seria i numer Wydany przez Adre d krepndencji Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 4. Oświadczenie iminach dziecka Oba, która zgłaza urdzenie dziecka, świadcza, że dla dziecka wybran imina: pierwze drugie 5. Dane dziecka i rdziców Dzieck Data urdzenia Miejce urdzenia Obywateltw Rdzice Matka Ojciec rdwe (imina) jca, jeżeli nie utaln - jctwa Data urdzenia Miejce urdzenia Obywateltw Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Prtkół zgłzenia urdzenia trna 1/

28 6. Infrmacje aktach tanu cywilneg rdziców dziecka Rdzice dziecka: ą małżeńtwem Oznaczenie aktu małżeńtwa Miejce prządzenia aktu nie ą małżeńtwem Oznaczenie aktu urdzenia Miejce prządzenia aktu Akt urdzenia jca Akt urdzenia matki 7. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 8. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 9. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi by, która zgłiła urdzenie dziecka Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół zgłzenia urdzenia trna /

29 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie Wzór USC/P/6 Załącznik nr 18 Prtkół uznania jctwa CZĘŚĆ I. Oświadczenie mężczyzny 1. Data i miejce złżenia świadczenia Data Miejce. Dane mężczyzny pierwze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Nazwa Seria i numer Wydany przez Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 3. Oświadczenie mężczyzny Dkument tżamści Adre d krepndencji Mężczyzna ztał puczny : różnicy między uznaniem jctwa a przypbieniem, przepiach dtyczących praw i bwiązków wynikających z uznania jctwa, przepiach dtyczących nazwika dziecka. Mężczyzna świadcza, że nie jet mu wiadm, aby dzł wcześniej d uznania jctwa lub dmwy uznania jctwa raz aby tczyła ię w ądzie prawa utalenie jctwa dziecka, któreg dtyczy uznanie. Mężczyzna świadczył, że jet jcem dziecka: pczęteg, lecz nieurdzneg urdzneg, dla któreg nie prządzn aktu urdzenia Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Prtkół uznania jctwa trna 1/ 7

30 urdzneg, dla któreg prządzn akt urdzenia zmarłeg. O śmierci dziecka mężczyzna dwiedział ię dnia: pierwze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Oznaczenie aktu urdzenia Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt urdzenia Data zgnu Oznaczenie aktu zgnu Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt zgnu Pdtawa prawna: art utawy z dnia 5 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 01 r. pz. 788, z późn. zm.). Organ przyjmujący świadczenie nie ma wątpliwści c d pchdzenia dziecka raz dpuzczalnści uznania jctwa. 4. Oświadczenie mężczyzny nazwiku dziecka Mężczyzna świadczył, że dzieck będzie nił nazwik: 5. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 6. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenie 8. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi mężczyzny Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół uznania jctwa trna / 7

31 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/6 Prtkół uznania jctwa CZĘŚĆ II. Oświadczenie matki dziecka 1. Data i miejce złżenia świadczenia Data Miejce. Dane matki dziecka pierwze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Dkument tżamści Nazwa Seria i numer Wydany przez Adre d krepndencji Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 3. Oświadczenie matki dziecka Matka dziecka ztała puczna : różnicy między uznaniem jctwa a przypbieniem, przepiach dtyczących praw i bwiązków wynikających z uznania jctwa, przepiach dtyczących nazwika dziecka. Matka dziecka świadcza, że nie dzł wcześniej d uznania jctwa lub dmwy uznania jctwa raz że nie tczy ię w ądzie prawa utalenie jctwa dziecka, któreg dtyczy uznanie. Matka dziecka pczęteg, lecz nieurdzneg urdzneg, dla któreg nie prządzn aktu urdzenia Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Prtkół uznania jctwa trna 3/ 7

32 urdzneg, dla któreg prządzn akt urdzenia zmarłeg pierwze drugie Imina klejne Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Oznaczenie aktu urdzenia Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt urdzenia Data zgnu Oznaczenie aktu zgnu Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt zgnu ptwierdziła, że jcem dziecka jet: pierwze drugie Imina klejne Data urdzenia Miejce urdzenia Pdtawa prawna: art utawy z dnia 5 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 01 r. pz. 788, z późn. zm.). Organ przyjmujący świadczenie nie ma wątpliwści c d pchdzenia dziecka raz dpuzczalnści uznania jctwa. 4. Oświadczenie matki dziecka nazwiku dziecka Matka dziecka świadczyła, że dzieck będzie nił nazwik: 5. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 6. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenie Prtkół uznania jctwa trna 4/ 7

33 8. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi matki dziecka Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół uznania jctwa trna 5/ 7

34 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/6 Prtkół uznania jctwa CZĘŚĆ III. Adntacja w prawie złżnych świadczeń raz nazwika dziecka w razie braku zgdnych świadczeń bjga rdziców 1. Infrmacja złżnych świadczeniach Stwierdzam, że świadczenie mężczyzny matki dziecka knieczne d uznania jctwa ztał przyjęte przed urdzeniem dziecka.. Infrmacja braku zgdnych świadczeń rdziców Rdzice nie złżyli zgdnych świadczeń nazwiku dziecka. Dlateg dzieck ni nazwik: Pdtawa prawna: art utawy z dnia 5 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 01 r. pz. 788, z późn. zm.). 3. Infrmacja zgdzie lub braku zgdy dziecka, które ukńczył 13 lat, na zmianę nazwika Stwierdzam, że dzieck wyraził zgdę na zmianę nazwika Wyrażam zgdę na zmianę mjeg nazwika (dtyczy dziecka, które ukńczył 13 lat). Data - - i dd-mm-rrrr Włanręczny czytelny pdpi dziecka, które ukńczył 13 lat Stwierdzam, że dzieck nie wyraził zgdy na zmianę nazwika 4. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 5. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 6. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenie Prtkół uznania jctwa trna 6/ 7

35 7. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół uznania jctwa trna 7/ 7

36 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, przed którym zawart małżeńtw Wzór USC/P/4 Załącznik nr 19 Prtkół przyjęcia świadczeń wtąpieniu w związek małżeńki 1. Data i miejce zawarcia małżeńtwa Data Miejce w urzędzie tanu cywilneg pza urzędem tanu cywilneg w plkim urzędzie knularnym lub placówce dyplmatycznej. Dane ób, które zawierają związek małżeńki pierwze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia Mężczyzna Kbieta 3. Rdzice (imina) rdwe (imina) rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Oświadczenia nazwikach, które małżnkwie będą nili p zawarciu małżeńtwa Mężczyzna Kbieta Oby, które zawierają związek małżeńki, świadczyły, że p zawarciu małżeńtwa będą niły nazwika: 5. Oświadczenia nazwiku, które będą niły dzieci zrdzne z małżeńtwa Dzieci zrdzne z teg małżeńtwa będą niły nazwik: 6. Dane świadków (imina) Świadek 1 Świadek Prtkół przyjęcia świadczeń wtąpieniu w związek małżeńki trna 1/

37 7. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 8. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 9. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, przyjmująceg świadczenia wtąpieniu w związek małżeńki 10. Adntacje Prtkół i załączne dkumenty tanwią pdtawę d prządzenia aktu małżeńtwa przez kierwnika urzędu tanu cywilneg 11. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi kbiety Włanręczny czytelny pdpi mężczyzny Włanręczny czytelny pdpi świadka 1 Włanręczny czytelny pdpi świadka Włanręczny czytelny pdpi pełnmcnika, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczeń wtąpieniu w związek małżeńki trna /

38 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/ Wzór Załącznik nr 0 Prtkół przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwika nzneg przed zawarciem małżeńtwa 1. Data i miejce złżenia świadczenia Data Miejce. Dane rzwiedzineg małżnka pierwze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia Numer PESEL, jeżeli ztał nadany 3. Oświadczenie rzwiedzineg małżnka Oba, która złżyła świadczenie, świadczyła, że pwraca d nzneg przed zawarciem małżeńtwa nazwika: Pdtawa prawna: art. 59 utawy z dnia 5 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 01 r. pz. 788, z późn. zm.). 4. Akt małżeńtwa Oznaczenie aktu małżeńtwa Miejce prządzenia aktu małżeńtwa 5. Infrmacje rzwdzie Wyżej wymienina ba świadczyła, że małżeńtw ztał rzwiązane przez rzwód. Oznaczenie ądu Sygnatura akt Data uprawmcnienia rzeczenia 6. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. Prtkół przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwika nzneg przed zawarciem małżeńtwa trna 1/

39 8. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenie 9. Adntacja płacie karbwej 10. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi rzwiedzineg małżnka Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwika nzneg przed zawarciem małżeńtwa trna /

40 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął zgłzenie zgnu Wzór Załącznik nr 1 USC/P/8 Prtkół zgłzenia zgnu 1. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który przyjął zgłzenie zgnu. Data i miejce zgłzenia Data Miejce 3. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk 4. Dane zgłazająceg zgn (imina) Nazwa pdmitu 5. Dane by zmarłej Oba zmarła pierwze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia Obywateltw Numer PESEL Rdzice by zmarłej (imina) rdwe Ojciec Matka Dane rdziców uzupełniane w przypadku zgnu dziecka pniżej rku życia Rk zawarcia związku małżeńkieg Data urdzenia matki Prtkół zgłzenia zgnu trna 1/

41 Małżnek by zmarłej, jeżeli w chwili śmierci ba pztawała w związku małżeńkim (imina) rdwe Numer PESEL 6. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 8. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi zgłazająceg zgn Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół zgłzenia zgnu trna /

42 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenia USC/P/5 Wzór Załącznik nr Prtkół przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeku rdzinneg i piekuńczeg 1. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który przyjął świadczenia. Data i miejce przyjęcia świadczeń Data Miejce 3. Dane rdziców Ojciec Matka pierwze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Adre d krepndencji Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 4. Akt małżeńtwa Miejce prządzenia aktu Oznaczenie aktu 5. Oświadczenie rdziców Rdzice świadczyli, że: zmieniają wkazane przez nich nazwik dziecka, które zamiezczne jet w akcie małżeńtwa: nie złżyli zgdnych świadczeń w prawie nazwika dziecka. Dla pierwzeg wpólneg dziecka wybierają zatem nazwik: Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Pdtawa prawna: art utawy z dnia 5 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 01 r. pz. 788, z późn. zm.). Prtkół jet pdtawą dłączenia wzmianki ddatkwej d aktu małżeńtwa rdziców. Prtkół przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeku rdzinneg i piekuńczeg trna 1/

43 6. Adntacja płacie karbwej 7. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 8. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 9. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi jca dziecka Włanręczny czytelny pdpi matki dziecka Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeku rdzinneg i piekuńczeg trna /

44 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenia USC/P/3 Wzór Załącznik nr 3 Prtkół przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nił takie am nazwik, jakie ni alb niłby ich wpólne dzieck 1. Data i miejce przyjęcia świadczeń Data Miejce. Dane małżnków Rdzic dziecka Małżnek pierwze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Adre d krepndencji Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 3. Akt małżeńtwa Miejce prządzenia aktu Oznaczenie aktu 4. Dane dziecka, któremu nadan nazwik pierwze drugie Imina klejne Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Miejce prządzenia aktu urdzenia Oznaczenie aktu urdzenia 5. Oświadczenia małżnków Małżnkwie zgdnie świadczyli, że dziecku kbiety mężczyzny nadają nazwik, które ni alb niłby ich wpólne dzieck: Pdtawa prawna: art. 90 utawy z dnia 5 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 01 r. pz. 788, z późn. zm.). 6. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Prtkół przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nił takie am nazwik, jakie ni alb niłby ich wpólne dzieck trna 1/

45 6. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 8. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenia 9. Infrmacja dpuzczalnści nadania dziecku nazwika, jakie ni alb niłby wpólne dzieck małżnków Dpuzczam nadanie dziecku nazwika. Pdtawa prawna: art. 90 utawy z dnia 5 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 01 r. pz. 788, z późn. zm.). 10. Infrmacja zgdzie lub braku zgdy dziecka, które ukńczył 13 lat, na zmianę nazwika Stwierdzam, że dzieck wyraził zgdę na zmianę nazwika Wyrażam zgdę na zmianę mjeg nazwika (dtyczy dziecka, które ukńczył 13 lat). Data Włanręczny czytelny pdpi dziecka, które ukńczył 13 lat i dd-mm-rrrr - - Stwierdzam, że dzieck nie wyraził zgdy na zmianę nazwika 11. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi rdzica dziecka Włanręczny czytelny pdpi małżnka rdzica Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nił takie am nazwik, jakie ni alb niłby ich wpólne dzieck trna /

46 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie Wzór Załącznik nr 4 USC/P/1 Prtkół przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin 1. Data i miejce przyjęcia świadczeń rdziców dziecka Data Miejce. Rdzice dziecka pierwze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść Ojciec Adre d krepndencji Matka 3. Oświadczenia rdziców dziecka Rdzice dziecka zgdnie świadczyli, że dziecku: (imina) Numer PESEL, jeżeli ztał nadany pierwze drugie zmieniają imię (imina) wpiane d aktu urdzenia dziecka w chwili jeg prządzenia na: Pdtawa prawna: art. 70 utawy z dnia 8 litpada 014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). Prtkół jet pdtawą dłączenia wzmianki ddatkwej d aktu urdzenia dziecka. 4. Dane aktu urdzenia dziecka Miejce prządzenia aktu urdzenia Oznaczenie aktu urdzenia 5. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. Prtkół przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin trna 1/

47 6. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenie 8. Adntacja płacie karbwej 9. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi matki Włanręczny czytelny pdpi jca Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin trna /

48 a Rzeczpplita Plka Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie Wzór USC/Z/5 Załącznik nr 5 Zaświadczenie ptwierdzające uznanie jctwa 1. Treść zaświadczenia i pdtawa prawna. Dane rdziców Niżej wymienine by złżyły świadczenia knieczne d uznania jctwa: dziecka nieurdzneg dziecka urdzneg p śmierci dziecka Pdtawa prawna: art. 63 ut. 9 i 10 utawy z dnia 8 litpada 014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). Ojciec Matka pierwze drugie Imina klejne rdwe Data urdzenia Miejce urdzenia 3. Data i miejce przyjęcia świadczeń, które ą knieczne d uznania jctwa Ojciec Matka Data Miejce 4. Dane dziecka pierwze drugie Imina klejne Zaświadczenie ptwierdzające uznanie jctwa trna 1/

49 Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Oznaczenie aktu urdzenia Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt urdzenia Oznaczenie aktu zgnu Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt zgnu dziecka p uznaniu jctwa 5. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który wydał zaświadczenie 6. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Zaświadczenie ptwierdzające uznanie jctwa trna /

50 a Rzeczpplita Plka Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie Wzór Załącznik nr 6 USC/Z/3 Zaświadczenie twierdzające brak klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa 1. Treść zaświadczenia i pdtawa prawna. Dane ób, które zamierzają zawrzeć małżeńtw Pmiędzy niżej wymieninymi bami nie zachdzą klicznści, które według prawa plkieg wyłączałyby zawarcie małżeńtwa. Dkument wydaje ię w celu zawarcia małżeńtwa w Rzeczypplitej Plkiej przed duchwnym w pób kreślny w art. 1 i 3 utawy z dnia 5 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy. 1 Pdtawa prawna: art. 4 utawy z dnia 5 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 01 r. pz. 788, z późn. zm.). Mężczyzna Kbieta pierwze drugie Imina klejne rdwe Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia 3. Dane rdziców ób, które zamierzają zawrzeć małżeńtw Ojciec mężczyzny Ojciec kbiety (imina) rdwe Zaświadczenie twierdzające brak klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 1/

51 Matka mężczyzny Matka kbiety (imina) rdwe 4. Nazwika, które małżnkwie będą nili p zawarciu małżeńtwa Kbieta Mężczyzna Oby, których mwa w punkcie, zamierzające zawrzeć małżeńtw w dniu, p zawarciu małżeńtwa będą niły nazwika: 5. Zgdne świadczenia ób, które zamierzają zawrzeć małżeńtw, w prawie nazwika dzieci zrdznych z małżeńtwa Dzieci zrdzne z teg małżeńtwa będą niły nazwik: 6. Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: 7. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Zaświadczenie twierdzające brak klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna /

52 Wzór Załącznik nr 7... Data Miejcwść Numer Zaświadczenie twierdzające, że świadczenia wtąpieniu w związek małżeńki ztały złżne w becnści duchwneg Niniejzym ptwierdzam, że w dniu w przede mną... data zawarcia małżeńtwa... imię (imina), nazwik, tanwik duchwneg, który przyjął świadczenia... miejce zawarcia małżeńtwa... pełna nazwa i adre jedntki rganizacyjnej kściła lub związku wyznaniweg imię (imina), nazwik mężczyzny zawierająceg małżeńtw... imię (imina), nazwik kbiety zawierającej małżeńtw zawarli małżeńtw pdlegające zgdnie świadczając wlę jednczeneg zawarcia małżeńtwa pdlegająceg prawu plkiemu. Świadkami zawarteg małżeńtwa byli:... nazwa kściła lub związku wyznaniweg... (imina) i nazwik... (imina) i nazwik Włanręczne czytelne pdpiy ób zawierających małżeńtw, świadków raz duchwneg: Mężczyzna Świadek 1 Kbieta Świadek Włanręczny czytelny pdpi duchwneg, przed którym ztał zawarte małżeńtw Zawarcie małżeńtwa zarejetrwan w kiędze małżeńtw pd pz. Niniejze zaświadczenie tanwi pdtawę d prządzenia aktu małżeńtwa przez kierwnika urzędu tanu cywilneg w (imina), nazwik i włanręczny czytelny pdpi duchwneg upważnineg d prządzania zaświadczeń, tanwik

53 Wzór Załącznik nr 8 USC/Z/4 Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie Zaświadczenie twierdzające, że zgdnie z prawem plkim mżna zawrzeć małżeńtw 1. Treść zaświadczenia i pdtawa prawna Niżej wymienina ba zamierzająca zawrzeć małżeńtw pza granicami Rzeczypplitej Plkiej mże zgdnie z prawem plkim zawrzeć małżeńtw. Pdtawa prawna: art. 83 utawy z dnia 8 litpada 014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888).. Dane by, która zamierza zawrzeć małżeńtw pierwze drugie Imina klejne rdwe Płeć Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia Obywateltw 3. Imina i nazwika rdziców by, która zamierza zawrzeć małżeńtw (imina) rdwe Ojciec Matka 4. Dane drugiej by, która ma zawrzeć małżeńtw pierwze drugie Imina klejne rdwe Płeć Data urdzenia Miejce urdzenia Obywateltw Zaświadczenie twierdzające, że zgdnie z prawem plkim mżna zawrzeć małżeńtw trna 1/

54 5. Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: 6. Adntacja płacie karbwej 7. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Zaświadczenie twierdzające, że zgdnie z prawem plkim mżna zawrzeć małżeńtw trna /

55 a Rzeczpplita Plka Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie Wzór Załącznik nr 9 USC/Z/1 Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by 1 Dane by, której dtyczy zaświadczenie pierwze drugie Imina klejne. Infrmacja aktach tanu cywilneg wkazanej by Dla by, której dtyczy zaświadczenie, w rejetrze tanu cywilneg: ztał prządzny akt w zakreie danych wkazanych przez wnikdawcę nie ztał prządzny akt Oznaczenie aktu pierwze drugie Imina klejne Data urdzenia Miejce urdzenia Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeńtwa Miejce zawarcia małżeńtwa urdzenia Infrmacje akcie urdzenia małżeńtwa Infrmacje akcie małżeńtwa Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna 1/ 3

56 Mężczyzna Kbieta pierwze drugie Imina klejne zgnu Infrmacje akcie zgnu Oznaczenie aktu pierwze drugie Imina klejne Data zgnu Miejce zgnu 3. Infrmacja danych dtyczących wkazanej by lub przypikach przy akcie, zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg Akt urdzenia Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie Akt małżeńtwa Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie Akt zgnu Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna / 3

57 Akt zgnu Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie 4. i nazwik wnikdawcy (imina) 5. Infrmacje zaświadczeniu Pdtawa prawna Pdtawa prawna: art. 44 ut. 1 pkt utawy z dnia 8 litpada 014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). 6. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej zaświadczenie i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: Adntacja płacie karbwej Pieczęć urzędwa Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna 3/ 3

58 a Rzeczpplita Plka Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Wzór Załącznik nr 30 USC/Z/1e Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by 1 Dane by, której dtyczy zaświadczenie pierwze drugie Imina klejne. Infrmacja aktach tanu cywilneg wkazanej by Dla by, której dtyczy zaświadczenie, w rejetrze tanu cywilneg: ztał prządzny akt w zakreie danych wkazanych przez wnikdawcę nie ztał prządzny akt Oznaczenie aktu pierwze drugie Imina klejne Data urdzenia Miejce urdzenia Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeńtwa Miejce zawarcia małżeńtwa urdzenia Infrmacje akcie urdzenia małżeńtwa Infrmacje akcie małżeńtwa Mężczyzna Kbieta pierwze drugie Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna 1/ 3

59 Imina klejne zgnu Infrmacje akcie zgnu Oznaczenie aktu pierwze drugie Imina klejne Data zgnu Miejce zgnu 3. Infrmacja danych dtyczących wkazanej by lub przypikach przy akcie, zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg Akt urdzenia Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie Akt małżeńtwa Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna / 3

60 Akt zgnu Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie 4. i nazwik wnikdawcy (imina) 5. Infrmacje zaświadczeniu Pdtawa prawna Pdtawa prawna: art. 44 ut. 1 pkt utawy z dnia 8 litpada 014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: Adntacja płacie karbwej 6. Pdpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą zaświadczenie bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna 3/ 3

61 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, d któreg kierwany jet wniek Wzór Załącznik nr 31 USC/W/11 Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym Intrukcja wypełniania w trzech krkach WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Ple wybru zaznaczaj z lub x Wypełniaj klrem czarnym lub niebiekim Przykład wypełnineg wniku znajdziez na trnie internetwej prwadznej przez Minitertw Spraw Wewnętrznych. 1. Dane wnikdawcy, treść wniku i świadczenie (imina) Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Ulica Adre d krepndencji Numer dmu Kd pcztwy Numer telefnu Adre Numer lkalu - Miejcwść Numer nie jet bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w prawie wydania zaświadczenia. nie jet bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w prawie wydania zaświadczenia. Składam wniek wydanie zaświadczenia mim tanie cywilnym, t jet: panna/kawaler zamężna/żnaty rzwiedzina/rzwiedziny wdwa/wdwiec Puczenie Zgdnie z art w związku z 6 utawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdek karny (Dz. U. Nr 88, pz. 553, z późn. zm.): Kt, kładając zeznanie mające łużyć za dwód w ptępwaniu ądwym lub w innym ptępwaniu prwadznym na pdtawie utawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. Oświadczam, że nie itnieją klicznści mające wpływ na tan cywilny, niedzwierciedlne w rejetrze tanu cywilneg. Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym trna 1/

62 . Spób dbiru zaświadczenia Chcę debrać dkument: biście na piśmie pcztą na piśmie w frmie dkumentu elektrniczneg 3. Załączniki dwód należnej płaty karbwej lub uwierzytelnina kpia dwdu zapłaty inny (jaki) 4. Miejce i data prządzenia Data i dd-mm-rrrr - - Miejcwść 5. Pdpi Włanręczny czytelny pdpi by, która kłada wniek Adntacje urzędwe (wypełnia urzędnik) Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym trna /

63 a Rzeczpplita Plka Wzór USC/W/11e Załącznik nr 3 Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym 1. Dane wnikdawcy, treść wniku i świadczenie (imina) Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Ulica Uwaga! T jet wniek elektrniczny. Nie drukuj g. Wyślij przez Internet. Adre d krepndencji Numer dmu Kd pcztwy Numer telefnu Adre Numer lkalu - Miejcwść Numer nie jet bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w prawie wydania zaświadczenia. nie jet bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w prawie wydania zaświadczenia. Składam wniek wydanie zaświadczenia mim tanie cywilnym, t jet: panna/kawaler zamężna/żnaty rzwiedzina/rzwiedziny wdwa/wdwiec Puczenie Zgdnie z art w związku z 6 utawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdek karny (Dz. U. Nr 88, pz. 553, z późn. zm.): Kt, kładając zeznanie mające łużyć za dwód w ptępwaniu ądwym lub w innym ptępwaniu prwadznym na pdtawie utawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. Oświadczam, że nie itnieją klicznści mające wpływ na tan cywilny, niedzwierciedlne w rejetrze tanu cywilneg. Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym trna 1/

64 . Spób dbiru zaświadczenia Chcę debrać dkument: biście na piśmie pcztą na piśmie w frmie dkumentu elektrniczneg 3. Załączniki dwód należnej płaty karbwej lub uwierzytelnina kpia dwdu zapłaty inny (jaki) 4. Pdpi Dkument ptwierdź bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu alb uwierzytelnij prfilem zaufanym epuap. Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym trna /

65 Wzór Załącznik nr 33 USC/Z/7 Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie Zaświadczenie tanie cywilnym 1. Treść zaświadczenia i pdtawa prawna Zaświadczam tan cywilny niżej wymieninej by. Pdtawa prawna: art. 44 ut. 1 pkt 3 utawy z dnia 8 litpada 014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888).. Dane by, której dtyczy zaświadczenie pierwze drugie Imina klejne rdwe Płeć Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia 3. Dane rdziców (imina) rdwe Ojciec Matka 4. Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: 5. Adntacja płacie karbwej 6. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Zaświadczenie tanie cywilnym trna 1/ 1

66 Wzór Załącznik nr 34 b Rzeczpplita Plka USC/Z/7e Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Zaświadczenie tanie cywilnym 1. Treść zaświadczenia i pdtawa prawna Zaświadczam tan cywilny niżej wymieninej by. Pdtawa prawna: art. 44 ut. 1 pkt 3 utawy z dnia 8 litpada 014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888).. Dane by, której dtyczy zaświadczenie pierwze drugie Imina klejne rdwe Płeć Stan cywilny Data urdzenia Miejce urdzenia 3. Dane rdziców (imina) rdwe Ojciec Matka 4. Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: 5. Adntacja płacie karbwej 6. Pdpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą zaświadczenie bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Zaświadczenie tanie cywilnym trna 1/ 1

67 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, przyjmująceg zapewnienie Wzór USC/ZP/1 Załącznik nr 35 Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa CZĘŚĆ I. Wypełnia kbieta, która zamierza zawrzeć małżeńtw Intrukcja wypełniania w trzech krkach 1. Dane kbiety WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Ple wybru zaznaczaj z lub x Wypełniaj klrem czarnym lub niebiekim Przykład wypełnineg zapewnienia znajdziez na trnie internetwej prwadznej przez Minitertw Spraw Wewnętrznych. Numer PESEL, jeżeli ztał nadany pierwze drugie Imina klejne rdwe Miejce urdzenia Data urdzenia Stan cywilny Obywateltw - - i dd-mm-rrrr panna rzwiedzina wdwa plkie inne (wpiz jakie) Adre d krepndencji Ulica Numer dmu Kd pcztwy - Miejcwść Numer lkalu Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 1/ 9

68 Dkument tżamści Nazwa dkumentu dwód bity pazprt inny (wpiz jaki) Seria i numer Wydany przez Ojciec kbiety (imina) rdwe Matka kbiety (imina) rdwe Pprzedni związek małżeńki Uzupełnij, jeżeli zawierałaś już związek małżeńki. Miejce zawarcia małżeńtwa. Dane mężczyzny, z którym kbieta zamierza zawrzeć małżeńtw Numer PESEL, jeżeli ztał nadany (imina) rdwe 3. Oświadczenie nazwikach, które będą nić kbieta i dzieci Kbieta Dzieci Uzupełnij, jeżeli małżeńtw będzie zawarte przed duchwnym w pób kreślny w art. 1 i 3 utawy z dnia 5 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 01 r. pz. 788, z późn. zm.). Oświadczam, że: p zawarciu małżeńtwa będę nić nazwik/nazwika: a dzieci zrdzne z teg małżeńtwa będą nić nazwik: Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna / 9