KARTA UCZESTNIKA PROGRAMU. Jakość narodzin Jakość życia. Załącznik nr 3 INDYWIDUALNE PORADY SPECJALISTÓW L.P. DATA PORADA

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 Wsparcie udzielone przez Islandię, Lichtenstein, Norwegię poprzez dofinansowanie ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego Projekt Zdrowie Mama i Ja współfinansowany przez Gminę Miejską Słupsk Realizowany w latach INDYWIDUALNE PORADY SPECJALISTÓW L.P. DATA PORADA KARTA UCZESTNIKA PROGRAMU Jakość narodzin Jakość życia

2 Nazwisko i Imię:... Adres zamieszkania: Nr telefonu komórkowego:... Nr telefonu stacjonarnego:... Adres ... Pesel:... Wiek:... Który miesiąc ciąży: Która ciąża z kolei:... UCZESTNICTWO W ZAJĘCIACH L.P. DATA TEMAT ZAJĘĆ WYKŁADOWCA CZAS PODPIS UCZEST- NIKA Zgoda uczestnika programu na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych przeze mnie danych osobowych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych realizowanych w ramach projektu Zdrowie Mama i Ja współfinansowanego ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego data podpis uczestnika programu

3 INDYWIDUALNE PORADY SPECJALISTÓW L.P. DATA PORADA Załącznik nr 3 Wsparcie udzielone przez Islandię, Lichtenstein, Norwegię poprzez dofinansowanie ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego Projekt Zdrowie Mama i Ja współfinansowany przez Gminę Miejską Słupsk Realizowany w latach KARTA UCZESTNIKA PROGRAMU Profilaktyka rozwojowej dysplazji stawów biodrowych u niemowląt

4 Nazwisko i Imię:... Adres zamieszkania: Nr telefonu komórkowego rodzica/opiekuna:... Nr telefonu stacjonarnego rodzica/ opiekuna:... Adres rodzica/ opiekuna:... Pesel:... Wiek:... Data porady badania USG stawów biodrowych:... Staw lewy typ:...(według Grafa) Staw prawy typ:...(według Grafa) Zgoda rodzica/ opiekuna na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych przeze mnie danych osobowych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych realizowanych w ramach projektu Zdrowie Mama i Ja współfinansowanego ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego data podpis rodzica/ opiekuna Badaniem przedmiotowym w zakresie narządu ruchu stwierdzono:... Wskazówki dla lekarza POZ:

5 Załącznik nr 3 Wsparcie udzielone przez Islandię, Lichtenstein, Norwegię poprzez dofinansowanie ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego Projekt Zdrowie Mama i Ja współfinansowany przez Gminę Miejską Słupsk Realizowany w latach INDYWIDUALNE PORADY SPECJALISTÓW L.P. DATA PORADA KARTA UCZESTNIKA PROGRAMU Karmienie piersią najlepsze dla matki i dziecka

6 współfinansowanego ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego data podpis uczestnika programu Nazwisko i Imię:... Adres zamieszkania: Nr telefonu komórkowego:... Nr telefonu stacjonarnego:... Adres ... Pesel:... Wiek:... Które dziecko z kolei:... Czy dotychczas karmiono piersią, jeśli tak to jak długo: Przebieg porodu: naturalny/ zabiegowy Opis problemów laktacyjnych: Zgoda uczestnika programu na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych przeze mnie danych osobowych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych realizowanych w ramach projektu Zdrowie Mama i Ja UCZESTNICTWO W ZAJĘCIACH L.P. DATA TEMAT ZAJĘĆ WYKŁADOWCA CZAS PODPIS UCZEST- NIKA

7 Załącznik nr 3 Wsparcie udzielone przez Islandię, Lichtenstein, Norwegię poprzez dofinansowanie ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego Projekt Zdrowie Mama i Ja współfinansowany przez Gminę Miejską Słupsk Realizowany w latach INDYWIDUALNE PORADY SPECJALISTÓW L.P. DATA PORADA KARTA UCZESTNIKA PROGRAMU Planowanie rodziny odpowiedzialnym rodzicielstwem

8 realizowanych w ramach projektu Zdrowie Mama i Ja współfinansowanego ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego data podpis uczestnika programu Nazwisko i Imię:... Adres zamieszkania: Nr telefonu komórkowego :... Nr telefonu stacjonarnego:... Adres ... Pesel:... Wiek:... Stan cywilny: UCZESTNICTWO W ZAJĘCIACH L.P. DATA TEMAT ZAJĘĆ WYKŁADOWCA CZAS PODPIS UCZEST- NIKA uczennica/ uczeń studentka/ student mężatka/ żonaty pozostająca/-acy w wolnym związku partnerskim Zgoda uczestnika programu na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych przeze mnie danych osobowych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych

9 Załącznik nr 3 INDYWIDUALNE PORADY SPECJALISTÓW L.P. DATA PORADA Wsparcie udzielone przez Islandię, Lichtenstein, Norwegię poprzez dofinansowanie ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego Projekt Zdrowie Mama i Ja współfinansowany przez Gminę Miejską Słupsk Realizowany w latach KARTA UCZESTNIKA PROGRAMU Zdrowe życie dobre życie

10 Nazwisko i Imię:... Adres zamieszkania: Nr telefonu komórkowego:... Nr telefonu stacjonarnego:... Adres ... Pesel:... Wiek:... Zgoda uczestnika programu na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych przeze mnie danych osobowych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych realizowanych w ramach projektu Zdrowie Mama i Ja współfinansowanego ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego data podpis uczestnika programu Data badania:... Wyniki badania: Waga (kg)... Wzrost (cm)... Wskaźnik masy ciała (BMI)... Ciśnienie tętnicze krwi:... Poziom cholesterolu:... Poziom glikemii:... Czy choruje Pan/i na cukrzycę? TAK NIE Czy leczy się Pan/i z powodu nadciśnienia? TAK NIE Czy leczy się Pan/i z powodu choroby układu krążenia (np. serca)? TAK NIE Rodzaj schorzenia:... Czy pali Pan/i papierosy? TAK NIE RZUCIŁEM/-AM PALENIE (kiedy)... Jeśli pali Pan/i papierosy, proszę podać ile sztuk na dobę... Jak często spożywa Pan/i owoce i warzywa?.../ codziennie.../ kilka razy dziennie.../ w tygodniu.../ w miesiącu Jaki rodzaj aktywności Pan/i uprawia i jak często? RODZAJ AKTYWNOŚCI W TYGODNIU W MIESIĄCU Biegi Marsz Spacer Pływanie

11 Jazda rowerem Praca na działce Inne Życzymy dużo zdrowia