This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Wpływ przedoperacyjnego napromieniania na gojenie się rany po laryngektomii przegląd piśmiennictwa i wyniki własne The influence of preoperative irradiation on wound healing after laryngectomy literature review and own results Piśmiennictwo dotyczące zarówno sposobów leczenia nowotworów krtani, jak i wyników leczenia raka krtani jest bardzo liczne. Wiele opracowań opisuje zalety czy wady poszczególnych sposobów postępowania terapeutycznego oraz wyniki leczenia w zależności od stosowanej metody postępowania. Jednak dane dotyczące powikłań pooperacyjnych w grupie chorych poddanych wcześniejszej radioterapii spotykamy w piśmiennictwie stosunkowo rzadko. W polskim piśmiennictwie w okresie międzywojennym w Polskim Przeglądzie Otolaryngologicznym, w latach nie ukazała się żadna praca z zakresu tego zagadnienia. W okresie powojennym pierwsza praca dotycząca przetok gardłowych jako najczęstszego powikłania po laryngektomii ukazała Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Anna Szymańska-Skrzypek, Stanisław Betlejewski Klinika Otolaryngologii Collegium Medicum im L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu Kierownik: prof. dr hab. H. Kaźmierczak Katedra Zdrowia Publicznego Collegium Medicum im L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu Kierownik: dr. hab. K. Leksowski Summary We reviewed 573 patients who underwent total laryngectomy between in the Otolaryngological Clinic of CM UMK. Pharyngocutaneous fistulae occurred in 65 cases (11,3%). In 16 patients who were preoperatively irradiated, the fistulae occurred in 7 cases (43,7%). In the non-radiotherapy group of 557 persons, in 58 cases (10,4%) after total laryngectomy, the wound healing was disturbed and a pharyngocutaneous fistula was observed. The authors reviewed the Polish and the foreign literature concerning the influence of preoperative radiotherapy on wound healing after surgical treatment of larynx carcinomas. Hasła indeksowe: laryngektomia, powikłania, gojenie rany, napromienianie, przetoki gardłowo-skórne Key words: laryngectomy, complications, wound healing, irradiation. Pharyngo-cutaneous fistulae Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi się w 1965 roku. Dębina [5] na podstawie materiału 112 operacji wykonanych w Klinice Łódzkiej podaje, że u 38 chorych (około 33% leczonych) po operacji stwierdzono różnego rodzaju przetoki. U 27 z tych chorych w ciągu pierwszego roku po operacji udało się te przetoki wyleczyć, u pozostałych 11 chorych nie udało się tych przetok zamknąć. Dowodem na to, że przetoki stanowiły istotny problem kliniczny, może być fakt opracowania w tym ośrodku klinicznym specjalnych łatek poliestrowych wszczepianych w tkanki celem wzmocnienia ścian gardła [19]. Jednym z czynników, który wielokrotnie był brany pod uwagę jako niezwykle istotny w gojeniu się rany po operacji doszczętnego usunięcia krtani jest przedoperacyjne naświetlanie promieniowaniem jonizującym. Radzymiński [18] na podstawie analizy 50 ope- 428 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4

2 rowanych osób stwierdza, że u chorych, u których rany pooperacyjne goiły się źle i występowały przetoki, główną ich przyczyną były: 1) czynniki chorobowe ogólne przed operacją, 2) powikłania, które wystąpiły po operacji i 3) uprzednie leczenie promieniami Roentgena [18]. Rolę uprzedniego napromieniania krtani na powstanie przetok po leczeniu operacyjnym podkreśla również Sokołowski [21], pisząc: Większą trudnością niż wykonanie samego zabiegu jest sam przebieg gojenia się przypadków napromienianych. Odnosi się to zwłaszcza do przypadków, gdzie równocześnie wykonano zabieg na krtani i węzłach. Tutaj przebieg gojenia jest wyraźnie gorszy, a możliwość utworzenia się przetoki gardłowej o wiele większa [21]. Na napromienianie przed operacją jako czynnik przyczynowy przetok gardłowych zwraca uwagę również Sekuła [20]. Omawiając wyniki leczenia laryngektomią subtotalną pisze: Gojenie pooperacyjne przebiegało bez powikłań, z wyjątkiem przypadków operowanych z powodu wznowy po RTG-terapii. Prawie z reguły dochodziło do tworzenia się przetok, które zamykały się dopiero po tygodniach [20]. Lorkiewicz [15] analizując materiał 619 chorych z rakiem krtani, leczonych w Klinice Otolaryngologii AM w Gdańsku w latach , podaje, że wśród 378 leczonych chirurgicznie, w okresie pooperacyjnym u tych chorych stwierdzono 228 powikłań. Liczba pacjentów, u których te powikłania wystąpiły, wynosiła 159 osób (42% operowanych), gdyż u części chorych obserwowano więcej niż jedno powikłanie. Najczęstszym powikłaniem była przetoka gardłowo-skórna, którą obserwowano u 99 chorych (26,2%). Przetoki te często współistniały z martwicą skóry, którą stwierdzono w 42 przypadkach [15]. Janczewski i wsp. [11] na podstawie oceny 247 przypadków raka krtani, spośród których 174 osoby były operowane po uprzednim napromienianiu, stwierdzali, że leczenie operacyjne po uprzednim napromienianiu wiąże się z wydłużeniem czasu leczenia i gorszym gojeniem się rany operacyjnej. Hejka i wsp. [10], analizując materiał 254 chorych operowanych w latach w Klinice AM w Bydgoszczy, wykazali, że u 57 pacjentów, czyli u 22,4% operowanych, zaobserwowano po laryngektomii przetoki gardłowo-skórne. Dotyczyło to wyłącznie chorych o zaawansowaniu raka krtani w stopniu T3 (16%) i T4 (84%). Wyraźnie częściej przetoki te występowały u chorych po uprzednim napromienianiu, bo spośród 11 w ten sposób leczonych aż u 8 (73%) w trakcie gojenia pooperacyjnego stwierdzono pojawienie się przetoki gardłowo-skórnej. Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4 Wpływ napromieniania na gojenie się rany Doniesienia z Kliniki AM w Warszawie opracowane przez Fruba i wsp. [6] mówią, iż wśród 653 operowanych chorych z powodu raka krtani u 227, a więc w 34,8% przypadków, wystąpiła przetoka gardłowa. U 171 chorych (75,3%) przetoki gardłowe zagoiły się po leczeniu zachowawczym, a tylko 56 chorych (24,7%) wymagało zabiegów rekonstrukcyjnych. Autorzy ci stwierdzili, że wśród chorych uprzednio napromienianych istotnie częściej (53,1% przypadków), występowały przetoki w porównaniu z chorymi nienapromieniowanymi (25,4%). Częściej przetoki te występowały u chorych, u których przed operacją wcześniej wykonano tracheotomię. We wnioskach autorzy stwierdzają, że analiza materiału pomogła w zmniejszeniu występowania przetok z 61,8% w 1970 roku do 19,4% w 1984 roku [6]. Kustrzycka i wsp. [14] analizując materiał chorych leczonych w Klinice AM we Wrocławiu podali, że wśród 150 pacjentów operowanych w krótkim czasie po rozpoznaniu raka u 27% osób rana goiła się per secundam, z tego 14 % z wytworzeniem przetoki przełykowej. Wśród 66 chorych operowanych po uprzednim napromienianiu gojenie przebiegało z wytworzeniem przetoki przełykowej, co autorzy wiążą zarówno z zaawansowaniem zmian nowotworowych, jak i niekorzystnym wpływem napromieniania na tkanki. W 1992 roku, podczas XXXV Zjazdu PTORL- ChGiS w Bydgoszczy Gryczyński i wsp. [9] przedstawili referat dotyczący analizy powikłań wśród 852 chorych leczonych chirurgicznie z powodu raka krtani w Klinice AM w Łodzi w latach Najczęstszym powikłaniem były przetoki gardłowo- -skórne, które zaobserwowano u 150 chorych, co stanowi 21,6% wszystkich operowanych chorych. Drugim co do częstości występowania powikłaniem wczesnym były zakażenia rany u 76 osób (11%). Autorzy ci obecność dużej liczby powikłań wiążą z wiekiem chorych, złym stanem ogólnym, współistnieniem innych chorób, rozległością i zaawansowaniem procesu nowotworowego, z uprzednim napromienianiem, z przebytą wcześniej tracheotomią oraz z rozległością samego zabiegu chirurgicznego [9]. Żyłka i Bień [24] w pracy poświęconej niepowodzeniom leczenia chirurgicznego i skojarzonego u chorych na raka krtani zwrócili uwagę, że czynnikami szczególnie niekorzystnymi dla dalszych losów chorego są upośledzenie ogólnej wydolności organizmu, pierwotna lokalizacja nowotworu w krtaniowej części gardła, wysokie stadium zaawansowania miejscowego oraz węzłowego, a także wysoki stopień złośliwości histologicznej G3. Podkreślili też fakt 429

3 występowania niepowodzenia leczniczego częściej u chorych uprzednio poddanych radioterapii [24]. W piśmiennictwie obcojęzycznym, dane dotyczące powikłań po leczeniu operacyjnym raka krtani, w II połowie 20 wieku, różnią się w szerokim zakresie. Dedo i wsp. [4] podali, że wśród 117 chorych, u których wykonano laryngektomię, u 9, a więc w 7,6% operowanych wystąpiła przetoka gardłowo- -skórna, natomiast Kirchner i Scatliff [13] analizując wyniki wykonanych przez siebie 26 laryngektomii obserwowali przetoki u 13 chorych, a więc u 50% operowanych chorych. Johansen i wsp. [12] wśród 106 wykonanych laryngektomii stwierdzili przetoki gardłowo-skórne u 32,7% operowanych. Duże rozbieżności w danych dotyczących częstości występowania przetok gardłowo-skórnych mogą wynikać również z faktu, że część autorów podaje liczby wszystkich przetok występujących po operacji, a więc również i tych, które po stosunkowo krótkim leczeniu zachowawczym ulegają samoistnemu zamknięciu, natomiast część autorów podaje liczby tylko tych przetok, które wymagają wtórnego zamknięcia operacyjnego. Innym czynnikiem, który może mieć istotne znaczenie, jest stopień zaawansowania klinicznego nowotworu krtani u operowanych chorych. Soylu i wsp. [22] analizie poddali 295 pacjentów po operacji całkowitego usunięcia krtani. U 37 z nich w przebiegu pooperacyjnego gojenia wystąpiła przetoka. U 11 chorych wygoiła się samoistnie, w wyniku leczenia zachowawczego, natomiast u 25 pacjentów wykonano zamknięcie przetoki metodą chirurgiczną [22]. Na podstawie swego materiału autorzy nie stwierdzili zależności pomiędzy przedoperacyjnym napromienianiem a występowaniem przetok, ani też częstszego występowania przetok u pacjentów, u których wcześniej wykonano tracheotomię. Cavalot i wsp. [2], oceniając wyniki leczenia chirurgicznego 293 chorych, u których w latach wykonano w Klinice Otolaryngologii w Turynie laryngektomię, podali, że przetoki gardłowo-skórne obserwowali u 32 chorych (10,9% operowanych). Autorzy ci jednak podkreślają, że w znacznym odsetku przypadków, bo u 107 chorych, zaawansowanie kliniczne nowotworu było T1 lub T2. Wśród chorych operowanych przez autorów jedynie 28, a więc 9,6% operowanych, było przed leczeniem chirurgicznym napromienianych, a 11 osób (3,9%) miało wykonaną tracheotomię przed leczeniem chirurgicznym nowotworu krtani. Na przedoperacyjne napromienianie jako na czynnik statystycznie najbardziej istotny w tworzeniu się przetok zwraca uwagę również wielu innych autorów w piśmiennictwie zagranicznym [3, 12, 23]. W Danii u 472 pacjentów, którzy w okresie 1 do 34,8 miesięcy (średnia 10 miesięcy) przed operacją byli napromieniani. Grau i wsp. [8] stwierdzili w 19% przypadków (89 przetok wśród 472 chorych operowanych) przetokę pooperacyjną. Wyraźną wskazówką, podkreślającą rolę czynnika napromieniania przedoperacyjnego w powstawaniu pooperacyjnych przetok gardłowo-skórnych, są dane dotyczące liczb przetok po operacjach określanych jako laryngektomia ratująca (salvage laryngectomy) [7]. Ganly i wsp. [7] podali, że wśród 70 chorych, u których wykonano laryngektomię ratujacą, odsetek przetok wyniósł 32%, podczas gdy w kontrolnej grupie 113 chorych operowanych sposobem określanym jako primary total laryngectomy odsetek przetok wyniósł jedynie 12%, a różnica ta była statystycznie istotna [7]. Grau i wsp. [8] podają, że wśród wykonanych w Danii w latach w 5 ośrodkach klinicznych operacji określanych jako laryngektomie ratujace (salvage laryngectomy) odsetek przetok wyniósł 21%, jednak autorzy ci nie uwzględniali przetok pooperacyjnych, które wygoiły się w ciągu 14 dni od operacji. Autorzy ci podkreślają, że szczególnie często przedoperacyjne napromienianie było istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia przetok we wcześniejszych seriach chorych, leczonych kobaltem 60. Leczenie kobaltem w porównaniu z leczeniem akceleratorem liniowym wiąże się z podwyższonym ryzykiem powstania przetok, co podkreślali już Lundgren i Olofsson [8,16] w 1979 roku. Na wpływ przedoperacyjnego napromieniania na powstanie przetok zwracali uwagę również Mc Combe i Jones [17]. Wśród 357 chorych, u których w latach wykonano laryngektomię, odsetek przetok wyniósł 23%, ale okazało się, że u 190 chorych uprzednio naświetlanych, przetoki obserwowano u 74 pacjentów (39%), natomiast u 167 pierwotnie leczonych operacyjnie jedynie u 10 powstały przetoki (4%). Zdecydowana poprawa technologii naświetlań, zmniejszająca odczyn popromienny skóry i tkanek szyi, w pewnym stopniu zmniejsza ten niekorzystny wpływ, ponadto niezwykle istotna jest właściwa klasyfikacja przypadków do odpowiedniego sposobu leczenia. W latach w Katedrze i Klinice Otolaryngologii AM w Bydgoszczy hospitalizowano 835 pacjentów ze zmianami nowotworowymi w obrębie krtani. U wszystkich chorych rozpoznano raka płaskonabłonkowego krtani w różnym stopniu zaawansowania w klasyfikacji TNM, z czego Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4

4 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4 Wpływ napromieniania na gojenie się rany Tabela I. Liczby osób z rakiem krtani hospitalizowanych oraz operowanych w latach Lata S Hospitalizowanych z rakiem krtani Operowanych (laryngektomie całkowite lub częściowe) Tabela II. Liczby osób, u których wystąpiła przetoka skórno-gardłowa w zależności od wieku operowanych Grupa wiekowa Liczba wszystkich operowanych Liczba osób, u których wystąpiła przetoka Procent osób z przetoką w danej grupie wiekowej w okresie pooperacyjnym <50 lat ,8% lat ,8% >65 lat ,9% Łącznie ,3% (82,6%) chorych poddano leczeniu operacyjnemu. Pozostali chorzy bądź zostali zdyskwalifikowani z leczenia chirurgicznego, bądź też nie wyrazili zgody na ten sposób leczenia. Wszyscy ci chorzy zostali skierowani do dalszego postępowania terapeutycznego w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. U 117 z nich (14 %), u których rozległość i lokalizacja zmian na to pozwalała [1], usunięto zmiany nowotworowe krtani metodą mikrochirurgiczną z użyciem lasera CO 2. Wśród 835 chorych hospitalizowanych z powodu nowotworu złośliwego krtani w Klinice Otolaryngologii AM w Bydgoszczy, w latach , 573 osoby poddano leczeniu operacyjnemu usunięcia całkowitego lub częściowego krtani. Wśród osób operowanych nie uwzględniono tych pacjentów, którzy poddani byli leczeniu operacyjnemu na drodze mikrochirurgii laserowej. Dane dotyczące liczb osób hospitalizowanych i operowanych (laryngektomie całkowite i częściowe) w poszczególnych latach zilustrowano w tabeli I. Poddano również analizie zależność występowania przetok skórno-gardłowych w zależności od wieku chorych. Dane dotyczące występowania przetok w poszczególnych grupach wiekowych zilustrowano w tabeli II. W analizowanym materiale z Kliniki Otolaryngologii w Bydgoszczy odsetek chorych uprzednio naświetlanych, u których wystąpiła przetoka pooperacyjna, wynosił 43,7% (u 7 spośród 16 napromienianych przedoperacyjnie), podczas gdy odsetek ten u osób poprzednio nienapromienianych wyniósł 10,4% (58 przetok u 557 chorych). Ponadto u 2 chorych, uprzednio naświetlanych, u których nie było pooperacyjnej przetoki, obserwowaliśmy w trakcie gojenia częściową martwicę skóry w okolicy otworu tracheostomijnego. Różnice w częstotliwości występowania powikłań po uprzednim napromienianiu mogą wynikać z odmiennych standardów leczenia przyjętych w różnych ośrodkach na świecie. (Postępowanie w Klinice Otolaryngologii w Bydgoszczy, obejmuje: najpierw leczenie operacyjne zaawansowanych nowotworów krtani z naświetlaniem pooperacyjnym jako kontynuacją postępowania terapeutycznego. Postępowanie to modyfikowane jest w zależności od stanu zmian chorobowych w krtani i węzłach chłonnych, ocenianego śródoperacyjnie oraz od wyniku badania histopatologicznego usuniętych operacyjnie tkanek.) Ponadto na tak dużą liczbę przetok u chorych operowanych po uprzednim naświetlaniu mogą wpływać czynniki, które powodowały, że u chorych tych jako pierwotny sposób postępowania leczniczego wybrano napromienianie, a nie leczenie chirurgiczne (jedną z głównych takich przyczyn był brak zgody na leczenie operacyjne lub ciężki stan ogólny chorego). Wśród 16 chorych przedoperacyjnie napromienianych, 9 osób leczonych było konwencjonalną radioterapią, natomiast 7 chorych naświetlanych było kobaltem. Spośród 9 pacjentów leczonych metodą konwencjonalną u 4 wystąpiły przetoki gardłowo- -skórne, natomiast wśród 7 chorych naświetlanych lampą kobaltową przetoki stwierdzono u 3 pacjentów. U dwóch osób, u których wystąpiły zmiany martwicze w okolicy otworu tracheostomijnego, jedna z nich była leczona kobaltem, natomiast druga poddana była radioterapii konwencjonalnej. Na naszym oddziale liczby chorych leczonych operacyjnie po uprzednim napromienianiu są zbyt małe, by móc wyciągnąć statystycznie znamienne wnioski dotyczące wpływu rodzaju napromieniowania (radioterapia konwencjonalna czy leczenie kobaltem) na powstawanie przetok. Wydaje się jednak, że bardziej nowoczesna technologia napromieniania może zmniejszać negatywne skutki działania promieniowania jonizującego na powstawanie przetok i w ten sposób wpłynąć na 431

5 obniżenie liczby powikłań po leczeniu chirurgicznym nowotworów złośliwych krtani. WNIOSKI 1. Radioterapia wykonana przed zabiegiem całkowitego usunięcia krtani zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych oraz negatywnie wpływa na gojenie się rany, co potwierdziły obserwacje w różnych ośrodkach i w Klinice Otolaryngologii w Bydgoszczy. 2. Wyniki powyższe wskazują, iż w postępowaniu terapeutycznym należy unikać przedoperacyjnego naświetlania pacjentów, gdyż wyniki leczenia są obarczone dużym odsetkiem powikłań. 3. Powinno się położyć większy nacisk na prawidłowe prowadzenie pacjentów z rakiem krtani i w pierwszym etapie proponować im leczenie chirurgiczne. PIŚMIENNICTWO 01. Betlejewski S. Doświadczenia własne w leczeniu wczesnych postaci raka krtani. Otolaryngol Pol. 2004; 58, 1: Cavalot A, Gervasio CF, Nazionale G i wsp. Pharyngocutaneous fistula as a complication of total laryngectomy: Review of literature and analysis of case records. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2000; 123: Chee N; Siow JK. Pharyngocutaneous fistula after laryngectomy- -incidence, predisposing factors and outcome. Singapore Med J. 1999; 40(3): Dedo HH, Alonso WA, Ogura JH. Incidence, predisposing factors and outcome of pharyngo-cutaneos fistula complicating head and neck cancer surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1975; 84: Dębina T. Przetoki gardłowe jako powikłania w przebiegu pooperacyjnego raka krtani. Otolaryngol Pol. 1969; XXIII, 1: Fruba J, Więcko J, Bardadin i wsp. Leczenie zachowawcze przetok gardłowych po całkowitej laryngektomii, Otolaryngol Pol. 1986; I, suplement: Ganly I, Patel S, Matsuo J, Singh B i wsp. Postoperative complications of salvage total laryngectomy. Cancer 2005; 15, 103 (10): Grau C, Johansen LV, Hansen HS, Andersen E i wsp. Salvage laryngectomy and pharyngocutaneous fistulae after primary radiotherapy for head and neck cancer: a national survey from DAHANCA. Head Neck. 2003; 25 (9): Gryczyński M, Murlewska A, Kopczyński J i wsp. Powikłania po leczeniu chirurgicznym chorych na raka krtani. Otolaryngol Pol. 1992; supl. 14: Hejka L, Burduk D, Kaźmierczak H. Przetoki gardłowo-skórne po operacjach raka krtani w materiale Kliniki Otolaryngologii w Bydgoszczy. Otolaryngol Pol. 1986; I, supl.: Janczewski G, Osuch J, Bień S, i wsp. Wyniki chirurgicznego leczenia krtani po napromienianiu zakończonym niepowodzeniem, Otolaryngol Pol. 1986; 1, suplement, Johansen LV, Overgaard J, Elbrond O. Pharyngo-cutaneous fistulae after laryngectomy. Influence of previous radiotherapy and prophylactic metronidazole. Cancer 1988; 15, 61 (4): Kirchner JA, Scatliff JF. Disabilities resulting from healed salivary fistula. Arch Otolaryngol. 1962; 75: Kustrzycka H, Kuźniar J, Zalesska-Kręcicka M. Własne obserwacje nad wpływem Fibrolanu na gojenie się przetok szyi po usunięciu krtani. Otolaryngol Pol. 1986; II supl.: Lorkiewicz H. Powikłania po leczeniu chirurgicznym raka krtani w materiale Kliniki Gdańskiej-praca doktorska-gdańsk Lundgren J, Olofsson J. Pharyngocutaneous fistulae following total laryngectomy. Clinical Otolaryngology 1979; 4: Mc Combe AW, Jones AS. Radiotherapy and complications of laryngectomy. J Laryngol Otol. 1993; 107: Radzimiński A. O wpływie czynników miejscowych na gojenie się ran po laryngektomii, Otolaryngol Pol. 966: XX, 1: Radzimiński A. O zastosowaniu siatki poliestrowej w laryngektomii i do zamykania ubytków przełykowych. Otolaryngol Pol. 1964; XVIII, 1: Sekuła J. Wyniki pooperacyjne laryngektomii subtotalnej. Otolaryngol Pol. 1970; 24, 5: Sokołowski S. Możliwości rozpoznania i leczenia raka krtani po napromienianiu. Otolaryngol Pol. 1969; 23, 1: Soylu L, Kiroglu M, Aydogan B, Cetik F, Kiroglu F, Akcali C, Ozsahinoglu C. Pharyngocutaneous fistula following laryngectomy. Head and Neck Surgery 1998; 1: Verma A, Panda NK, Mehta S, Mann SB, Mehra YN. Post laryngectomy complications and their mode of management--an analysis of 203 cases. Indian J Cancer. 1989; 26 (4): Żyłka S, Bień S. Niepowodzenia leczenia chirurgicznego i skojarzonego u chorych na raka krtani i krtaniowej części gardła leczonych na Oddz. Otolaryngologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach w latach Otolaryngo Pol. 2004; 58, 2: Adres autora: A. Szymańska-Skrzypek, Katedra i Klinika Otolaryngologii CM UMK, Bydgoszcz, ul. Curie-Skłodowskiej 9 Pracę nadesłano: r. 432 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4