NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Etiologia, farmakologia i profilaktyka praca specjalizacyjna z farmacji aptecznej mgr farm. Marta Anna Gwardyś opiekun specjalizacji: mgr farm. Marianna Stankiewicz Poznań 2013
Etiologia Nadciśnienie tętnicze (hypertonia arterialis, HA) to choroba układu krążenia charakteryzująca się stale lub okresowo podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. Według WHO prawidłowe ciśnienie skurczowe powinno być 140 mm Hg, natomiast rozkurczowe 90 mm Hg. Za nadciśnienie uważa się ciśnienie skurczowe 160 mm Hg, a rozkurczowe 95 mm Hg. Ciśnienie mieszczące się w przedziale między górną granicą ciśnienia prawidłowego i dolną granicą nadciśnienia nazywane jest ciśnieniem granicznym. W zależności od tempa powstawania rozróżniamy nadciśnienie złośliwe szybko narastające oraz nadciśnienie o przebiegu łagodnym. W zależności od tendencji utrzymywania się nadciśnienia wyróżniamy nadciśnienie chwiejne charakteryzujące się okresowymi wzrostami ciśnienia krwi oraz nadciśnienie ustalone, w którym nadciśnienie utrzymuje się stale. Nadciśnienie tętnicze może mieć charakter pierwotny lub wtórny. Nadciśnienie pierwotne (idiopatyczne) powstaje bez znanej somatycznej przyczyny. Etiologia nie została w pełni wyjaśniona, prawdopodobnie wynika z nadczynności mechanizmów obronnych organizmu. Na powstanie nadciśnienia pierwotnego mają wpływ czynniki środowiskowe i genetyczne. Przyczyny powstania nadciśnienia wtórnego są znane, należą do nich: choroby nerek: zwężenie tętnicy nerkowej, przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, nerka atroficzna, nerka torbielowata, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, nefropatie u ciężarnych
choroby neurologiczne: zapalnie opon mózgowordzeniowych, guzy mózgu, zapalenie mózgu sercowo-naczyniowe: zwężenie aorty, całkowity blok serca, miażdżyca tętnic, kaorktacja aorty endokrynologiczne: nadczynność tarczycy, choroba Cushinga, akromegalia, guz chromochłonny nadnerczy, zespół Conna leki: inhibitory MAO, doustne estrogenowe środki antykoncepcyjne, glikokortykosteroidy, efedryna, steroidy anaboliczne, mineralokortykoidy, NLPZ W ponad 90% przypadków nadciśnienie ma charakter pierwotny. Nadciśnienie które powstaje w wyniku chorób nerek stanowi 6-8% przypadków, natomiast nadciśnienie pochodzenia endokrynologicznego, sercowo-naczyniowego oraz nadciśnienie neurologiczne obejmują mniej niż 1% przypadków. Łączna częstość występowania nadciśnienia tętniczego u dorosłych powyżej 25 roku życia w populacji ogólnej wynosi ok. 30-45% i zwiększa się znacznie wraz z wiekiem. Nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. NT zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu, a także powoduje uszkodzenie naczyń dna oka. Przewlekłe, nie leczone nadciśnienie tętnicze powoduje uszkodzenie struktur nerek, co prowadzi do upośledzenia funkcji nerek. HA jest chorobą przewlekłą, którą można skutecznie kontrolować pod warunkiem prawidłowego leczenia. Według wytycznych ESH/ESC diuretyki, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) oraz antagoniści receptora angiotensynowego nadają się do rozpoczynania i kontynuacji leczenia hipotensyjnego. Zarówno w monoterapii jak i pewnych połączeniach
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego krwi (według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, zgodne z wytycznymi ESH i ESC) ESH Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego ESC Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne Skurczowe (mm Hg) Optymalne <120 <80 Rozkurczowe (mm Hg) Prawidłowe 120-129 80-84 Wysokie Prawidłowe Nadciśnienie 1 stopnia Nadciśnienie 2 stopnia Nadciśnienie 3 stopnia 130-139 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 >180 >110 Prawidłowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi powinien być przeprowadzony za pomocą aparatów osłuchowych lub oscylometrycznych, najlepiej jeżeli urządzenia do pomiaru ciśnienia łączą obie metody. Aparaty powinny być odpowiednio walidowane i kalibrowane. Ciśnienie powinno być mierzone na ramieniu, a rozmiar mankietu powinien być dostosowany do obwodu ramienia. Do pomiarów należy wykorzystać ramię na którym ciśnienie jest wyższe. Pomiar ciśnienia powinien być przeprowadzony po 5 minutowym odpoczynku, w pozycji siedzącej z podpartą
kończyną górną. Mankiet należy nałożyć na wysokości serca. Za każdym razem dokonuje się dwóch pomiarów 1-2 minutowym odstępem. W celach diagnostycznych ciśnienie krwi powinno być mierzone rano i wieczorem przez 7 kolejnych dni. Wyniki pomiarów powinny zostać zapisane w standaryzowanym dzienniczku lub w pamięci urządzenia. Charakterystyka stopni nadciśnienia wg WHO Nadciśnienie I - nadciśnienie bez zmian narządowych, często diagnozowane przypadkowo Nadciśnienie II - nadciśnienie ze współistniejącymi zmianami w naczyniach gałki ocznej oraz przerostem lewej komory serca Nadciśnienie III - nadciśnienie ze współistniejącą niewydolnością serca, głębokimi zmianami w obrębie naczyń dna oka objawiające się krwawieniem i obrzękiem siatkówki
Czynniki ryzyka choroby nadciśnieniowej: Na rozwój nadciśnienia tętniczego ma wpływ głównie obciążenie genetyczne - powikłania sercowo-naczyniowe występujące w rodzinie. Ważnym aspektem przyczyniającym się do powstania choroby jest palenie tytoniu oraz znaczna nadwaga (BMI 30 kg/m2). Nadciśnienie tętnicze powstanie szybciej u kobiet, których obwód pasa przekracza 88cm oraz mężczyzn u których obwód pasa przekracza 102cm. Na rozwój HA mają również wpływ zaburzenia lipidowe. Znaczącym czynnikiem ryzyka jest cholesterol całkowity > 190 mg/dl, i/lub LDL > 115 mg/dl i/lub HDL u kobiet < 46 mg/dl, u mężczyzn < 40 mg/dl i/lub Triglicerydy > 150 mg/dl. Zagrożenie HA wzrasta wraz z wiekiem, u mężczyzn powyżej 55 roku życia, u kobiet powyżej 65 roku życia, szczególnie po menopauzie. Do powstania nadciśnienia tętniczego przyczynia się również nadmierne spożycie sodu oraz zbyt wysoki poziom glukozy (glukoza w osoczu na czczo 102-125 mg/dl), związany z nieprawidłową tolerancją glukozy. Nadciśnienie tętnicze rozwija się szybciej u osób prowadzących stresujący tryb życia. Wymierny wpływ na powstanie HA ma również przedwczesna CVD (cardiovascular disease) w wywiadzie rodzinnym (u mężczyzn w wieku < 55 lat, u kobiet < 65 lat) Jeżeli nadciśnieniu towarzyszą inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, mogą one wzajemnie nasilać swój wpływ na łączne ryzyko sercowo-naczyniowe.
Uszkodzenia narządów spowodowane wysokim ciśnieniem krwi: 1) przerost lewej komory serca (kryteria EKG wskaźnik Sokołowa-Lyona > 3,5mV), upośledzenie funkcji skurczowej, niewydolność serca 2) przerost lewej komory w badaniu echokardiograficznym wskaźnik masy lewej komory 125g/m2 u mężczyzn, u kobiet 110g/m2 3) pogrubienie ściany tętnicy szyjnej (IMT> 0,9mm) lub obecność blaszek miażdżycowych 4) upośledzenie funkcji nerek podwyższone stężenie kreatyniny, niewydolność nerek (mikroalbuminuria 30-300mg/24h) 5) wskaźnik kostkowo-ramienny < 0,9 6) choroby naczyń mózgowych: udar niedokrwienny, krwawienie śródmózgowe 7) choroba wieńcowa: zawał serca, dławica piersiowa 8) uszkodzenie naczyń obwodowych: choroby tętnic obwodowych w obrębie kończyn dolnych, zaawansowana retinopatia, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Strategia farmakologicznego leczenia nadciśnienia: Okres I Pacjentowi zaleca się unormowanie trybu życia: właściwe odżywianie (zmniejszenie podaży soli w pożywieniu), zaprzestanie palenia papierosów i picia alkoholu, unormowanie wagi ciała. Okres II Wprowadzenie leków moczopędnych w celu zmniejszenia objętości płynów w układzie krążenia, zmniejszenia pojemności minutowej serca oraz zmniejszenia ilości krwi tłoczonej przez serce do układu naczyniowego Okres III Wprowadzenie leków blokujących receptory betaadrenergiczne, jeżeli leki te nie są wystarczająco skuteczne łączy stosowanie leków blokujących receptory beta z lekami moczopędnymi. Okres IV Wprowadzenie inhibitorów konwertazy angiotensyny lub leków blokujących kanały wapniowe. Leki te stosuje się samodzielnie lub w połączeniu z lekami moczopędnymi albo blokującymi receptory beta. Jeżeli leczenie nadal jest nieskuteczne wprowadza się leki stosowne w leczeniu ciężkich postaci nadciśnienia.
Okres V Leki stosowane w ciężkich postaciach nadciśnienia (mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z lekami stosowanymi w okresach 2-4): leki hipotensyjne działające na o.u.n (klonidyna, metyldopa) leki sympatykolityczne (alkaloidy rauwolfii) leki adrenolityczne blokujące receptory alfa1 (doksazosyna, terazosyna, prazosyna) leki rozkurczające mięśnie gładkie naczyń (minoksydyl)
Modele terapii nadciśnienia: Monoterapia: beta-bloker diuretyk antagonista kanału wapniowego inhibitor ACE Terapia dwuskładnikowa: diuretyk + beta-bloker diuretyk + antagonista kanału wapniowego diuretyk + inhibitor ACE diuretyk + alfa1-bloker antagonista kanału wapniowego + beta-bloker antagonista kanału wapniowego + inhibitor ACE Terapia trójskładnikowa: diuretyk + beta-adrenolityk + wazodilatator diuretyk + inhibitor ACE + antagonista kanału wapniowego diuretyk + alfa2-stymulator + wazodilatator (wazodilatatory: antagoniści kanału wapniowego, inhibitory ACE, postsynaptyczny alfa1-adrenolityk)
Profilaktyka nadciśnienia tętniczego krwi W profilaktyce nadciśnienia tętniczego kluczową rolę odgrywa prawidłowe odżywianie. Na podstawie badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych opracowano dietę DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Dieta DASH jest bogata w produkty pełnoziarniste, warzywa, owoce, niskotłuszczowy nabiał, ryby, orzechy oraz chude mięso. Prawidłowa dieta powinna również obfitować w niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) których doskonałym źródłem są ryby oraz tłuszcze roślinne, między innymi oliwa z oliwek. Posiłki powinny być dobrze skomponowane, zróżnicowane i regularne (4-5 posiłków dziennie) oraz niskokaloryczne. Zdrowa dieta nie powinna zawierać pokarmów wysoko przetworzonych. Należy zredukować spożycie tłuszczu, czerwonego mięsa, słodyczy oraz do minimum ograniczyć spożycie soli. Ważnym aspektem w profilaktyce HA jest ograniczenie spożycia alkoholu. Alkohol podnosi ciśnienie tętnicze krwi. Nadużywanie alkoholu utrudnia kontrolę ciśnienia tętniczego krwi oraz znosi działanie leków przeciw nadciśnieniowych. W profilaktyce wielu chorób, w tym również nadciśnienia tętniczego istotny jest ruch. Wysiłek fizyczny obniża ciśnienie krwi, usprawnia krążenie oraz poprawia przepływ krwi w naczyniach obwodowych. Ruch usprawnia pracę serca, pomaga zwalczać zaburzenia lipidowe oraz przede wszystkim zapobiega otyłości. Schemat wysiłku fizycznego polecany przez kardiologów to ruch według zasady 3 x 30 x 130. Zasada ta oznacza że osoby chorujące na HA powinny ćwiczyć trzy razy w tygodniu, co najmniej przez pół godziny, utrzymując tętno 130 uderzeń serca na minutę. Regularny
wysiłek fizyczny pomaga zachować układ krążenia w dobrej kondycji. Istotnym aspektem profilaktyki jest zaprzestanie palenia tytoniu. Palenie tytoniu powoduje istotny wzrost ciśnienia i częstości rytmu serca oraz jest silnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. W celu zapobiegania udarom mózgu i zawałom serca zaprzestanie palenia jest prawdopodobnie najskuteczniejszą formą zmiany stylu życia.
Podsumowanie Nadciśnienie tętnicze jest chorobą o charakterze przewlekłym, która rozwija się najczęściej bezobjawowo. Nadciśnienie tętnicze wymaga stałej farmakoterapii. Duża liczba osób u których występuje nadciśnienie tętnicze nie jest świadoma choroby nadciśnieniowej. HA nadal stanowi główną przyczynę zgonów z przyczyn sercowonaczyniowych. Opóźnienie rozpoczęcia leczenia powoduje trudno odwracalne uszkodzenia narządowe. Dlatego tak ważne jest diagnozowanie i leczenie nadciśnienia u jak największej liczby chorych. Ważnym czynnikiem utrudniającym prawidłowe leczenie hipotensyjne jest nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarza. Normalizacja masy ciała, wprowadzenie właściwej diety, regularny wysiłek fizyczny, zaprzestanie palenia tytoniu oraz nadużywania alkoholu stanowi pierwszy etap profilaktyki oraz leczenia nadciśnienia tętniczego krwi. U pacjentów z łagodnym do umiarkowanego nadciśnienia może stanowić jedyną formę leczenia.
Piśmiennictwo: 1. Farmakodynamika. Podręcznik dla studentów farmacji. Waldemar Jańca i Jolanta Krupińska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2. www.nadcisnienietetnicze.pl Oficjalny serwis Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Wytyczne dotyczące nadciśnienia tętniczego opublikowane w 2013r. przez Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) do spraw postępowania w nadciśnieniu tętniczym 3. Epidemiologia i etiologia nadciśnienia tętniczego, prof. dr hab. Teresa Borkiewicz-Kozłowska, 20-21 IV 2013, Poznań 4. Chemia leków. Marianna Zając i Ewaryst Pawełczyk. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego. Poznań 2000 5. Sulicka J., Fornal M., Gryglewska B., Wizner B., Grodzicki T. 2006 Wybrane czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Nadciśnienie Tętnicze, 10 nr 5: 370-376 6. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J. Hypertens. 21: 1983-1992