Zator tętnicy płucnej zarys patofizjologii, diagnostyki i leczenia Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii AM w Warszawie
Żylna choroba zakrzepowo - zatorowa zatorowość płucna i/lub zakrzepica żylna zapadalność roczna 0,5-1 przypadek/1000/rok źródło 80% spływ żyły głównej dolnej 20% spływ żyły głównej górnej
O czym nie powiem, a co powinniście wiedzieć Kliniczne czynniki ryzyka Profilaktyka pierwotna
Zator płucny Podstawy patofizjologii Diagnostyka Leczenie w okresie ostrym Profilaktyka wtórna
Zator płucny Podstawy patofizjologii Diagnostyka Leczenie w okresie ostrym Profilaktyka wtórna
Co to jest zator tętnicy płucnej i jakie są jego następstwa??
ZTP krok po kroku Zakrzepica żył głębokich Zator do łożyska płucnego Zatkanie części łożyska tętniczego w krążeniu płucnym Następstwa hemodynamiczne Rozpuszczenie skrzeplin Powrót do stanu wyjściowego
Ryzyko związane z ZTP Zgon w okresie ostrym Nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Rozwój przewlekłego zakrzepowozatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) Powikłania krwotoczne leczenia przeciwzakrzepowego Chorobowość i umieralność spwodowana chorobami leżącymi u podłoża ZTP
Mechanizmy zgonu w ZP niewydolność PK powikłania krwotoczne niewydolność oddechowa zatorowość obwodowa choroby współistniejące (neo)
Mechanizm niewydolności PK w zatorze płucnym Zmniejszony przepływ wieńcowy w obrębie PK RR (spadek przepływu płucnego ale i dysfunkcja rozkurczowa LK) Ciśnienie w prawym przedsionku Napędowe ciśnienie wieńcowe Ucisk warstwy podwsierdziowej PK spowodowany wzrostem ciśnienia rozkurczowego Hypoksemia (spadek SaO2)
wy c ine k 2 4 0,9 Częstość uszkodzenia mięśnia serca w zależności od zaburzeń hemodynamicznych (ctnt>0,01ng/ml) p=0,0003 18,8% 87,5% 59,1% Masywna N=8 Submasywna N=44 niemasywna N=16 Bochowicz 2003
zalecenia ESC 2008
zalecenia ESC 2008
Masywna: wstrząs/ hipotonia (RRs<90mmHg, lub spadek RRs> 40mmHg przez min 15min) nie masywna prawidłowe RR Klasyfikacja ZP KLINICZNA submasywna (prawidłowe RRs ale cechy przeciążenia PK w echo) brak uwzględnienia stopnia niedrożności tt.płucnych
Zator płucny Podstawy patofizjologii Diagnostyka Leczenie w okresie ostrym
Ocena pacjentów z zatorem płucnym (PE) (3 stopnie) Ocena ryzyka wczesnego zgonu z powodu PE Ocena prawdopodobieństwa klinicznego PE (że u ocenianego chorego rzeczywiście występuje PE) Ocena szans nawrotu PE
Objawy przedmiotowe i podmiotowe zatoru płucnego Duszność 80% Ból w klp (opłucnowy) 50% Ból w klp (zamostkowy) 10% Kaszel 20% Omdlenie 20% Krwioplucie 10% Tachypnoe(>20 ) 70% Tacycardia (>100 ) 25% Objawy DVT 15% Sinica 10% Gorączka (>38,5 ) 7%
Niecharakterystyczny obraz kliniczny powoduje, że konieczne są dodatkowe narzędzia w celu oceny prawdopodobieństwa ZTP w stosunku do alternatywnych rozpoznań
Wstępna ocena ryzyka zgonu z powodu zatoru płucnego (PE)
Prawdopodobieństwo kliniczne zatoru płucnego Niskie <10% Umiarkowane 20-30% Wysokie >70%
Badania dodatkowe gazometria (saturacja) ekg rtg klp echokardiografia scyntygrafia perfuzyjna płuc ms tomografia komputerowa arteriografia tt. płucnych echokardiografia p-przełykowa usg zył kończyn dolnych
gazometria typowo hipoksemia i hipokapnia ale każda inna konfiguracja możliwa 15% chorych PO 2 >80mmHg gdy niewyjaśniona hipoksemia u chorych z POChP
tachykardia EKG nadkomorowe zab. rytmu dekstrogram zesp. S1Q3 pełny lub niepełny blok prawej odnogi p- Hisa ujemne zał. T V1-V4
ZP % Wieńcowe 10% Duszność Bóle w klp Zasłabnięcie Krwioplucoie Niepokój Potliwość Tachypnoe Tachycardia rzężenia Temp. >38 st.c Objawy ZZŻ Obrzęki kkd Hipotonia <100mmHg Wzmocnienie II t nad TP 10 cwał 6 Objawy podmiotowe 28 21 20 13 Objawy przedmiotowe 44 33 32 18 70 64 64 52 48 zawał serca? Prejbisz 1975
badanie radiologiczne klatki piersiowej (2000ch) prawidłowe 24% powiększenie sylwetki serca 27% płyn w opłucnej 23% uniesiona kopuła przepony 20% poszerzenie t. płucnej 19% ogniska niedodmy 18% zagęszczenia miąższowe 17%» Chest 2000
Diagnostyka ZP Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka Podejrzenie wysokiego ryzyka ZP
Chorzy skierowani z podejrzeniem ZP Ocena kliniczna D-dimery Scyntygrafia/angioCT ultrasonografia żył kończyn dolnych arteriografia tt. płucnych
Stężenie D-Dimerów (ELISA) we krwi u chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej (n = 170) D-Dimer (µg/l) 500 czułość 96,8% swoistość 45,1% ZP + ZP - Bounameaux H i wsp., Lancet 1991
Hospitalizowani z innych przyczyn Ocena kliniczna D-Dimery?????? angioct/scyntygrafia usg układu żylnego arteriografia
scynty
Prawdopodobieństwo zatoru płucnego w zależności od wyniku scyntygrafii i wyjściowego prawdopodobieństwa klinicznego Prawdopodobieństwo scyntygrafii Niskie pk Umiarkowane pk wysokie (13% pt) 56 88 96 Wysokie pk pośrednie niskie (73% pt) 16 28 66 4 16 40 wynik prawidłowy (14% pt) 2 6 0
spiralne CT w ZP (HRCT + angio CT) wiarygodna ocena tt. płucnych do tt. segmentalnych włącznie subsegmentalne????
Wartość predykcyjna wyniku msct a wyjściowe prawdopodobieństwo kliniczne Skala Wellsa Objawy DVT 3 HR>100 1,5 Unieruchomienie>3 dni/operacja w ciągu 4 tyg 1,5 Przebyta VTE 3 Krwioplucie 1 Nowotwór 1 PE bardziej prawdopobna niż alternatywne rozpoznanie 3 pt Prawdopodobieńst wo kliniczne Wysokie > 6 pt Pośrednie 2-6 pt Niskie < 2 pt
Wartość predykcyjna wyniku msct a wyjściowe prawdopodobieństwo kliniczne Prawdopodobieństwo kliniczne wysokie pośrednie niskie PPV (%) 96 92 58 NPV (%) 60 89 96 40 % fałszywie ujemnych 42 % fałszywie dodatnich
Zakrzepica żylna u chorych z ZP u ok. 70% ch. z ZP można potwierdzić ZŻ obiektywnymi metodami 50% chorych z ZŻ segmentu proksymalnego ma bezobjawową ZP Flebografia praktycznie nie jest stosowana Usg wykonywane najczęściej
Ultrasonografia uciskowa minimum 4 punktowa (2+2) chętniej 6 punktowa (3+3)
ZP niewysokiego ryzyka
Podejrzenie ZP wysokiego Ocena kliniczna TTE/TEE sct/angio/scynty ryzyka
ZP wysokiego ryzyka
Zator płucny Podstawy patofizjologii Diagnostyka Leczenie w okresie ostrym
Leczenie ZP kogo leczyć?
Leczenie ZP kogo nie leczyć?
zalecenia ESC 2008
Leczenie (1) wysuniecie klinicznego podejrzenia bolus heparyny niefrakcjonowanej bolus heparyny niefrakcjonowanej 5-10 tys. j iv. Lub LMWH w dawce terapetycznej (chorzy z umiarkowanym/wysokim podejrzeniem ZP) kontynuacja diagnostyki - strategia uzależniona od stanu chorego możliwości ośrodka
HEPARYNY niefrakcjonowane dożylnie w pompie ok. 1250j/godz. pod kontrola APTT (1,5-2,5 wyjściowego) częsta kontrola APTT 4-6 x w I dobie następnie 2/d ocena liczby płytek możliwość HIT stosowane kilka dni na zakładkę z doustnymi antykoagulantami
HEPARYNY drobnocząsteczkowe podskórnie 1-2x/d dawka uzależniona od masy chorego brak konieczności kontroli APTT stosowane kilka dni na zakładkę z doustnymi antykoagulantami można stosować przewlekle jako alternatywna dla acenokumarolu
Wstępna ocena ryzyka zgonu z powodu zatoru płucnego (PE)
Leczenie trombolityczne zalecenia ESC 2008
Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego ZTP zalecenia ESC 2008
Cele leczenia zatoru płucnego (PE) Faza ostra Leczenie aktualnego epizodu PE Faza przewlekła Profilaktyka nawrotów PE >3 miesiąca
Kategorie chorych na żylną chorobą zakrzepowo-zatorową zatorową (VTE) VTE pierwszorazowa odwracalne czynniki ryzyka (np. po leczeniu operacyjnym) idiopatyczna VTE nieodwracalne czynniki ryzyka nowotwór trombofilia VTE nawrotowa <3% 3-10% >10%
Wtórna profilaktyka VTE Nawrót DVT/PE Krwawienie
ESC 2008 Kategoria PE Czas leczenia Klasa zaleceń Pierwszorazowa PE, usuwalne czynniki ryzyka 3 miesiące (VKA) I Pierwszorazowa PE, idiopatyczna Pierwszorazowa PE, na tle nowotworu Nawrotowa idiopatyczna PE Co najmniej 3 miesiące (VKA), potem rozważyć leczenie przewlekłe 3-6 miesięcy LMWH, potem przewlekle VKA lub LMWH Leczenie przewlekłe VKA I IIb IIa I I Zalecana jest jedna intensywność leczenia VKA dla wszystkich wymienionych wyżej wskazań, to znaczy docelowy INR 2,5 (2,0-3,0)
ESC 2008 Wymogiem leczenia przewlekłego u chorych z idiopatyczną PE jest niskie ryzyko krwawienia i dobra kontrola intensywności leczenia Wskazania do takiego leczenia powinny być oceniane w regularnych odstępach czasu
Podsumowanie ZTP jest chorobą o niecharakterystycznych objawach co utrudnia jej rozpoznanie W diagnostyce istotnym jest ocena wyjściowego prawdopodobieństwa klinicznego oraz u większości chorych stężenia dimeru D Schemat diagnostyczny różni się w zależności od prezentacji klinicznej ZTP (wysokiego vs niewysokiego ryzyka) W profilaktyce wtórnej nasila się tendencja do wydłużenia czasu leczenia