PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego ETAP I (wypełni pielęgniarka) Imię i nazwisko:... Adres:... PESEL Wzrost:...cm Wykształcenie:... Masa ciała:...kg Zawód wykonywany:... Obwód talii:...cm Informacja o czynnikach ryzyka chorób układu krążenia Czynnik Wartość Dodatkowe TAK NIE Płeć (M/K) (płeć męska oraz kobiety po menopauzie) Wiek (mężczyźni > 45 lat, kobiety > 55 lat) Palenie tytoniu (powyżej 1 papierosa dziennie) Ciśnienie tętnicze (mmhg) (RRs 140 mmhg i/lub RRs 90 mmhg w dwóch niezależnych pomiarach oraz pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego) Poziom glukozy we krwi (mg/dl) (glikemia na czczo 126 mg/dl lub w przygodnym pomiarze 200 mg/dl, oraz pacjenci leczeni z powodu cukrzycy) Czy w rodzinie były zawały i udary (występowanie choroby wieńcowej lub innej choroby naczyń o etiologii miażdżycowej u rodziców lub rodzeństwa, u mężczyzn przed 55 r.ż., u kobiet przed 65 r.ż.) Aktywność fizyczna (aktywność ruchowa (np. spacery, marsze, bieganie, jazda na rowerze, pływanie, aerobik) rzadziej niż 3 razy w tygodniu po 30 minut) Otyłość/Nadwaga (BMI) (wskaźnik masy ciała - BMI 30 kg/m 2 ) Zdiagnozowane schorzenia układu krążenia Ilość czynników Ryzyka Ile papierosów/dzień.. razy w tygodniu.. minut Wskazanie do badań pogłębionych NIE TAK Data.. Podpis pielęgniarki Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu profilaktyki i promocji zdrowia w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia wśród mieszkańców powiatu bialskiego Razem dla serca (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Data.. Podpis uczestnika.. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami i wyrażam zgodę na udział w II etapie Programu profilaktyki i promocji zdrowia w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia wśród mieszkańców powiatu bialskiego Razem dla serca. Podpis uczestnika.. ETAP II Badania Pogłębione (wypełni lekarz specjalista) WYNIKI BADAŃ ANALITYCZNYCH (Morfologia 3 DIFF, mocz - badanie ogólne, OB., Glukoza, kwas moczowy, cholesterol HDL, cholesterol LDL, trójglicerydy, kreatynina, mocznik, elektrolity (sód, potas), ASPAT, ALAT, hemoglobina glikowana). WYNIK BADANIA RTG Klatki piersiowej. WYNIK BADANIA ELEKTROKARDIOGRAFICZNEGO (EKG). WYNIK BADANIA ECHOKARDIOGRAFICZNEGO. ROZPOZNANIE: Ryzyko incydentu sercowo naczyniowego wg algorytmu SCORE:...
ZALECENIA Redukcja masy ciała Zaprzestanie palenia tytoniu Ograniczenie ilości spożywanych cukrów prostych Ograniczenie ilości spożywanych tłuszczów zwierzęcych Zaprzestanie/ograniczenie ilości spożywanego alkoholu Systematyczna aktywność fizyczna - minimum 30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego 3-4 razy w tygodniu Pomiary ciśnienia tętniczego 2 x dziennie (rano i wieczorem) przez 7 dni i następnie kontrola w Poradni Lekarza Rodzinnego Kontrola w Poradni Kardiologicznej Kontrola w Poradni Diabetologicznej Inne:... Data badania:... Pieczątka i podpis lekarza...
KOBIETY MĘŻCZYŹNI Niepalące Palące Wiek Niepalący Palący 180 10 12 14 17 20 20 23 27 31 36 19 23 26 31 36 36 41 47 53 59 160 7 8 10 12 14 14 17 19 23 27 14 16 19 22 26 26 31 35 41 46 65 140 5 6 7 8 10 10 12 14 16 19 10 12 14 16 19 19 22 26 30 35 120 3 4 5 6 7 7 8 10 12 14 7 8 10 11 13 14 16 19 22 26 Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmhg) 180 5 6 7 9 10 10 12 14 17 20 13 15 17 20 24 24 28 32 37 43 160 4 4 5 6 7 7 9 10 12 14 9 10 12 15 17 17 20 24 28 32 60 140 2 3 4 4 5 5 6 7 8 10 6 7 9 10 12 12 14 17 20 23 120 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 180 3 3 4 4 5 5 6 8 9 11 8 10 11 13 16 16 19 22 26 30 160 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 6 7 8 9 11 11 13 16 18 22 55 140 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 120 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4 3 3 4 5 5 6 7 8 9 11 180 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6 5 6 7 9 10 10 12 15 17 20 160 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 4 5 6 7 7 9 10 12 14 50 140 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 5 5 6 7 9 10 120 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 5 6 7 180 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 6 8 160 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 40 140 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 120 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) 150 190 230 270 310 150 190 230 270 310 150 190 230 270 310 150 190 230 270 310 (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) Cholesterol całkowity PAMIĘTAJ: Powyższe zestawienie pozwala w prosty sposób określić prawdopodobieństwa zaistnienia u Pana/Pani incydentu sercowo-naczyniowego. Zmniejszenie choćby jednego z czynników ryzyka np. zaprzestanie palenia tytoniu może w znaczący sposób ograniczyć to prawdopodobieństwo. Przykład:
u palącego 60 letniego mężczyzny z cieśnieniem tętniczym 160 mmhg oraz cholesterolem 230 mmol/i ryzyko zaistnienia incydentu sercowo-naczyniowego w ciągu najbliższych 10 lat wynosi 24%. Gdyby ten mężczyzna nie palił tytoniu to prawdopodobieństwo wyniesie 12%.