Ewolucja postêpowania operacyjnego w obustronnym pora eniu fa³dów g³osowych

Transkrypt

1 Misio³ek M, Cecherz K, Otorynolaryngologia, Namys³owski G i wsp. 2006, Ewolucja 5(3), postêpowania operacyjnego w obustronnym OPERACJE pora eniu W OTOLARYNGOL fa³dów ARYNGOLOGII g³osowych OGII Otorynolaryngologia, 2006, 5(3), Ewolucja postêpowania operacyjnego w obustronnym pora eniu fa³dów g³osowych Evolution in the surgical treatment of bilateral vocal cord paralysis MACIEJ MISIO EK 1/, KRZYSZTOF CECHERZ 1/, GRZEGORZ NAMYS OWSKI 1/, HANNA MISIO EK 2/ 1/ Katedra i Oddzia³ Kliniczny Laryngologii w Zabrzu Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach 2/ Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu 1 Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach Obustronne pora enie fa³dów g³osowych jest najczêœciej powik³aniem operacji lub reoperacji gruczo³u tarczowego. Stanowi ono du e wyzwanie dla chirurgów g³owy i szyi. Postêpowanie operacyjne musi bowiem byæ kompromisem pomiêdzy uzyskaniem dostatecznie szerokiej szpary g³oœni, wydolnego g³osu oraz zachowaniem protekcyjnej funkcji krtani w stosunku do dolnych dróg oddechowych. Celem pracy by³ przegl¹d technik operacyjnych wykonywanych w przesz³oœci i wspó³czeœnie z analiz¹ ich skutecznoœci i przydatnoœci oraz wskazanie kierunków zmian, jakie dokona³y siê w ci¹gu kilkudziesiêciu lat. Zwrócono uwagê na wyparcie technik operacyjnych z dojœcia zewnêtrznego przez operacje endoskopowe. Wskazano na prze³omowy moment zwi¹zany z zastosowaniem lasera chirurgicznego CO 2 w leczeniu pora eñ fa³dów g³osowych. Podkreœlono korzyœci p³yn¹ce z mo liwoœci wykorzystania wentylacji dyszowej (jet ventilation) w znieczuleniu chorych z obustronnym pora eniem fa³dów g³osowych. W oparciu o piœmiennictwo i doœwiadczenia w³asne potwierdzono skutecznoœæ i trwa³oœæ wspó³czeœnie wykonywanych operacji poszerzaj¹cych g³oœniê, zarówno pod wzglêdem wydolnoœci wentylacyjnej, sprawnoœci g³osowej, jak i zachowania protekcji w stosunku do dolnych dróg oddechowych. Wskazano jednak na wci¹ istniej¹ce ograniczenia i niedoskona³oœci stosowanych procedur, brak jednej, uznanej za doskona³¹ i najbardziej skuteczn¹ technikê oraz obci¹ enia chorych, mimo skutecznie wykonanych operacji. S³owa kluczowe: obustronne pora enie fa³dów g³osowych, arytenoidektomia, laterofiksacja, laser chirurgiczny Bilateral vocal cord paralysis is a frequent side effect of thyroid gland surgery. The treatment of bilateral vocal cord paralysis presents a challenge to head and neck surgeons as it involves a compromise between the desire to ensure correct phonation, ventilation and laryngeal closure during swallowing. The aim of the study was to review old and contemporary surgical procedures and analyze their efficacy and usefulness in the context of surgical technique evolution. The attention was focused on the replacement of conventional invasive procedures with endoscopic operations. The role of CO 2 surgical laser and jet ventilation as very useful surgical and anaesthetic tools was emphasized. Satisfactory results were obtained in ventilation, phonation and protection of the lower airways. In conclusion, although quite good results in the surgical treatment of bilateral vocal cord paralysis could be achieved, there is still the need for establishing one reliable surgery procedure. The limitations of current surgical techniques were underlined. Key words: bilateral vocal cord paralysis, arytenoidectomy, laterofixation, surgical laser Nades³ano: Oddano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Maciej Misio³ek Katedra i Oddzia³ Kliniczny Laryngologii Œl¹skiej Akademii Medycznej, ul. M. Sk³odowskiej-Curie 10, Zabrze tel/fax: (032) ; misiol@mp.pl Wstêp Obustronne pora enie fa³dów g³osowych jest objawem powstaj¹cym najczêœciej w wyniku operacji lub reoperacji gruczo³u tarczowego, wykonywanych zarówno z powodu wola jak i raka tarczycy. Znacznie rzadziej powstaje jako nastêpstwo urazu szyjnego [1,2]. W ostatnich kilku latach zaznaczy³ siê wzrost liczby przypadków okreœlanych jako idiopatyczne, których przyczyna nie jest poznana do koñca, choæ podejrzewa siê wirusowe t³o infekcyjne u chorych ze spadkiem odpornoœci [3].

2 108 Otorynolaryngologia, 2006, 5(3), Obustronne pora enie fa³dów g³osowych powoduje przede wszystkim zaburzenia wentylacyjne. W zale - noœci od po³o enia fa³dów g³osowych szpara g³oœni przybiera ró n¹ wielkoœæ i fakt ten determinuje nasilenie objawów [4]. U czêœci chorych, u których szpara g³oœni staje siê krytycznie w¹ska wê sza ni 0,5-1,0 mm (po- ³o enie przyœrodkowe) wystêpuje silna dusznoœæ. Chorzy ci wymagaj¹ natychmiastowej interwencji w postaci intubacji, tracheotomii lub jednostronnego odwiedzenia fa³du g³osowego. Druga grupa chorych to pacjenci ze szpar¹ g³oœni szersz¹ ni 1,5 mm. W spoczynku oddychaj¹ efektywnie, jednak e ju drobny wysi³ek powoduje znaczn¹ dusznoœæ [4]. Proporcje liczebnoœci tych grup opisywane s¹ ró nie. Holinger i wsp. wskazuj¹ na ich porównywaln¹ czêstoœæ wystêpowania [5]. Woo i wsp. wskazuj¹ na brak obiektywnego systemu oceniaj¹cego chorych z obustronnym pora eniem fa³dów g³osowych. Najczêœciej ich ocena bywa subiektywna. Dokonywana jest w oœrodkach o ró nym doœwiadczeniu klinicznym, co utrudnia jednolit¹ w³aœciw¹ ocenê szerokoœci szpary g³oœni i wydolnoœci wentylacyjnej bezpoœrednio po wyst¹pieniu pora enia. Podejmowane by³y próby ujednolicenia oceny w oparciu o ró ne kryteria. Wykorzystywano m.in. analizê akustyczn¹ oraz pomiar przep³ywu powietrza [6-9]. O ile ta pierwsza nie wesz³a na sta³e do baterii badañ diagnostycznych u chorych z obustronnie pora onymi fa³dami g³osowymi, o tyle badania wentylacyjne i pletyzmograficzne s¹ z powodzeniem stosowane do dzisiaj [10-12]. Pewne utrudnienie dla postêpowania i oceny pora- enia fa³dów g³osowych stanowi tzw. pseudopora enie fa³dów g³osowych, spowodowane ankyloz¹ w stawie pierœcienno-nalewkowym, które czêsto mylnie traktowane jest jako pora enie [13]. Rozstrzygaj¹cym jest tu badanie elektromiograficzne (EMG) i mikrolaryngoskopia bezpoœrednia, pozwalaj¹ce na trafne rozpoznanie [13]. Postêpowanie lecznicze stanowi wyzwanie dla chirurgów g³owy i szyi, gdy zawsze jest d¹ eniem do uzyskania kompromisu pomiêdzy dostateczn¹ dro noœci¹ górnych dróg oddechowych na poziomie g³oœni, wydolnym g³osem i utrzymaniem pe³nej protekcji dla dolnych dróg oddechowych przed aspiracj¹ pokarmów [10,12]. Jest to tym trudniejsze, e uzyskanie zadowalaj¹cego efektu w zakresie jednej czynnoœci zwykle odbywa siê kosztem drugiej [14]. Historia leczenia obustronnych pora eñ fa³dów g³osowych Aktualnie znanych i wykonywanych jest co najmniej kilka procedur operacyjnych poszerzaj¹cych œwiat³o g³oœni pora onej krtani. W 1922 roku Chevalier Jackson zastosowa³ i opisa³ technikê polegaj¹c¹ na wyciêciu fa³du g³osowego i kieszonki krtaniowej. W poszukiwaniu nowych metod Hoover w 1932 roku przedstawi³ podœluzówkow¹ resekcjê fa³du g³osowego. Obie wspomniane techniki nie przyjê³y siê na d³u ej ze wzglêdu na powstaj¹ce rozleg³e masy bliznowate, zwê aj¹ce g³oœniê [15]. W 1939 roku King zaproponowa³ technikê polegaj¹c¹ na mobilizacji chrz¹stki nalewkowatej poprzez przyszycie jej do odciêtego przyœrodkowego brzuœca miêœnia ³opatkowo-gnykowego. Podobnie jak we wczeœniej wspomnianych technikach, g³ówny problem stanowi³y blizny unieruchamiaj¹ce chrz¹stkê nalewkowat¹ i w efekcie zwê aj¹ce œwiat³o g³oœni [15]. W dwa lata póÿniej Kelly zmodyfikowa³ metodê Kinga, proponuj¹c wypreparowanie i usuniêcie chrz¹stki nalewkowatej przez okienko wykonane w chrz¹stce tarczowatej [16]. W 1946 roku Woodman opisa³ technikê usuniêcia chrz¹stki nalewkowatej z pozostawieniem wyrostka g³osowego i jego lateralizacj¹ szwem obejmuj¹cym dolny róg chrz¹stki tarczowatej [17]. Rok 1948 uznawany jest za prze³omowy. Wtedy bowiem Thornell opisa³ po raz pierwszy endoskopowy dostêp do krtani. Za pomoc¹ laryngoskopu Lyncha uwidaczniano wnêtrze krtani i usuwano chrz¹stkê nalewkowat¹. Operacja ta by³a jednak poprzedzona tracheotomi¹. Przydatnoœæ tej metody potwierdzili w publikacjach Whicker i Devine w latach póÿniejszych [18]. W latach 60. wprowadzono operacjê Surjana, polegaj¹c¹ na podœluzówkowej resekcji miêœni g³osowych z ciêcia przez kieszonkê krtaniow¹ po jednej stronie i przez okolicê podg³oœniow¹ po drugiej. W Polsce pionierem tej operacji by³ Semczuk, który opublikowa³ jej zasady za zgod¹ Surjana [19]. Lata 70. XX wieku to ci¹g³e doskonalenie endoskopowej techniki poszerzania g³oœni zaproponowanej przez Thornela. Znacz¹ce zas³ugi na tym polu po³o yli Kleinsasser, Neumann, Lang i Martin [20]. W 1982 roku Ejnell opisa³ metodê odwiedzenia fa³du g³osowego z wykorzystaniem dojœæ zewn¹trz- i wewn¹trzkrtaniowego. W Polsce technikê tê wdro y³ Modrzejewski [9,21]. W roku 1983 po raz pierwszy wykorzystano laser chirurgiczny w endoskopowej arytenoidektomii u zwierz¹t, a nastêpnie u pierwszych pacjentów [15,22]. Dokonania te oparte by³y na doœwiadczeniach Jako i Stronga, którzy pierwsi wprowadzili technikê laserow¹ w chirurgii endoskopowej krtani [15,23]. Z pocz¹tkiem lat 80. pojawi³y siê pierwsze doniesienia Tuckera, a za nim innych autorów na temat prób reinerwacji krtani za pomoc¹ ró nych technik operacyjnych [24,25]. Technika laserowej mikrochirurgii endoskopowej w poszerzaniu g³oœni ulega³a dalszej ewolucji. W 1989 roku Dennis i Kashima zaproponowali laserow¹ chordektomiê tyln¹ jako alternatywê dla arytenoidektomii [26]. Crumley opublikowa³ wyniki arytenoidektomii czêœciowej przyœrodkowej w 1993 roku. Metoda polega na usuniêciu jedynie przyœrodkowej czêœci jednej nalewki. W przypadku braku dostatecznej szerokoœci szpary g³oœni, autor proponuje taki sam zabieg, po stronie przeciwnej w odstêpie 3-miesiêcznym [27]. Powszechnie akceptowan¹ i stosowan¹ technik¹ jest arytenoidektomia

3 Misio³ek M, Cecherz K, Namys³owski G i wsp. Ewolucja postêpowania operacyjnego w obustronnym pora eniu fa³dów g³osowych 109 laserowa z chordektomi¹ tyln¹ [10,15]. W latach 90. Lichtenberger zaproponowa³ czasow¹ laterofiksacjê w obustronnym pora eniu fa³dów g³osowych. Skonstruowa³ on i opatentowa³ aplikator, dziêki któremu mo na przeprowadziæ ig³ê drog¹ endoskopow¹ powy ej fa³du g³osowego i poni ej jego poziomu w okolicy wyrostka g³osowego. Wyprowadzone na zewn¹trz nici wi¹ e siê powoduj¹c odwiedzenie pora onego fa³du i chowa pod wczeœniej naciêt¹ skór¹ [4]. Poszerzona w ten sposób g³oœnia umo liwia znaczn¹ poprawê wentylacji. Opisana technika pozwala na unikniêcie tracheotomii, a w razie powrotu funkcji nerwu krtaniowego wstecznego po tej stronie istnieje mo liwoœæ odnalezienia pod skór¹ zawi¹zanych nici i przeciêcia ich. Niezmieniony fa³d g³osowy mo e wtedy funkcjonowaæ jak przed pora eniem. Znacznym u³atwieniem technicznym podczas wykonywania omawianych procedur jest specjalny sposób wentylacji p³uc, maj¹cy na celu m.in. unikniêcie wykonywania przedoperacyjnej tracheotomii. Mowa tu o metodzie wentylacji dyszowej wysokimi czêstotliwoœciami (High Frequency Jet Ventilation HFJV). Jest to sposób wentylacji p³uc z nadfizjologiczn¹, do 7 cykli na sekundê, czêstotliwoœci¹ wentylacji [28]. Kliniczna u ytecznoœæ tej metody zosta³a potwierdzona po raz pierwszy w 1977 roku podczas wziernikowania krtani u 18 chorych [29]. W zale noœci od stanu klinicznego oraz mo liwoœci technicznych stosowane s¹ dwa sposoby wentylacji: nad i podg³oœniowy. W obu przypadkach zastosowanie omawianej wentylacji umo liwia wykonanie zarówno zabiegów diagnostycznych, usuwania cia³ obcych, jak i szeregu specjalistycznych procedur w ramach mikrochirurgii krtani, w tym z u yciem lasera. Korzyœci p³yn¹ce z zastosowania tej techniki wentylacji polegaj¹ na uzyskaniu optymalnego wgl¹du i dostêpnoœci pola operacyjnego, dziêki rezygnacji z tradycyjnej dotchawiczej rurki intubacyjnej i zast¹pieniu jej cienk¹ rurk¹ przeznaczon¹ do wentylacji dyszowej lub zupe³nemu brakowi rurki intubacyjnej, jak to ma miejsce w technice nadg³oœniowej [30]. W 1999 roku Pia opublikowa³ swoje wyniki dotycz¹ce laserowej tylnej wentrykulokordektomii (ventriculocordectomy), a wiêc operacji polegaj¹cej na usuniêciu tylnego odcinka fa³du g³osowego i przedsionkowego oraz kieszonki w kszta³cie trapezu [11]. Omówienie Podjêcie leczenia operacyjnego w obustronnym pora eniu fa³dów g³osowych jest podyktowane koniecznoœci¹ uzyskania dostatecznej dro noœci górnych dróg oddechowych, pozwalaj¹cej na oddychanie naturaln¹ drog¹. Decyduj¹c siê na któr¹kolwiek z opisywanych technik chirurgicznych nale y jednoczeœnie pamiêtaæ o zachowaniu satysfakcjonuj¹cego, spo³ecznie wydolnego g³osu oraz o nie zaburzeniu funkcji protekcyjnej krtani. Postêp technologiczny i sta³e doskonalenie technik operacyjnych przybli y³o tak¹ mo liwoœæ, choæ nadal nie wypracowano metody uznanej za doskona³¹. Œledz¹c ewolucjê technik operacyjnych stosowanych w obustronnym pora eniu fa³dów g³osowych zauwa a siê tendencjê do minimalizowania urazu operacyjnego, stopniowego eliminowania tracheotomii jako wczeœniejszej koniecznoœci oraz poszukiwania rozwi¹zañ ograniczaj¹cych powik³ania pooperacyjne [31]. Dostêp zewnêtrzny do krtani zosta³ ca³kowicie wyparty przez operacje endoskopowe. Niezale nie od zastosowanej techniki operacyjnej, operacje endoskopowe stanowi¹ mniejsze obci¹ enie dla chorego, skracaj¹ bowiem czas operacji, pobyt chorego w szpitalu i jego rekonwalescencjê. Pole operacyjne jest bowiem zredukowane do tylnej czêœci g³oœni [4,10,12,15,27,32]. Nadzieje pok³adane w reinerwacji krtani, opisanej na prze³omie lat 70. i 80. ubieg³ego stulecia nie spe³ni³y siê. Badania eksperymentalne prowadzone s¹ wspó³czeœnie, ale jak dot¹d brak praktycznych klinicznie wyników. Metoda ta, nie poci¹gaj¹ca za sob¹ uszkodzenia operacyjnego krtani, ograniczona jest jednak do wczesnych przypadków pora eñ i skazana na liczne powik³ania [33]. Wymaga wci¹ dopracowania i udoskonalenia na materiale zwierzêcym. Wszystkie stosowane techniki operacyjne podlega³y ocenie, na podstawie okreœlenia ich skutecznoœci. Narzêdziami do tej oceny w przypadku obustronnego pora enia by³y badania wentylacyjne z pêtl¹ przep³yw-objêtoœæ, obliczenia planimetryczne oddaj¹ce pole powierzchni szpary g³oœni, a dokonywane na podstawie badania kalibrowanym lusterkiem krtaniowym, badanie tomografii komputerowej oraz zastosowanie specjalnego programu komputerowego w badaniu videolaryngoskopowym [10,34,35]. Oceny tej dokonywano przed i po operacji. Na podstawie analizy statystycznej oceniano poszczególne parametry odpowiadaj¹ce za przep³yw powietrza, opór dróg oddechowych, zale noœci pomiêdzy faz¹ wdechowa i wydechow¹, etc. [4,9-11]. Innym parametrem, który poddaje siê analizie jest jakoœæ g³osu. S³u ¹ temu subiektywne skale proponowane przez ró nych autorów oraz obiektywna analiza g³osu. W piœmiennictwie znajdujemy niewiele prac na ten temat. Czêœæ z nich dotyczy wczesnego okresu pooperacyjnego, czêœæ zaœ proponuje analizê wyników odleg³ych, tj. po kilku latach obserwacji [12,36]. G³ównym mankamentem publikowanych wyników s¹ niezbyt liczne grupy oraz czêsto ich niejednorodnoœæ. Uzyskiwane wyniki w zdecydowanej wiêkszoœci przypadków potwierdzaj¹ skutecznoœæ wykonywanych procedur. Pozwalaj¹ na trwa³¹ dekaniulacjê, co dla chorych stanowi najwa niejszy argument. Badania w³asne dotycz¹ce skutecznoœci arytenoidektomii laserowej z chordektomi¹ tyln¹ wskazuj¹, e mimo istotnej statystycznie

4 110 Otorynolaryngologia, 2006, 5(3), poprawy w zakresie wiêkszoœci wskaÿników wentylacyjnych, zwê enie na poziomie g³oœni pozostaje i spe³nia kryteria zewn¹trztorakalnego zwê enia dynamicznie zmiennego [10]. Skutkuje to dusznoœci¹ wysi³kow¹ u chorych, aczkolwiek wszyscy pacjenci, poza jedn¹, zostali zdekaniulowani, a trzech spoœród 36 powróci³o do lekkiej pracy zawodowej. Zaburzenia funkcji protekcyjnej krtani w postaci aspiracji pokarmu do dróg oddechowych wyst¹pi³o w nielicznym odsetku i mia³o jedynie przelotny charakter [10]. Wœród powik³añ operacji poszerzaj¹cych g³oœniê najczêœciej opisuje siê powstawanie ziarniny i zrostów w okolicy spoid³a tylnego, które wymagaj¹ reoperacji. Szczególn¹ uwagê zwraca siê na ochronê okolicy operowanej przed urazem termicznym oraz oczyszczanie pola ze zwêglonych resztek, które pozostawione tam mog¹ wp³ywaæ na powstanie wymienionych powik³añ [37]. Ocena wyników leczenia obejmuje te efekt odleg³y. Plouin- Gaudon i wsp. opisuj¹ skutecznoœæ i trwa³oœæ uzyskanych wyników wentylacyjnych i g³osowych po subtotalnej laserowej arytenoidektomii po 50 miesi¹cach [12]. Misio³ek i wsp. wskazuj¹ na obni enie pewnych para- metrów pêtli przep³yw-objêtoœæ, szczególnie wdechowych po up³ywie 5 lat od laserowej arytenoidektomii ca³kowitej z tyln¹ chordektomi¹. Interpretacja tego zjawiska jest trudna i wymaga dalszych badañ, by odpowiedzieæ jak trwa³ych wyników mo na siê spodziewaæ oraz jaki wp³yw mo e mieæ starzenie siê, zaniechanie rehabilitacji oraz czy istniej¹ inne czynniki wp³ywaj¹ce na wynik odleg³y. Podsumowanie Zauwa alny jest istotny postêp w technikach poszerzania g³oœni z powodu obustronnego pora enia fa³dów g³osowych. Przez okres kilkudziesiêciu lat wypracowano liczne procedury, które mo na uznaæ za skuteczne i trwa³e. Dziêki zastosowaniu nowoczesnych technik operacyjnych i wentylacji podczas znieczulenia mo na dziœ unikn¹æ tracheotomii i w istotny sposób poprawiæ choremu komfort ycia. Coraz rzadziej chorzy wymagaj¹ reoperacji z powodu powik³añ. Pamiêtaæ jednak nale y, e jak dotychczas, obustronne pora enie fa³dów g³osowych pozostawia trwa³y œlad i ogranicza wysi³ek. Chorzy ci bezwzglêdnie wymagaj¹ sta³ej opieki laryngologicznej i foniatrycznej. Piœmiennictwo 1. Prasad U. CO 2 surgical laser in the management of bilateral vocal cord paralysis. J Laryngol Otol 1985; 99: Misiolek M, Waler J, Namyslowski G, Kucharzewski M, Podwinski A, Czecior E. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid cancer laryngological and surgical problem. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: Marie JP, Keghian J, Mendel I, Gueit I, Dehesdin D, Andrieu- Guitrancourt J. Post-intubation vocal cord paralysis: the viral hypothesis. A case report. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: Lichtenberger G. Reversible immediate and definitive lateralization of paralyzed vocal cords. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999; 256: Holoinger LD, Holinger PC, Holinger PH. Etiology of bilateral abductor vocal cord paralysis. A review of 389 cases. Ann Otol 1976; 85: Woo P, Colton R, Brewer D, Casper J. Functional staging for vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 105: Kasuya H, Ogawa S, Mashima K, Ebihara S. Normalized noise energy as an acoustic measure to evaluate pathologic voice. J Acoust Soc Am 1986; 80: Kitajima K. Air flow study of pathologic larynges using a hot wire flowmeter. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985; 94: Ejnell H, Mansson I. Spirometric indices in the assessment of laryngeal obstruction. J Respir Dis 1984; 65: Misiolek M, Namyslowski G, Warmuzinski K, Karpe J, Rauer R, Misiolek H. The influence of laser arytenoidectomy on ventilation parameters in patients with bilateral vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003; 260: Pia F, Pisani P, Aluffi P. CO 2 laser posterior ventriculocordectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999; 256: Plouin-Gaudon I, Lawson G, Jamart J, Remacle M. Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal fold immobility: long-term results. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: Lichtenberger G. Endoscopic microsurgical management of scars in the posterior commissure and interarytenoid region resulting in vocal cord pseudoparalysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999; 256: Bigenzahn W, Hoefler H. Minimally invasive laser surgery for the treatment of bilateral vocal cord paealysis. Laryngoscope, 1996; 106: Ossoff RH, Duncavage JA, Shapshay SM, Krespi YP, Sisson GA Sr. Endoscopic laser arytenoidectomy revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: Kelly JD. Surgical treatment of bilateral paralysis of the abductor muscles. Arch Otolaryngol 1941; 33: Woodman DA. A modification of the extralaryngeal approach to arytenoidectomy for bilateral abductor paralysis. Arch Otolaryngol 1846; 43: Whicker JH, Devine KD. Long term results of Thornell arytenoidectomy in the surgical treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope 1972; 82: Semczuk B. Podœluzowe wyciêcie wiêzade³ g³osowych metod¹ Surjana z omówieniem w³asnego przypadku. Otolaryng Pol 1996; 20: Kleinsasser O. Endoscopic surgery of laryngeal paralysis. (w) Microlaryngoscopy and endolaryngeal microsurgery. Kleinsasser O (red.). Hanley&Belfus Inc./Philadelphia, 1991: Modrzejewski M, Dobroœ W, Olszewski E. Prosta metoda odwiedzenia struny g³osowej. Otolaryng Pol 1992; 46: Eskew JR, Bailey BJ. Laser arytenoidectomy for bilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1983; 91:

5 Misio³ek M, Cecherz K, Namys³owski G i wsp. Ewolucja postêpowania operacyjnego w obustronnym pora eniu fa³dów g³osowych Jako GJ. Laser surgery of the vocal cords. An experimental study with carbon dioxide lasers on dogs. Laryngoscope 1972; 82: Tucker HM. Vocal cord paralysis etiology and management. Laryngoscope 1980; 90: Gacek RR, Malmgren LT, Lyon MJ. Localization of adductor and abductor motor nerve fibres to the larynx. Ann Otol 1977; 86: Dennis DP, Kashima H. Carbon dioxide laser posterior cordectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: Crumley RL. Endoscopic laser medial arytenoidectomy for airway management in bilateral laryngeal paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102: Froese AB, Bryan AC. High frequency ventilation. Am Rev Respir Dis 1987; 135: Smith RB, Klain M. Experimental high frequency jet ventilation. Int Anesthesiol Clin 1983; 1(3): Rezaie-Majd A, Bigenzahn W, Denk DM, Burian M, Kornfehl J, Grasl MCh, Ihra G, Aloy A. Superimposed high-frequency jet ventilation (SHFJV) for endoscopic laryngotracheal surgery in more than 1500 patients. Brit J Anaesth 2006; 96: Durkin GE, Duncavage JA, Toohill RJ, Tieu TM, Caya JG. Wound healing of true vocal cord squamous epithelium after CO 2 laser ablation and cup forceps stripping. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 95: Maurizi M, Paludetti G, Galli J, Cosenza A, Di Girolamo S, Ottaviani F. CO 2 laser subtotal arytenoidectomy and posterior true and false cordectomy in the treatment of post-bilateral laryngeal fixation in adduction. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999; 256: Zheng H, Li Z, Zhou S, Cuan Y, Wen W, Lan J. Experimental study on reinnervation of vocal cord abductors with the ansa cervicalis. Laryngoscope 1996; 106: Matyja G, Wysocki R. Obiektywne badania czynnoœci oddechowej krtani po ró nych laryngektomiach z powodu raka. Otolaryngol Pol 1999; supl. 30(53): Eckel HE, Sittel C. Morphometrische Untersuchungen der Glottisebene als Grundlage Rekurrenslahmung. Laryngol Rhino Otol 1994; 73: Pruszewicz M, Szmeja Z, Pruszewicz A, Pospiech I. Ocena funkcji oddechowej i g³osowej u pacjentów po arytenoidektomii laserowej. Otolaryng Pol 1995; 49: Misiolek M, Namyslowski G, Nozynski J i wsp. Local complications after laser arytenoidectomy due to bilateral vocal cord paralysis. Med Laser Appl 2004; 19: