Prewencja niefarmakologiczna

Transkrypt

1 VIII Spotkania Sercowo-Naczyniowe Warszawa r standardy, praktyka, najnowsze wytyczne Prewencja niefarmakologiczna na podstawie: Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku Marek Kuch Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego Zalecenia Klasa /Poziom Zaleca się systematyczna ocenę czynników ryzyka CV u osób, u których jest ono podwyższone, to jest z rodzinnym wywiadem przedwczesnej CVD, rodzinna hiperlipidemia, obcia żonych głównymi czynnikami ryzyka CV (takimi jak: palenie tytoniu, wysokie BP, DM lub podwyższone wartości lipidów) lub z chorobami współistnieja cymi, które powoduja podwyższenie ryzyka CV Zaleca się powtarzanie oceny ryzyka CV co 5 lat, a częściej u osób cechuja cych się ryzykiem zbliżonym do punktu, w którym należy rozpoczynać leczenie U mężczyzn > 40. rż. i u kobiet > 50 rż. lub w wieku po menopauzie i bez rozpoznanych czynników ryzyka CV można rozważyć systematyczna ocenę czynników ryzyka CV Nie zaleca się systematycznej oceny ryzyka CV u mężczyzn w wieku < 40 lat oraz kobiet w wieku < 50 lat i bez rozpoznanych czynników ryzyka CV I/C I/C IIb/C III/C

3 Sposób oszacowania całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego Zalecenia Klasa /Poziom U osób dorosłych > 40 rż. zaleca się ocenę całkowitego ryzyka CV za pomoca prostego narzędzia do oszacowania ryzyka, takiego jak karta ryzyka SCORE, chyba że chorzy ci sa automatycznie przypisani do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka, na podstawie udokumentowanej CVD, DM (wiek >40 lat), choroby nerek lub znacznie podwyższonego, pojedynczego czynnika ryzyka I/C

4 wiek płeć palenie Składowe oceny ryzyka SCORE cholesterol stężenie cholesterolu całkowitego nadciśnienie tętnicze wartość skurczowego ciśnienia tętniczego

5 Ocena ryzyka kraje wysokiego ryzyka np.: (Polska, Finlandia) Karta SCORE 10-letnie ryzyko wystąpienia choroby ładu sercowo-naczyniowego zakończonej zgonem

6 Kategorie ryzyka Bardzo wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Pacjenci obcia żeni jakimkolwiek czynnikiem z niżej wymienionych: - udokumentowana CVD kliniczne lub jednoznacznie w badaniach obrazowych. Udokumentowana kliniczna CVD obejmuje: przebyty OZW, OZW, rewaskularyzację w obrębie tętnic wieńcowych i innych tętnic, udar mózgu i TIA, tętniak aorty i chorobę tętnic obwodowych. Jednoznacznie udokumentowana CVD w badaniach obrazowych obejmuje istotne blaszki miażdżycowe w koronarografii lub w USG tętnic szyjnych. Nie należy do tego przyrost takich parametrów w obrazowaniu cia głym, jak grubość kompleksu intima media w obrębie tętnic szyjnych - DM z uszkodzeniami narza dowymi, takimi jak: białkomocz, lub z istotnymi czynnikami ryzyka, takimi jak palenie tytoniu lub istotna hipercholesterolemia, lub znacza ce NT - ciężka CKD (GFR < 30 ml/min/1,73 m2) - wyliczony SCORE 10% Osoby: - ze znacza co podwyższonym pojedynczym czynnikiem ryzyka, zwłaszcza stężeniem cholesterolu > 8 mmol/l (> 310 mg/dl) (np. hipercholesterolemia rodzinna) lub z RR 180/110 mm Hg - większość pozostałych pacjentów z DM (z wyja tkiem młodych osób z DM typu 1 i bez poważnych czynników ryzyka, którzy moga mieć ryzyko niskie do umiarkowanego) - z umiarkowana CKD (GFR ml/min/1,73 m 2 ) - z wyliczonym SCORE 5% i < 10% Umiarkowane ryzyko Niskie ryzyko SCORE < 1% SCORE 1% i < 5% w cia gu 10 lat; do tej grupy należy wiele osób w średnim wieku

7 Wnioski: Osoby z grupy niskiego do umiarkowanego ryzyka (obliczony SCORE < 5%): powinno się oferować im porady dotyczące stylu życia w celu utrzymania ich statusu niskiego do umiarkowanego ryzyka. Osoby z grupy wysokiego ryzyka (obliczony SCORE 5% i < 10%): zakwalifikuj do intensywnego poradnictwa dotyczącego modyfikacji stylu życia; mogą to być kandydaci do farmakoterapii. Osoby z grupy bardzo wysokiego ryzyka (wyliczony SCORE 10%): częściej konieczne jest zastosowanie farmakoterapii.

8 Cele zwia zane z czynnikami ryzyka i docelowe (poża dane) poziomy istotnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego Palenie tytoniu Zakaz narażania na tytoń w jakiejkolwiek formie Dieta Aktywność fizyczna Masa ciała Ciśnienie tętnicze Lipidy LDL- Chol. - cel pierwszorzędowy HDL-Chol. Triglicerydy Uboga w tłuszcze nasycone, zawieraja ca głównie produkty pełnoziarniste, warzywa, owoce i ryby 150 /tydz. umiarkowanego, tlenowego wysiłku = (30 /5 dni/tydz.) lub 75 /tydz. energicznego, tlenowego wysiłku = (15 /5 dni/tydz.) lub poła czenie powyższych BMI: kg/m 2 ; obwód pasa < 94 cm (mężczyźni) lub < 80 cm (kobiety) < 140/90 mm Hg Bardzo wysokie ryzyko: < 70 mg/dl lub redukcja o 50%; Wysokie ryzyko: < 100 mg/dl) lub redukcja o 50%; Ryzyko niskie do umiarkowanego: < 115 mg/dl > 40 mg/dl (u mężczyzn) i > 45 mg/dl (u kobiet) - wskazuje na niższe ryzyko < 150 mg/dl) wskazuje na niższe ryzyko, a wysokie stężenie wia że się z koniecznościa poszukiwania innych czynników ryzyka Cukrzyca Hemoglobina glikowana < 7%

9 Interwencje w zakresie czynników ryzyka (i chorób): - behawioralnych,* - czynników psychospołecznych,* - siedzącego trybu życia/aktywności fizycznej,* - palenia tytoniu, - żywienia,* - masy ciała,* - kontroli lipidów,* ** - cukrzycy (typu 1 i typu 2),* ** - nadciśnienia tętniczego,* ** - leczenia przeciwpłytkowego niefarmakologiczna * - komponenta

10 Interwencje w zakresie czynników ryzyka (i chorób): Farmakologiczne + Niefarmakologiczne styl życia dieta + aktywność fizyczna

11 Zalecenia dotycza ce masy ciała Zalecenia Klasa/Poziom 1.U osób z prawidłowa masa ciała zaleca się jej utrzymywanie. 2. U osób z nadwaga lub otyłych zaleca się zdrowa dietę (lub skupienie na zmniejszeniu masy ciała) w celu: obniżenia ciśnienia tętniczego, dyslipidemii i ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 I A i w ten sposób uzyskania poprawy profilu ryzyka sercowo-naczyniowego

12 Klasyfikacja masy ciała w zależności od wskaźnika masy ciała (BMI) u osób dorosłych Osoby dorosłe (wiek > 18 lat) Niedowaga < 18,5 Prawidłowa masa ciała 18,5-24,9 Nadwaga 25-29,9 Otyłość > 30 Klasa ,9 Klasa ,9 Klasa 3 > 40 Klasa 4 > 50 Klasa 5 > 60 BMI [kg/m2]

13 Wartości progowe obwodu pasa wg WHO (dla razy białej) Poziom działania 1 Obwód pasa > 94 cm u mężczyzn i > 80 cm u kobiet stanowi wartość progowa, powyżej której nie powinien następować dalszy przyrost masy ciała Poziom działania 2 Obwód pasa > 102 cm u mężczyzn i > 88 cm u kobiet stanowi wartość progowa, od której należy zalecać zmniejszenie masy ciała

14 Dieta zawsze, leki czasem Zalecenie Klasa/Poziom U wszystkich osób zaleca się zdrowa dietę jako podstawę prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego I B

15

16 Charakterystyka zdrowej diety/wprowadzenie zmian dotycza cych stylu życia) Zaleca się zmniejszenie masy ciała do BMI 25 kg/m2 i obwodu pasa do < 102 cm u mężczyzn i < 88 cm u kobiet, chyba że jest to przeciwwskazane Mniejsza objętość posiłków dziennych mniej jeść!!! Nasycone kwasy tłuszczowe powinny dostarczać < 10% ła cznej wartości energetycznej pożywienia, co można uzyskać poprzez zastępowanie ich wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi Spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych z grupy trans: jak najmniejsze, preferowany brak spożycia w postaci przetworzonych produktów żywnościowych i < 1% ła cznej wartości energetycznej pożywienia w postaci produktów pochodzenia naturalnego Spożycie < 5 g soli dziennie Spożycie g błonnika dziennie, pochodza cego z produktów pełnoziarnistych Spożycie > 200 g owoców dziennie (2-3 porcje) Spożycie > 200 g warzyw dziennie (2-3 porcje) 30 g niesolonych orzechów dziennie Spożycie ryb co najmniej 1-2 razy w tygodniu, w tym 1 raz w tygodniu tłuste ryby Spożycie napojów alkoholowych powinno być ograniczone do 2 kieliszków dziennie (20 g alkoholu) u mężczyzn i 1 kieliszka dziennie (10 g alkoholu) u kobiet Należy zniechęcać do spożywania bezalkoholowych napojów słodzonych cukrem

17

18

19 Zalecenia U wszystkich dorosłych w każdym wieku zaleca się 150-minutowy wysiłek o umiarkowanej intensywności tygodniowo lub 75-minutowy intensywny, tlenowy aktywność fizyczna, lub poła czenie stanowia ce ekwiwalent obydwu wyżej wymienionych form wysiłku W celu uzyskania dodatkowych korzyści u zdrowych dorosłych zaleca się stopniowe zwiększanie tlenowego aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności do 300 min/tydzień lub 150 min intensywnego, tlenowego aktywności fizycznej tygodniowo, lub poła czenie stanowia ce ekwiwalent obydwu wyżej wymienionych form wysiłku W celu promocji aktywności fizycznej, i w razie konieczności, w celu wspierania zwiększenia poziomu aktywności fizycznej w czasie zaleca się regularna ocenę i poradnictwo dotycza ce aktywności fizycznej Klasa/Poziom IA IA IB

20 Zalecenia U osób z niskim ryzykiem zaleca się aktywność fizyczna bez dalszej oceny Należy rozważyć wielokrotne sesje aktywności fizycznej, po 10 min każda, i równomiernie rozłożone w cia gu tygodnia, to jest na 4 5 dni/tydzień, a najlepiej codziennie W celu promocji aktywności fizycznej, i w razie konieczności, w celu wspierania zwiększenia poziomu aktywności fizycznej w czasie zaleca się regularna ocenę i poradnictwo dotycza ce aktywności fizycznej Klasa/Poziom IC IIa/B IB

21 Bezwzględne nasilenie Względne nasilenie Nasilenie MET Przykłady %HR max. Skala Borga Test mowy Lekkie 1,1-2,9 Marsz < 4,7 km/h, lekka praca w domu Umiarkowane 3-5,9 Żwawy marsz (4,8 6,5 km/h), wolna jazda na rowerze (15 km/h), malowanie/dekorowanie, odkurzanie, prace w ogrodzie (koszenie trawy), golf (cia gnięcie wózka z kijami), tenis (gra podwójna), taniec towarzyski, aerobik wodny Duże > 6 Chód sportowy, jogging lub bieganie, jazda na rowerze > 15 km/h, intensywne prace w ogrodzie (cia głe kopanie lub praca z motyka ), pływanie, tenis (gra pojedyncza) Skala Borga (20-stopniowa subiektywna skala oceny ciężkości maksymalnej częstotliwości akcji serca (220 wiek) Oddech szybszy, ale możliwe wypowiadanie pełnych zdań Ciężki oddech, niemożliwa komfortowa kontynuacja rozmowy wysiłku); %HRmax odsetek zmierzonej lub oszacowanej

22 Ogólne zasady/wskazania/kwalifikacja do aktywności fizycznej - lubiana przez ćwiczącego dyscyplina - obciążenie nie większe niż 5-7 METS - bez istotnej rywalizacji - odpowiedni dobór ćwiczeń fizycznych - zrozumiały i szczegółowy opis ćwiczeń (efektywność) - prawidłowy cykl treningowy (rozgrzewka, ćwiczenia właściwe: aerobowe, mieszane, zakończenie) - bezpieczeństwo (badania nieinwazyjne: test wysiłkowy, echo serca przy kwalifikacji u osób z ChNS, wysokiego ryzyka) - nadzór instruktora (osoby wysokiego ryzyka) Praktyczna rada: systematyczny, codzienny, godzinny spacer, 4-5 kilometrowy

23 Wysiłek fizyczny adaptacja układu kra żenia Jaki rodzaj wysiłku? Wysiłki statyczne (ćwiczenia oporowe) - BP (rozkurczowe) NIE Wysiłki dynamiczne i mieszane - BP(rozkurczowe) TAK

24 Sylwetka (body fatness) i ryzyko względne śmiertelności ogólnej i s-n w zależności od sprawności/aktywności fizycznej 1) Mało aktywni szczupli 2 x większe ryzyko zgonu ze wszystkich przyczyn niż szczupli sprawni 2) Niesprawni szczupli większe ryzyko zgonu ogóln. i śmierci s-n niż otyli sprawni 3) Niesprawni z obwodem talii <87 cm większe ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn niż sprawni z obwodem talii 99 cm 4) Korzyści zdrowotne ze szczupłości tylko w grupie aktywnych fizycznie Bycie sprawnym redukuje ryzyko zwia zane z otyłościa. Osoby z nadwaga /otyłościa aktywne fizycznie zdrowsze niż szczupłe niewysportowane.

25 Efekty terapeutyczne zmiany stylu życia Zmiana stylu życia Przybliżone obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi (zakres) Obniżenie masy ciała Właściwa dieta Ograniczenie spożycia soli Zwiększenie aktywności fizycznej Ograniczenie spożycia alkoholu 5-20 mmhg/ 10 kg zmniejszenia masy ciała 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg

26 Kardiologia Polska 2016; 74, 9: ; DOI: /KP NOWE WYTYCZNE ESC/PTK/ESC/PCS NEW GUIDELINES Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku Szósta Wspólna Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych towarzystw naukowych ds. prewencji sercowo naczyniowej w praktyce klinicznej (złożona z przedstawicieli 10 towarzystw i zaproszonych ekspertów). Dokument opracowano przy szczególnym udziale European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR)