Wstępny formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Transkrypt

1 Wstępny frmularz rekrutacyjny w ramach Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata Oś Prirytetwa 6 RYNEK PRACY Działa 6.5 Dsknale kmpetencji sób pracujących i wsparcie prcesów adaptacyjnych Prjekt Zmień swją przyszłść współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, realizwany przez Betterfield s.c. Magdalena Helman-Barylska, Sylwia Szczepańska, na pdstawie Umwy nr RPWP /16-00 zawartej z Zarządem Wjewództwa Wielkplskieg w ramach Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata Data wpływu Frmularza d biura prjektu... pdpis... Numer ewidencyjny (wypełnia Beneficjent) I. Dane persnalne ptencjalneg Uczestnika prjektu Imię/Imina: Nazwisk: Data i miejsce urdzenia: PESEL: Adres zamieszkania 1 : - Ulica: - Nr dmu: 1 Należy pdać miejsce zamieszkania, w rzumieniu Kdeksu Cywilneg, tj. miejscwść, w której przebywa się z zamiarem stałeg pbytu. Adres ten pwin umżliwić knt w przypadku zakwalifikwania d prjektu.

2 - Nr lkalu: - Kd pcztwy: - Gmina: - Pwiat: - Wjewództw: Telefn kntwy: Adres II. Aktualny status zawdwy ptencjalneg Uczestnika prjektu Oświadczam, że (zaznaczyć x ): Jestem sbą zwlniną 2 z pracy z przyczyn dtyczących pracwnika w wyniku prcesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i mdernizacyjnych Jestem sbą przewidzianą d zwlnia z pracy 3 z przyczyn dtyczących pracwnika w wyniku prcesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i mdernizacyjnych Jestem sbą zagrżną zwlm z pracy 4 z przyczyn dtyczących pracwnika w wyniku prcesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i mdernizacyjnych 4. Pnadt należę d jednej/kilku z pniższych grup: sby w wieku 50 lat i więcej, sby niskich kwalifikacjach 5, 2 Dtyczy sób pzstających bez zatrudnia, które utraciły pracę z przyczyn dtyczących pracwnika w kresie dłuższym niż 6 miesięcy przed dm przystąpienia d prjektu. 3 Dtyczy sób, które znajdują się w kresie wypwiedzenia stsunku pracy lub stsunku służbweg z przyczyn dtyczących pracwnika lub sób, które zstały pinfrmwane przez pracdawcę zamiarze przedłużenia przez g stsunku pracy lub stsunku służbweg. 4 Dtyczy sób zatrudninych u pracdawcy, który w kresie 12 miesięcy pprzedzających przystąpie d prjektu dknał rzwiązania stsunku pracy lub stsunku służbweg z przyczyn dtyczących pracwników, zgd z przepisami ustawy z d dnia 13 marca 2003 r. szczególnych zasadach rzwiązywania z pracwnikami stsunków pracy z przyczyn dtyczących pracwników (Dz. U. z 2016 r. pz. 1474) lub zgd z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kdeks pracy (Dz. U. z 2014 r. pz. 1502, z późn. zm.), w przypadku rzwiązania stsunku pracy lub stsunku służbweg z tych przyczyn u pracdawcy zatrudniająceg mj niż 20 pracwników alb dknał likwidacji stanwisk pracy z przyczyn eknmicznych, rganizacyjnych, prdukcyjnych lub technlgicznych. 5 Osby niskich kwalifikacjach - sby psiadające wykształce d ISCED 3 włącz, zgd z Międzynardwą Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011 (UNESCO). 6 Osby z pełnsprawnściami - sby pełnsprawne w rzumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób pełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z późn. zm.), a że sby z zaburzeniami psychicznymi w rzumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. chr zdrwia psychiczneg (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, pz z późn. zm.).

3 sby z pełnsprawnściami 6 kbiety sby pniżej 30 rku życia sby z bszaru: miast i innych bszarów tracących dtychczaswe funkcje spłeczn-gspdarcze (zgd z reginalnymi Obszarami Strategicznej Interwencji OSI) Wykształce: prszę zaznaczyć znakiem x ISCED 0 (Przedszkle/brak) ISCED 1 (Szkła pdstawwa) ISCED 2 (Gimnazjum) ISCED 3 (Liceum, Technikum, Zasadnicza szkła zawdwa pnadgimnazjalne) ISCED 4 (Szkły plicealne) ISCED 5-8 (wyższe) III. Status w chwili przystąpienia d prjektu. Przynależnść d mjszści nardwej lub etnicznej, migrant, sba bceg pchdzenia Osba bezdmna lub dtknięta wykluczem z dstępu d mieszkań Odmwa pdania danych TAK NIE Niepełnsprawnść Odmwa pdania danych Osba przebywająca w gspdarstwie dmwym bez sób pracujących w tym: w gspdarstwie dmwym z dziećmi pzstającymi na utrzymaniu Osba żyjąca w gspdarstwie składającym się z jednej sby drsłej i dzieci pzstających na utrzymaniu Osba w innej krzystnej sytuacji spłecznej (innej niż wymienine pwyżej np. (np. sba psiadająca wykształcenia pdstawweg, zamieszkująca bszar wiejski, byli więźniwie, sba uzależnina itp.) Odmwa pdania danych

4 IV. Oświadczenia. Oświadczam, że psiadam pełną zdlnść d czynnści prawnych raz krzystam z pełni praw publicznych; data i czytelny pdpis Oświadczam, że wyrażam zgdę na przetwarza mich danych sbwych zawartych w nijszym frmularzu rekrutacyjnym zgd z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. chr danych sbwych (Dz. U. z 2016 r. pz. 992) przez Beneficjenta d celów związanych z przeprwadzem rekrutacji, realizacji, mnitringu i ewaluacji prjektu, a że w zakresie zbędnym d wywiązania się Beneficjenta z bwiązków wbec Instytucji Zarządzającej WRPO wynikających z umwy nr RPWP / Mja zgda bejmuje rówż przetwarza danych w przyszłści pd warunkiem, że zsta zmieniny cel przetwarzania.; data i czytelny pdpis Oświadczam, że pzstaję w stsunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnprawnych) z Beneficjentem (Prjektdawcą) raz łączy m i łączył z Beneficjentem i/lub jeg pracwnikiem uczestniczącym w prcesie rekrutacji i ceny biznesplanów: związek małżeński, stsunek pkrewieństwa i pwinwactwa i/lub związek z tytułu przyspsbienia, pieki lub kurateli; data i czytelny pdpis Oświadczam, że pzstaję w stsunku pracy lub innym (w tym w ramach umwy cywilnprawne) z wyknawcą w ramach prjektu raz w stsunku pracy z Samrządem Wjewództwa Wielkplskieg; data i czytelny pdpis Oświadczam, że zstałem/-am ukarany/-a karą zakazu dstępu d śrdków, których mwa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. z 2016 r., pz ). Jedncześ zbwiązuję się d zwłczneg pwiadmienia Beneficjenta zakazach dstępu d śrdków których mwa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp rzecznych w stsunku d m w kresie realizacji prjektu; data i czytelny pdpis

5 - Oświadczam, że krzystam równlegle z innych śrdków publicznych, w tym zwłaszcza ze śrdków Funduszu Pracy, PFRON raz śrdków przyznawanych w ramach PROW i WRPO 2014+, przeznacznych na pkrycie tych samych wydatków związanych z pdjęciem raz prwadzem działalnści gspdarczej. Otrzymane dfinanswa stanwi wkładu własneg w innych prjektach; data i czytelny pdpis Oświadczam, że zapznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji Uczestników i akceptuję jeg warunki; data i czytelny pdpis Oświadczam, że zgd z wymgami zawartymi w Regulami rekrutacji Uczestników i Frmularzu rekrutacyjnym jestem uprawniny/-a d uczestnictwa w prjekcie; data i czytelny pdpis Oświadczam, że zstałem/-am pinfrmwany/-a, że prjekt współfinanswany jest ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg; data i czytelny pdpis Oświadczam, że zstałem/-am puczny/-a dpwiedzialnści za składa świadczeń zgdnych z prawdą. data i czytelny pdpis V. Ocena kwalifikwalnści uczestnictwa w Prjekcie (wypełnia Beneficjent) Kandydat spełnia/ spełnia 7 wstępne kryteria uczestnictwa w Prjekcie (wypełnia Beneficjent). Data raz czytelny pdpis sby weryfikującej frmularz rekrutacyjny. 7 Nieptrzebne skreślić