Nadciśnienie tętnicze

Transkrypt

1 Seminarium IV rok 2011/2012 Nadciśnienie tętnicze Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Zgony w zależnoś żności od czynników ryzyka i zamożnoś żności Mathers C, Stevens G, Mascarenhas M. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization. Geneva, Switzerland

3 Nadciśnienie tętnicze wpływ na zdrowie globalne 7,5 miliona (12,8%) zgonów rocznie 4% wszystkich traconych lat życia (DALY) 45% zgonów spowodowanych chorobą wieńcową 51% zgonów spowodowanych udarem Większy śmiertelność i chorobowość związana z nadciśnieniem tętniczym w regionach biednych Mathers C, Stevens G, Mascarenhas M. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization. Geneva, Switzerland

4 Nadciśnienie tętnicze wtórne Nadciśnienie tętnicze pierwotne (~95%) Przewlekłe choroby nerek Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania Zwężenie tętnicy nerkowej Obturacyjny bezdech senny Związane z ciążą Zwężenie cieśni aorty Niedomykalność aortalna Choroby układu nerwowego Po zabiegach chirurgicznych Związane z lekami i środkami chemicznymi Przetoki tętniczo-żylne

5 Wartość ciśnienia tętniczego jest wypadkową działania czynników środowiskowych i predyspozycji genetycznej Ciśnienie tętnicze krwi Ciśnienie prawidłowe Nadciśnienie Występowanie Geny Czynniki środowiskowe Otyłość Alkohol Chlorek sodu Mała masa urodzeniowa Stres Mała aktywność fizyczna

6 Wpływ czynników genetycznych na wielkość ciśnienia tętniczego w populacji Ciśnienie tętnicze krwi Ciśnienie prawidłowe Nadciśnienie Występowanie Geny Polimorfizm genetyczny Postacie monogenowe GRA Zespół Liddle a AME Mutacje receptora aldosteronu zespół Gordona Brachydaktylia zespoły wielogruczołowatości

7 Mechanizmy związane z rozwojem pierwotnego nadciśnienia tętniczego Aktywacja układu adrenergicznego Zwiększone wchłanianie sodu w cewkach nerkowych Zwiększony skurcz naczyń oporowych/ rarefikacja mikrokrążenia Zwiększone wytwarzanie substancji naczyniokurczących...?

8 Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Polsce 2011 (>140/90 mmhg)

9 Podstawowa strategia postępowania u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym Potwierdzenie nieprawidłowych wartości ciśnienia tętniczego Wykluczenie postaci wtórnej Ocena współistniejących czynników ryzyka Poszukiwanie zmian (subklinicznych) narządowych Występowanie związanych z nadciśnieniem schorzeń Obliczenie ryzyka globalnego Zalecenia postępowania niefarmakologicznego Ustalenie wskazań do farmakoterapia Kontrola skuteczności postępowania

10 Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego Średnie wartości ciśnienia (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt), są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mm Hg dla rozkurczowego. Średnie wartości ciśnienia (wyliczone z dwóch pomiarów dokonanych podczas jednej wizyty), są równe lub wyższe niż 180 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 110 mm Hg dla rozkurczowego. Na podstawie wiarygodnych danych z wywiadu lub dokumentacji pacjenta (wartości ciśnienia lub fakt zażywania leków hipotensyjnych) * Pacjenta należy poinformować o wynikach pomiaru i wartościach pożądanych

11 Podział nadciśnienia tętniczego - ESH/ESC 2007 Kategoria Ciśnienie tętnicze (mm Hg) skurczowe rozkurczowe Ciśnienie optymalne <120 <80 Ciśnienie prawidłowe <130 <85 Ciśnienie wysokie prawidłowe Nadciśnienie tętnicze Stopień 1 (łagodne) "graniczne" Stopień 2 (umiarkowane) Stopień 3 (ciężkie) >180 >110 Izolowane skurczowe nadciśnienie >140 <

12 Pomiar ciśnienia tętniczego Mierząc ciśnienie tętnicze, należy zwrócić uwagę na to, by: Pacjent powstrzymał się od kawy i papierosów co najmniej 30 minut przed pomiarem przed rozpoczęciem pomiarów pacjent odpoczął w pozycji siedzącej przez kilka minut w cichym pomieszczeniu przeprowadzić co najmniej dwa pomiary w odstępie 1 2 minut, a jeżeli zmierzone wartości znacznie się różnią, wykonać dodatkowe pomiary posługiwać się standardowym mankietem (o długości cm i szerokości 35 cm), ale dysponować również większym i mniejszym mankietem do pomiarów odpowiednio na ramieniuo większym lub mniejszym obwodzie; u dzieci należy stosować mniejszy mankiet Kończyna górna obnażona, bez uciskającej odzieży, luźno wsparta ze zgięciem łokciowym na poziomie IV międzyżebrza Mankiet powinien znajdować się na wysokości serca niezależnie od pozycji ciała pacjenta

13 Technika pomiaru ciśnienia Stetoskop w górnej części dołu łokciowego Mankiet pompować 30 mmhg powyżej słyszalnych tonów Wypuszczać powietrze z prędkością 2 mmhg/s Pierwszy raz mierzyć na obu kończynach górnych, kolejne pomiary należy wykonywać na ręce o wyższym ciśnieniu

14 Interpretacja pomiaru ciśnienia tętniczego Ciśnienie skurczowe I faza Korotkowa Ciśnienie rozkurczowe V faza Korotkowa Średnia z 2 pomiarów w czasie wizyty w odstępach 1-2 minuty Trzeci pomiar jeśli różnica pomiędzy pomiarami przekracza 10 mmhg Przy różnicy wartości pomiędzy kończynami zapisywać wartość wyższą

15 Najczęściej popełniane błędy powodujące zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego zbyt mały mankiet w stosunku do obwodu ramienia pomiar gdy mankiet znajduje się poniżej serca brak podparcia dla kończyny palenie papierosów, picie kawy, wysiłek fizyczny bezpośrednio przed pomiarem ciśnienia złe wyzerowanie aparatu

16 Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych czynności Czynność Ciśnienie tętnicze skurczowe rozkurczowe Zebranie +20,2 +15,0 Praca +16,0 +13,0 Podróż +14,0 +9,2 Spacer +12,0 +5,5 Ubieranie się +11,5 +9,5 Prace domowe +10,7 +6,7 Rozmowa telefoniczna +9,5 +7,2 Posiłek +8,8 +9,6 Rozmowa +6,7 +6,7 Czytanie +1,9 +2,2 Oglądanie telewizji +0,3 +1,1 Spoczynek 0 0

17 Definicja Nadciśnienie białego fartucha ( white coat, office hypertension) - wzrost ciśnienia tętniczego, powyżej 140/90 mm Hg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim Efekt białego fartucha - wyższe wartości ciśnienia tętniczego stwierdzane w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim

18 Biały fartuch Częściej Kobiety Starszy wiek Objawy kliniczne Chory wiąże swoje dolegliwości z wartościami ciśnienia Częste pomiary Pomiary w nocy

19 Automatyczny 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM) Lepiej oddaje rzeczywiste wartości ciśnienia tętniczego Okazuje zachowanie się ciśnienia tętniczego w warunkach życia chorego a nie w sztucznym środowisku szpitala, gabinetu Ocena skuteczności terapii w ciągu całej doby Identyfikacja nieprawidłowego dobowego rytmu ciśnienia lepiej opisuje ryzyko sercowo-naczyniowe European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurements. J Hypertension 2003; 21:

20 Wskazania do ABPM (ESH/ESC/PTNT) Znaczne wahania ciśnienia w trakcie pomiarów gabinetowych lub różnice pomiędzy pomiarami domowymi a gabinetowymi Nadciśnienie oporne na leczenie (3 leki w tym diuretyk) Ocena objawów sugerujących hipotonię lub dysfunkcję układu autonomicznego Nadciśnienie w ciąży Cukrzyca typu 1

21 24-hr Dzień Noc 135/80 mm Hg 148/88 mm Hg 108/61 mm Hg Biały fartuch Nocny spadek ( dipper ) Poranny wzrost (mornig surge)

22 Domowe pomiary ciśnienia tętniczego Korzyści (HBPM) Pomiary przed przyjęciem leku dostarczają więcej informacji o wpływie terapii na wartość ciśnienia tętniczego poprawiają współpracę (adherence) z pacjentem wątpliwości co do jakości pomiarów Nie należy zalecać gdy pomiar jest źródłem lęku powoduje samowolne modyfikowanie dawek 2007

23 Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego Gabinetowy 24-godziny Dzień Noc Dom SBP DBP

24 Przesiewowy pomiar ciśnienia tętniczego Wszystkie osoby dorosłe Raz w roku niezależnie od wcześniejszych wartości ciśnienia

25 Zmiana wartości ciśnienia tętniczego z wiekiem 155 mm Hg SBP kobiety mężczyźni DBP Wiek Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393

26 Pierwotne nadciśnienie tętnicze Obraz kliniczny Okres bezobjawowy Zmiany subkliniczne Przerost lewej komory Pogrubienie ściany tętnic (IMT, PWV) Mikroalbuminuria, GFR Ubytki substancji białej mózgu Nadciśnienie złośliwe Encefalopatia Retinopatia Niewydolność nerek Powikłania kliniczne Choroba wieńcowa Udar Demencja Niewydolność serca Niewydolność nerek Chromanie przestankowe

27 Złośliwe stwardnienie naczyniowe nerek (nephrosclerosis maligna) ostra niewydolność nerek krwinkomocz białkomocz Przełom nadciśnieniowy nieniowy (faza przyspieszona nadciśnienia nienia tętniczego, t tniczego, nadciśnienie nienie złośliwe) Zespoły kliniczne Encefalopatia nadciśnieniowa bóle głowy niepokój nudności splątanie wymioty drgawki niepokój śpiączka Ciężka retinopatia nadciśnieniowa (II/IV stopień wg KWB) ubytki pola widzenia zaburzenia ostrości widzenia

28 Przełom nadciśnieniowy nieniowy patomechanizm Zniesienie autoregulacji przepływu Uszkodzenie tkanek przez strumień krwi martwica włóknikowata

29 zełom nadciśnieniowy nieniowy zmiany w ośrodkowym o układzie nerwowym Obraz prawidłowy PLA Encefalopatia nadciśnieniowa (posterior leukoencephalopathy) Retinopatia nadciśnieniowa (III/IV stopień wg KWB)

30 Podstawowa strategia postępowania u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym Potwierdzenie nieprawidłowych wartości ciśnienia tętniczego Wykluczenie postaci wtórnej Ocena współistniejących czynników ryzyka Poszukiwanie zmian (subklinicznych) narządowych Występowanie związanych z nadciśnieniem schorzeń Obliczenie ryzyka globalnego Zalecenia postępowania niefarmakologicznego Ustalenie wskazań do farmakoterapia Kontrola skuteczności postępowania

31 Poszukiwanie wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego Dlaczego? Nierozpoznana choroba podstawowa może być groźna dla pacjenta (choroba Cushinga, guz chromochłonny, bezdech senny) Możliwość wyleczenia nadciśnienia tętniczego (dysplazja włóknistomięśniowa) Zwiększone ryzyko powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego (obturacyjny bezdech senny, pierwotny hiperaldosteronizm) Poprawa kontroli ciśnienia tętniczego (pierwotny hiperaldosteronizm, zwężenie tętnicy nerkowej?)

32 Podstawowa strategia postępowania u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym Potwierdzenie nieprawidłowych wartości ciśnienia tętniczego Wykluczenie postaci wtórnej Ocena współistniejących czynników ryzyka Poszukiwanie zmian (subklinicznych) narządowych Występowanie związanych z nadciśnieniem schorzeń Obliczenie ryzyka globalnego Zalecenia postępowania niefarmakologicznego Ustalenie wskazań do farmakoterapia Kontrola skuteczności postępowania

33 Badania podstawowe (U każdego pacjenta ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem) glukoza na czczo cholesterol całkowity cholesterol frakcji LDL cholesterol frakcji HDL triglicerydy potas w surowicy kreatynina w surowicy kwas moczowy (?) morfologia krwi badanie ogólne moczu elektrokardiogram

34 Badania rozszerzone (U wybranych pacjentów - nieprawidłowe wyniki wywiadów, badania przedmiotowego lub badań podstawowych) Echokardiografia serca USG tętnic szyjnych Mikroalbuminuria i w przypadku dodatniego wyniku badanie ilościowe wydalanie białka w moczu Wskaźnik kostka - ramię Badanie dna oka OGTT 24 godz. ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia

35 Czynniki ryzyka w stratyfikacji ryzyka ogólnego Wartości ciśnienia Wiek: m. > 55 r.ż. k > 65 r.ż. Palenie papierosów Zaburzenia lipidowe Przedwczesny dodatni rodzinny wywiad kardiologiczny (M <55, K< 65 r.ż.) Otyłość brzuszna (obwód brzucha m. >102 cm k > 88 cm) Glukoza na czczo 5,6-6,9 mmol/l ( mg/dl) lub upośledzona tolerancja glukozy (nieprawidłowy OGGT) Ciśnienie tętna > 55 mmhg u osób po 65 roku życia

36 Subkliniczne uszkodzenia narządowe w stratyfikacji ryzyka ogólnego Przerost lewej komory serca w ekg (wskaźnik Sokolov-Lyon > 38mm, Cornell>2440mm*ms) lub echokardiografii (indeks masy lewej komory (LVMI) - M 125, K 110 g/m 2 ) Kompleks intima-media tętnicy szyjnej >0.9mm lub miażdżyca Nieznaczne podwyższenie stężenia kreatyniny M: µmol/l (1,3-1,5 mg/dl), K: µmol/l (1,2-1,4 mg/dl) Niski szacowany klirens kreatyniny (<60 ml/min) Mikroalbuminuria mg/24h lub stosunek albumina/kreatynina M - 22, K - 31 mg/g Wskaźnik kostka/ramię <0.9

37 Współistniejące choroby układu sercowo- naczyniowego lub nerek Choroba naczyniowa mózgu (udar, TIA) Choroba serca (zawał, choroba wieńcowa, stan po rewaskularyzacji naczyń wieńcowych, niewydolność serca) Choroba nerek; białkomocz > 300 mg/24 h, nefropatia cukrzycowa, niewydolność nerek (stężenie kreatyniny - mężczyźni > 133 umol/l (1,5 mg/dl), kobiety > 124 umol/l (1,4 mg/dl)) Choroba naczyń obwodowych Zaawansowana retinopatia Zespół metaboliczny/cukrzyca

38 Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego Czynniki ryzyka CTK prawidłowe CTK wysokie prawidłowe Nadciśnienie 1 stopnia Nadciśnienie 2 stopnia Nadciśnienie 3 stopnia Brak Przeciętne Przeciętne Niskie Umiarkowane Wysokie 1-2 Niskie Niskie Umiarkowane Umiarkowane Bardzo wysokie >3 /z. metaboliczny/ cukrzyca/ subkliniczne uszkodzenia narządowe Umiarkowan e Wysokie Wysokie Wysokie Bardzo wysokie Choroby układu sercowonaczyniowego/ nerek Wysokie Bardzo wysokie Bardzo wysokie Bardzo wysokie Bardzo wysokie

39 Chory bardzo/wysokiego ryzyka SBP>180 mmhg i/lub DBP >110 mmhg SBP>160 mmhg i DBP < 70 mmhg Cukrzyca Zespół metaboliczny > 3 czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego Objawy uszkodzenia narządowego EKG (zwł. przeciążenie) lub ECHO (zwł. przerost koncentryczny) Pogrubienie IMT i/lub blaszka miażdżycowa zwiększona sztywność tętnic zwiększenie stężenia kreatyniny zmniejszenie GFR/klirensu kreatyniny mikroalbuminuria/białkomocz Objawy choroby układu krążenia lub nerek 2007

40 Bezwzględne 10-letnie ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej lub zgonu Ryzyko Choroba wieńcowa Zgon Niskie < 15% <4% Umiarkowane 15-20% 4-5% Wysokie 20-30% 5-8% Bardzo wysokie >30% >8%

41 Kontrola nadciśnienia tętniczego w Polsce 2011