WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1 na rok szkolny 2014/2015

Transkrypt

1 ul. Zfii Urbanwskiej KONIN t e l. / f a x. : ( ) , k m WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1 na rk szklny 2014/ pieczątka szkły miejscwść, data INFORMACJE O OSOBIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM Imię i nazwisk.. ur.... nr PESEL... ulica... miejscwść.. nr dmu/mieszkania. kd... pczta...gmina pwiat...telefn INFORMACJE O SZKOLE Nazwa szkły... Uzyskał/a prmcję d klasy..... Adres... Telefn wnisek należy wypełnić czytelnie drukwanymi literami.. pieczątka i pdpis dyrektra / wychwawcy

2 OSIĄGNIĘCIA W NAUCE Średnia cen z statnieg rku nauki (łącznie z religią bądź etyką)... Szczególne siągnięcia (w miarę mżliwści dłączyć ptwierdzające załączniki) Lp. pis punkty Aktywnść spłeczna (w miarę mżliwści dłączyć ptwierdzające załączniki) Lp. pis punkty... pieczątka i pdpis dyrektra / wychwawcy 2

3 INFORMACJA O SYTUACJI W RODZINIE rdzina niepełna niepełnsprawnść stypendysty lub człnka jeg rdziny przewlekła chrba stypendysty lub człnka jeg rdziny Inne ważne klicznści, które pwinna uwzględnić Kmisja Stypendialna Lp. 1. SYTUACJA MATERIALNA (Ujmujemy wszystkich człnków rdziny pzstających we wspólnym gspdarstwie dmwym) Imię i nazwisk Stpień pkrewieństwa Dchód nett za statni rk pdatkwy Miejsce zatrudnienia Suma Średnia na sbę (d dchdu wliczamy zasiłki rdzinne)... pieczątka i pdpis dyrektra / wychwawcy 3

4 ZAŁĄCZNIKI Obwiązkwe 1. ptwierdzna kserkpia świadectwa szklneg 2. ptwierdzna kserkpia wyniku egzaminu gimnazjalneg (dt. abslwentów gimnazjum) 3. zaświadczenie wszystkich dchdach w rdzinie: (dtyczy wszystkich człnków rdziny) z Urzędu Skarbweg - siągniętych dchdach w rku ubiegłym, z Urzędu Gminy pbieranych zasiłkach, psiadanym gspdarstwie rlnym wraz z ha przeliczeniwymi, z Urzędu Pracy psiadanym statusie sby bezrbtnej, inne 4. zaświadczenie niepełnsprawnści bądź przewlekłej chrbie stypendysty lub człnka jeg rdziny, ptwierdzne przez dpwiedni rgan (ZUS, KRUS). Czy pchdzisz z rdziny płacającej składkę ubezpieczeniwą w Kasie Rlniczeg Ubezpieczenia Spłeczneg TAK / NIE Ddatkwe zaświadczenia dtyczące siągnięć i aktywnści spłecznej, inne: Jeżeli becna sytuacja materialna różni się d sytuacji materialnej za statni rk pdatkwy, należy również przedłżyć stswne dkumenty dzwierciedlające becną sytuację materialną. 4

5 OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że trzymywałam/em w mininym rku szklnym stypendium z : Funduszu Stypendialneg Twarzystwa Samrządweg tak/nie* Jeżeli tak t przez ile lat w sumie trzymywałeś stypendium Twarzystwa z innych źródeł niż, Jakich... W wyskści... miesięcznie / rcznie * pdpis rdzica lub piekuna prawneg pdpis stypendysty 2. Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wnisku są zgdne z prawdą i aktualne na dzień złżenia wnisku pdpis rdzica lub piekuna prawneg pdpis stypendysty 3. Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych zawartych we wnisku, zgdnie z Ustawą z dnia r. Ochrnie Danych Osbwych, Dz. U. Nr 133, pz pdpis rdzica lub piekuna prawneg pdpis stypendysty * nieptrzebne skreślić 5

6 Kilka słów d stypendysty, np.: W N I O S E K S T Y P E N D I A L N Y / Czy angażujesz się d pracy wlntariackiej na rzecz rówieśników, spłecznści lkalnej w miejscwści, w której mieszkasz itp. Jeśli tak, t prsimy krótk pisać jakie t są działania? Jaką pmc innym stypendystm mżesz zaferwać ze swjej strny? (np. pmc w nauce, krepetycjejakie przedmity, pmc w dnalezieniu się w nwym śrdwisku, itp.) Czy wyrażasz chęć angażwania się w działania naszej rganizacji? Twje zaintereswania, ptrzeby, itp

7 .. 7