FORMULARZ CENOWO-OFERTOWY 1. Oferujemy przedmiot zamówienia zgodnie z Istotnymi Warunkami Zamówienia:

Transkrypt

1 Pieczęć adresowa Wykonawcy FORMULARZ CENOWO-OFERTOWY 1. Oferujemy przedmiot zamówienia zgodnie z Istotnymi Warunkami Zamówienia: Świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy wraz z badaniami diagnostycznymi i konsultacjami specjalistycznymi na rzecz kandydatów do pracy i pracowników Starostwa Powiatowego w Mławie w okresie od r. do r. Część I Szczegółowy zakres profilaktycznych badań okresowych dla grupy 84 pracowników, które należy wykonać w terminie do r., z podziałem na pracowników: 1) zatrudnieniowych na stanowiskach administracyjno biurowych: (60 pracowników) 1 Badanie ogólne (wraz z orzeczeniem, badaniem 60 osłuchowym, pomiarem ciśnienia 2 Morfologia krwi obwodowej z rozmazem 60 3 Poziom kreatyniny 60 4 Cholesterol całkowity 60 5 Cholesterol HDL 60 laboratoryjne 6 Cholesterol LDL 60 7 Trójglicerydy 60 8 Poziom cukru we krwi 60 9 RTG klatki piersiowej z opisem Badanie okulistyczne (w związku z wykonywaniem Spirometria 2 Strona 1 z 5

2 2) kierujących pracownikami: 17 pracowników: 1 Badanie ogólne lekarskie (wraz z orzeczeniem, 17 2 Morfologia krwi obwodowej z rozmazem 17 3 Poziom kreatyniny 17 4 Cholesterol całkowity 17 5 Cholesterol HDL 17 laboratoryjne 6 Cholesterol LDL 17 7 Trójglicerydy 17 8 Poziom cukru we krwi 17 9 Badanie RTG klatki piersiowej z opisem Badanie EKG Badanie okulistyczne (w związku z wykonywaniem Badanie dla pracowników wykorzystujących 14 samochód osobowy do celów służbowych* 3) zatrudnieniowych na stanowiskach robotniczych: 6 pracowników 1 Badanie ogólne lekarskie (wraz z orzeczeniem, 6 2 Morfologia krwi obwodowej z rozmazem 6 3 Poziom kreatyniny 6 4 Cholesterol całkowity 6 5 Cholesterol HDL 6 laboratoryjne 6 Cholesterol LDL 6 7 Trójglicerydy 6 Strona 2 z 5

3 8 Poziom cukru we krwi 6 9 Badanie RTG klatki piersiowej z opisem 6 10 Badanie wysokościowe powyżej 3 m 1 11 wysokościowe poniżej 3 m 4 dodatkowe wskazane przez lekarza medycyny pracy 4) zatrudnionych na stanowisku kierowcy 1 Badanie ogólne lekarskie (wraz z orzeczeniem, 1 2 Morfologia krwi obwodowej z rozmazem 1 3 Poziom kreatyniny 1 4 Cholesterol całkowity 1 5 Cholesterol HDL 1 laboratoryjne 6 Cholesterol LDL 1 7 Trójglicerydy 1 8 Poziom cukru we krwi 1 9 Badanie RTG klatki piersiowej z opisem 1 10 Badanie EKG 1 11 Badanie dla pracownika wykorzystującego samochód osobowy do celów służbowych * 1 Strona 3 z 5

4 Zestawienie badań profilaktycznych okresowych dla grupy, które należy wykonać w terminie do r. 1 Badanie ogólne lekarskie (wraz z orzeczeniem, 2 Morfologia krwi obwodowej z rozmazem 84 3 Poziom kreatyniny 84 4 Cholesterol całkowity 84 5 Cholesterol HDL 84 6 Cholesterol LDL 84 7 Trójglicerydy 84 8 Poziom cukru we krwi 84 9 Badanie RTG klatki piersiowej z opisem Badanie EKG Spirometria 2 12 Badanie okulistyczne (w związku z wykonywaniem 13 Badanie dla pracowników wykorzystujących samochód osobowy do celów służbowych * 14 Badanie wysokościowe powyżej 3 m 1 15 wysokościowe poniżej 3 m laboratoryjne *pracownicy, którzy w ramach wykonywanej pracy kierują pojazdami silnikowymi i nie podlegają ustawie o transporcie drogowym. za cenę netto:... złotych, słownie:... złotych za cenę brutto: w tym stawka należnego podatku VAT złotych, słownie:... złotych Strona 4 z 5

5 Część II F 2 /IX/Or-04 Wykonanie profilaktycznych badań lekarskich wstępnych, okresowych i kontrolnych dla grupy 30 pracowników w okresie trwania umowy tj r r. Liczba ta jest liczbą szacunkową. Lp. Rodzaj badania Ilość cena badań Netto Stawka VAT brutto 1 Badanie ogólne lekarskie wstępne, okresowe, 30 kwota w zł. kontrolne (wraz z orzeczeniem, badaniem x 30 = osłuchowym, pomiarem ciśnienia 2 Badanie okulistyczne (w związku 30 kwota w zł. z wykonywaniem pracy przy monitorze x 30 = ekranowym powyżej 4 godzin) 2. Przedmiot zamówienia wykonamy po podpisaniu umowy, w terminie określonym w IWUZ. 3. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą w okresie zawartym w IWUZ. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami zawartymi w projekcie umowy i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.... podpis i pieczęć Wykonawcy Strona 5 z 5