This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 WSTĘP Nabyte zwężenia krtani mogą być spowodowane czynnikami pochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego. Przyczyny wewnętrzne zwężeń krtani są najczęściej pochodzenia jatrogennego i mogą pojawiać się jako powikłania po intubacjach i tracheotomiach, po laryngoskopiach bezpośrednich, bronchoskopiach, zabiegach mikrochirurgicznych krtani zarówno metodą klasyczną, jak i laserową [1 3]. Objawy chorych zależą od lokalizacji i wielkości zwężenia. Są to głównie duszność, chrypka, bezgłos. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Wyniki czynnościowe po leczeniu zmian zwężających światło krtani Functional results after the treatment of laryngeal stenosis Bogusława Orecka 1, Hanna Misiołek 2, Grzegorz Namysłowski 1, Grażyna Lisowska 1, Eugeniusz Czecior 1, Wojciech Ścierski 1, Rafał Fira 1, Paweł Sowa 1, Maciej Misiołek 1 1 Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii Śl.AM w Zabrzu Kierownik: prof. dr hab. med. G. Namysłowski 2 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl. AM w Zabrzu Kierownik: dr hab. P. Knapik Summary Six subjects before and after surgery because of the laryngeal stenosis were presented. In 3 cases laryngeal web was recognised which arises after endoscopical removal of infant papilloma. The scar after laser chordectomy due to carcinoma of the larynx occurred in remaining 3 patients. All presented patients simultaneously were undergoing removal of the lesion endoscopically and insertion of silastic separator. Aim. Respiratory and phonatory function assessment in patients who were operated because of the laryngeal stenosis was the aim of this study. Methods. Treatment effectiveness was estimate on the basis of pre- and postoperative spirometry with flow volume loop and postoperative phoniatric examination. Ventilatory function was analysis on the basis of the following parameters: PIF, FEV1, FIV1, PEF, FVC. Phoniatric examination was performed after 2 months of outpatient observation and rehabilitation. It consisted of subjective voice assessment using GRBAS scale, videolaryngostroboscopy and assessment of the phonation time. Results. Some of the analysed parameters especially in patients with posterior stenosis were significantly better after surgery. Phoniatric rehabilitation after surgery caused improvement of voice quality and phonatory function of the larynx. Conclusion. Thanks to insertion of silastic separator good phoniatric function and ventilation efficiency are possible. Hasła indeksowe: zwężenie krtani, leczenie chirurgiczne, wyniki czynnościowe Key words: laryngeal stenosis, surgical treatment, functional results Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi W zwężeniach krtani postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne z zastosowaniem metod endoskopowych lub chirurgicznych z dostępu zewnętrznego [2, 4, 5]. Postępowanie chirurgiczne zależy od charakteru zmian zwężających światło krtani (zrosty, zmiany bliznowate, płetwy krtaniowe, pointubacyjne unieruchomienia fałdów głosowych) i ma na celu usunięcie przyczyny z zachowaniem, jeśli jest to możliwe, prawidłowych warunków anatomicznych. W przypadkach ostrych objawów niewydolności oddechowej bardzo często konieczne jest wyko- 872 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5

2 nanie tracheotomii przed planowanym zabiegiem operacyjnym [2, 4]. W celu oceny wyników leczenia operacyjnego zwężeń krtani najczęściej stosujemy badania spirometryczne, badania endoskopowe pośrednie i bezpośrednie, wideo-laryngo-stroboskopię, subiektywne i obiektywne metody badania głosu. Celem naszej pracy była ocena czynności oddechowej i głosowej chorych poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu zwężenia głośni. MATERIAŁ I METODY Analizie poddano 6 chorych leczonych operacyjnie z powodu zwężenia głośni. W 3 przypadkach była to płetwa krtaniowa, która powstała po endoskopowym usunięciu brodawczaków wieku dziecięcego. U tych chorych w dzieciństwie przeprowadzono dwukrotnie zabiegi operacyjne mające na celu usunięcie płetwy stosując laser CO 2 bez założenia separatora. U 3 pozostałych chorych wystąpiła blizna po chordektomii laserowej z powodu raka krtani (tab. I). W każdym przypadku nie było konieczności wykonania tracheotomii. Wszyscy chorzy byli poddani operacji endoskopowego usunięcia zmiany z jednoczesnym założeniem silastikowego separatora i miejscowym podaniem sterydu. Separator silastikowy usuwano u wszystkich chorych cztery tygodnie po operacji. Skuteczność leczenia była oceniana na podstawie badania spirometrycznego i foniatrycznego. Badanie spirometryczne z pętlą przepływ- -objętość wykonywano u każdego chorego przed zabiegiem operacyjnym oraz 2 tygodnie po usunięciu separatora silastikowego. Każdy pomiar wykonywano trzykrotnie, wyliczano średnią i porównywano uzyskane średnie wartości przed i pooperacyjne testem t-studenta. Funkcję wentylacyjną analizowano na podstawie następujących wskaźników: PIF (Peak Inspiratory Flow), FEV1 (Forced Expiratory Volume First Second), FIV1 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5 Wyniki czynnościowe po leczeniu zmian zwężających światło krtani Tabela I. Charakterystyka badanych chorych Chorzy Wiek Płeć Przyczyna zwężenia Wielkość zmiany A.P. 17 K operacja brodawczaków płetwa 2/3 przód D.D 18 K operacja brodawczaków płetwa 1/2 przód M.B. 35 K operacja brodawczaków płetwa 1/2 przód C.B. 70 M chordektomia laserowa zrost 1/2 przód K.K. 63 M chordektomia laserowa zrost 1/3 przód H.B. 51 M chordektomia laserowa zrost 1/3 przód (Forced Inspiratory Volume First Second), PEF (Peak Expiratory Flow), FVC (Forced Vital Capacity). Badanie foniatryczne przeprowadzono po 2- miesięcznej obserwacji i rehabilitacji chorych. Metodyka badań obejmowała subiektywną ocenę głosu według skali GRBAS, badanie wideolaryngostroboskopowe, ocenę maksymalnego czasu fonacji. Na podstawie skali GRBAS oceniano: G (grade) stopień chrypki, R (roughness) głos szorstki, B (breathiness) głos o charakterze chuchającym, A (asthenicity) głos słaby, hypofunkcjonalny, S (strain) głos napięty hyperfunkcjonalny. Każdy z tych parametrów określony był w czterostopniowej skali natężenia danego zaburzenia: 0 brak danego zaburzenia; 1 małe zaburzenie; 2 średnie zaburzenie; 3 zaburzenie znacznego stopnia. Do badania wideolaryngostroboskopowego wykorzystano wideolaryngostroboskop lupowy firmy Storz. U chorych po operacji płetwy krtaniowej oceniano następujące parametry: regularność drgań fałdów głosowych, amplitudę drgań, przesunięcie brzeżne, zwarcie fonacyjne. U chorych po usunięciu blizny, która wystąpiła po chordektomii laserowej, oceniano sposób zwarcia fonacyjnego oraz przesunięcie brzeżne zdrowego fałdu głosowego. Maksymalny czas fonacji (MPT) mierzono w czasie fonacji samogłoski a przyjmując MPT powyżej 20 sekund za normę. WYNIKI Przeanalizowano wskaźniki spirometryczne pętli przepływ-objętość przed operacją i po niej. We wszystkich przedstawionych przypadkach zaobserwowano poprawę parametrów wentylacyjnych. Istotną statystycznie poprawę odnotowano u pacjentki z płetwą krtaniową obejmującą 2/3 światła głośni. Obraz głośni przed i po operacji przedstawiono na rycinie 1. Wszystkie analizowane parametry, zarówno wdechowe, jak i wydechowe wzrosły istotnie. Jedynie FVC nie wykazał istotnego wzrostu po operacji (tab. II). 873

3 Ryc. 1. Obraz głośni chorej A.P. l.17 przed i po zabiegu operacyjnym Tabela II. Wyniki przed- i pooperacyjnego badania spirometrycznego u chorej A.P., l.17 Przed operacją Po operacji p średnia ±SD średnia ±SD FEV1 1,20 [l] 0,42 2,27 [l] 0,51 < 0,05 FIV1 1,23 [l] 0,38 2,40 [l] 0,41 < 0,05 PIF 1,38 [l/s] 0,51 2,91 [l/s] 0,53 < 0,05 PEF 1,28 [l/s] 0,48 2,41 [l/s] 0,39 < 0,05 FVC 2,39 [l] 0,62 2,51 [l] 0,66 > 0,05 Tabela III. Wyniki badania głosu wg skali GRBAS Chorzy G R B A S A.P D.D M.B C.B K.K H.B Tabela IV. MPT u badanych chorych Chorzy A.P. D.D. M.B. C.B. K.K. H.B. MPT [sek] U chorych z płetwą krtaniową (1/2 światła głośni) wyniki pooperacyjne przedstawiają się następująco: chora D.D. istotnie wzrósł PIF i FIV1, chora M.B. istotnie wzrósł PIF i PEF. U pozostałych chorych nie odnotowano istotnych statystycznie zmian analizowanych wskaźników wentylacyjnych. Subiektywna ocena głosu wg skali GRBAS została przedstawiona w tabeli III. Głosu o charakterze chuchającym i astenicznym nie stwierdzono w żadnym przypadku. U jednego chorego występowała chrypka, szorstkość głosu oraz głos hyperfunkcjonalny średniego stopnia wg przyjętej skali zaburzenia. Najbardziej zadowalający wynik osiągnięto u chorej A.P. lat 17, u której stwierdzono jedynie w małym stopniu głos napięty. W pozostałych przypadkach głos ochrypły, szorstki, hyperfunkcjonalny był niewielkiego stopnia. Badanie wideolaryngostroboskopowe u chorych po operacji płetwy krtaniowej wykazało we wszystkich przypadkach pełne zwarcie fonacyjne, zmniejszoną amplitudę drgań fałdów głosowych oraz zachowane i zmniejszone obustronnie przesunięcie brzeżne. U jednej chorej (A.P. l.17) stwierdzono regularność drgań fałdów głosowych, w pozostałych dwóch przypadkach drgania fałdów głosowych były niejednakowe i niejednoczesne. U 874 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5

4 chorych po chordektomii laserowej uzyskano zwarcie fonacyjne pomiędzy zdrowym fałdem głosowym a blizną po usuniętym fałdzie głosowym. W jednym przypadku (C.B. l.70) zwarcie fonacyjne było niepełne. U wszystkich chorych stwierdzono przesunięcie brzeżne po stronie zdrowej. Pomiar maksymalnego czasu fonacji przedstawiono w tabeli IV. Zgodnie z wcześniej przyjętymi kryteriami tylko w jednym przypadku MPT przekraczał ustaloną normę. DYSKUSJA Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5 Wyniki czynnościowe po leczeniu zmian zwężających światło krtani Zasadniczym celem leczenia operacyjnego zwężeń krtani jest przywrócenie podstawowych funkcji krtani oddechowej, ochronnej i fonacyjnej. Osiągnięcie tych zamierzeń jest trudne i często kompromisem pomiędzy wydolnością wentylacyjną, jakością głosu i skutecznością protekcyjną dla niższych odcinków dróg oddechowych [4, 6, 7]. Pomimo stałego rozwoju różnych technik operacyjnych nie ma idealnej metody, która rozwiązałaby ten problem. Oczywiste jest, że przywrócenie prawidłowego oddychania jest pierwszoplanowym celem dla wszystkich chorych ze zwężeniem krtani, natomiast powrót prawidłowej czynności fonacyjnej celem bardzo pożądanym [4]. Biorąc pod uwagę lokalizację zwężenia krtaniowego (nadgłośniowe, głośniowe i podgłośniowe) wymagane jest inne postępowanie lecznicze. Szczególny problem terapeutyczny stanowią zwężenia podgłośniowe często związane ze zmianami w górnym odcinku tchawicy [1, 4, 5]. W pracy przedstawiliśmy chorych ze zwężeniem na poziomie głośni operowanych metodą endoskopową. U tych chorych w czasie zabiegu operacyjnego mającego na celu usunięcie zmiany zwężającej szparę głośni zastosowano separator silastikowy i miejscowo wstrzyknięto preparat sterydowy. Takie postępowanie pozwoliło na osiągnięcie dobrych efektów morfologicznych, a co się z tym wiąże również czynnościowych. Należy zaznaczyć, że u 3 chorych z płetwą krtaniową, wcześniej dwukrotnie leczonych operacyjnie techniką laserową bez zastosowania separatora, ponownie wytworzyła się płetwa krtaniowa. Istnieją doniesienia autorów podkreślające rolę miejscowego stosowania mitomycyny C jako metody uzupełniającej przeprowadzony zabieg operacyjny. Ma to na celu zapobieganie wytworzeniu się zbliznowacenia [8, 9]. Analizując czynność wentylacyjną i fonacyjną chorych osiągnęliśmy zadowalające wyniki pooperacyjne. We wszystkich przypadkach zaobserwowano poprawę parametrów wentylacyjnych, jednak zmiany istotne statystycznie występowały u chorej z płetwą krtaniową obejmującą 2/3 światła głośni. Doniesienia autorów potwierdzają, że zwężenie na poziomie głośni, zlokalizowane w jej przedniej części, bardziej upośledza głos niż wentylację [2, 6]. Płetwa obejmująca 2/3 światła głośni stanowiła znaczne ograniczenie wentylacji, dlatego usunięcie zmiany istotnie poprawiło parametry wentylacyjne. Czynność fonacyjną krtani oceniano po 2-miesięcznej rehabilitacji od zabiegu operacyjnego. Rehabilitację foniatryczną przeprowadzano w zależności od stopnia zaburzeń czynności fonacyjnej krtani. Subiektywnie dobry efekt głosowy i wideolaryngostroboskopowy uzyskano u chorej z największą zmianą zwężającą głośnię. Osiągnięcie takiego wyniku było możliwe dzięki pooperacyjnym skutkom morfologicznym i czynnościowym, a następnie dobrej współpracy chorej w czasie postępowania rehabilitacyjnego. Pooperacyjna rehabilitacja głosu oraz wprowadzenie higieny i profilaktyki głosowej ma istotne znaczenie w przywracaniu prawidłowej jakości głosu [3, 10]. WNIOSKI 1. Zastosowanie separatora silastikowego i miejscowe wstrzyknięcie preparatu sterydowego pozwoliło na uzyskanie dobrych wyników wentylacyjnych i fonacyjnych. 2. W celu uzyskania dobrych efektów głosowych niezbędna jest pooperacyjna rehabilitacja foniatryczna. PIŚMIENNICTWO 01. Ziętek E, Malec M. Udrożnienie zarośniętej krtani. Otolaryngol Pol. 1995; 69(3): Misiołek M, Namysłowski G, Czecior E, Misiołek H. Doświadczenia własne w postępowaniu z powikłaniami zwężającymi światło krtani po zabiegach mikrochirurgicznych. Otolaryngol Pol. 2004; 58(4): Oleniacz T, Eberhardt G, Mikiel W, Dominikowska-Leśkiewicz A. Ocena wideolaryngoskopowa krtani i analiza akustyczna głosu u dzieci z powikłaniami po przedłużonej intubacji. Otolaryngol Pol. 1999; 53(6): Janczewski G, Osłuch-Wójcikiewicz E, Pogorzelski R, Skarżyński H. Rekonstrukcja zwężeń krtani i tchawicy. Otolaryngol Pol. 1992; Supl. 14:

5 Ziętek E, Matyja G, Kawczyński M. Zwężenie krtani i tchawicy: 10. Obrębowski A, Pruszewicz A, Wika T. Uwagi foniatryczne diagnostyka i leczenie. Otolaryngol Pol. 2001; 55(5): do zabiegów mikrochirurgicznych na fałdach głosowych. 06. Misiołek M. Wpływ arytenoidektomii laserowej na wybrane Otolaryngol Pol. 1999; 53(5): wskaźniki wentylacji oraz oddychania badane podczas snu u chorych z obustronnym porażeniem strun głosowych. Rozprawa habilitacyjna. Ann Acad Med Sil. 2002; Supl. 39. Adres autora: 07. Stansney CR. Laryngeal webs: a new treatment for an old Bogusława Orecka problem. J Voice 1995; 9: Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii Śl.AM 08. Perepelitsyn I, Shapshay SM. Endoscopic treatment of laryngeal and tracheal stenosis has mitomycin C improved the Zabrze ul. Skłodowskiej-Curie 10 outcome? Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 131: Roh J-L, Yoon Y-H. Prevention of anterior glottic stenosis after Pracę nadesłano: r. transoral microresection of glottic lesions involving the anterior commissure with mitomycin C. Laryngoscope 2005; 115: Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5