Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży kiedy podejrzewać i jak leczyć? Magdalena Celińska-Löwenhoff

Transkrypt

1 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży kiedy podejrzewać i jak leczyć? Magdalena Celińska-Löwenhoff

2 Ryzyko zakrzepowe w ciąży Ciąża i okres połogu są uznanymi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ryzyko ŻChZZ u kobiet ciężarnych jest 4 50 razy większe w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży. Częstość incydentów zakrzepowych wynosi 1 na 500 do 2000 ciąż. Zatorowość płucna (ZP) jest najczęstszą przyczyną zgonu w okresie ciąży i połogu w krajach rozwiniętych.

3 Zmiany w układzie krzepnięcia w ciąży Zwiększenie stężenia czynników krzepnięcia: II, VII, VIII, IX, X i XII oraz czynnika von Willebrandta Prawie dwukrotne zwiększenie stężenia fibrynogenu Zmniejszenie stężenia czynnika XI, XIII Zwiększenie stężenia rozpuszczalnej trombomoduliny w zaawansowanej ciąży Aktywność białka C nie zmienia się, ale ciąża wiąże się z nabytą opornością na aktywowane białko C (APC resistance) Stężenie antytrombiny nie zmienia się Stopniowe zmniejszenie stężeń całkowitego i wolnego białka S w I i II trymestrze Brenner B.: Haemostatic changes in pregnancy. Throm. Res., 2004; 114:

4 Zmiany w układzie fibrynolizy w ciąży Aktywność fibrynolityczna osocza jest zmniejszona w ciąży, pozostaje mała podczas porodu i wraca do normy krótko po porodzie Zmniejszenie aktywności tpa (prawdopodobnie w wyniku zwiększenia aktywności inhibitorów) Stopniowe zwiększanie stężenia PAI-1 i PAI-2 (stwierdzany tylko w ciąży) przez cały okres ciąży (normalizacja pod koniec połogu) Stężenie TAFI aktywowanego trombiną inhibitora fibrynolizy zwiększa się/pozostaje bez zmian?

5 Czynniki ryzyka ŻChZZ w ciąży wiążące się z >3% ryzykiem ŻChZZ po porodzie Duże czynniki ryzyka (OR >6): 1 czynnik ryzyka sugeruje >3% ryzyko po porodzie Unieruchomienie (rygorystyczne leżenie w łóżku przez tydzień w ciąży) Krwotok poporodowy z utratą 1 l krwi i konieczność interwencji chirurgicznej Przebyta ŻChZZ Stan przedrzucawkowy lub zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu Trombofilia (niedobór antytrombiny, czynnik V Leiden (homozygota lub heterozygota), mutacja genu protrombiny G20210A (homozygota lub heterozygota) Choroby współistniejące: toczeń rumieniowaty układowy, choroba serca, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa Przetoczenie krwi Zakażenie poporodowe Mniejsze czynniki ryzyka (OR >6, jeśli występują łącznie): 2 lub 1 przy pilnym cięciu cesarskim sugeruje >3% ryzyko BMI >30 kg/m 2 Ciąża mnoga Krwotok poporodowy z utratą >1 l krwi Palenie >10 papierosów/d Zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (wiek ciążowy + urodzeniowa masa ciała z poprawką na płeć <25. centyla) Trombofilia: niedobór białka C lub S Stan przedrzucawkowy

6 Kiedy podejrzewać zakrzepicę u kobiety w ciąży? Typowe objawy: - może przebiegać bezobjawowo (zwłaszcza dystalna ZŻGKD) - najczęściej ból łydki podczas chodzenia, obrzęk łydki lub całej kończyny (różnica w obwodzie łydki 2 cm) - tkliwość, bolesność uciskowa, dodatni objaw Homansa - ocieplenie kończyny - poszerzenie żył utrzymujące się przy uniesieniu kończyny pod kątem 45 - w ZŻG kończyn górnych: ból i obrzęk kończyny - jedyną manifestacją może być zatorowość płucna

7 Zatorowość płucna w ciąży Objawy podmiotowe (często o nagłym początku): - duszność (ok. 80%) - ból w klatce piersiowej (ok. 50%) - suchy kaszel (ok. 20%) - rzadziej: zasłabnięcie, omdlenie, krwioplucie Objawy przedmiotowe: - tachypnoë, tachykardia, dysfunkcja prawej komory z poszerzeniem żył szyjnych, zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu serca, szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej, hipotensja, wstrząs

8 Rozpoznanie ŻChZZ w ciąży Zakrzepica żył głębokich: ultrasonograficzny test uciskowy (CUS) podstawowa metoda rozpoznania zakrzepicy proksymalnej ZP u kobiet w ciąży: - rozpoczynamy od USG ŻGKD, w przypadku uwidocznienia skrzeplin można wdrożyć leczenie przeciwkrzepliwe, bez konieczności wykonywania dalszych badań - badania z promieniowaniem jonizującym zarezerwowane dla kobiet z dużym podejrzeniem ZP przy ujemnym wyniku USG - scyntygrafia perfuzyjna płuc i angio-tk uważanie są za badania bezpieczne dla płodu i powinny być wykonywane w celu weryfikacji podejrzenia ZP

9 Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru Obecność D-dimeru w osoczu świadczy o równoczesnej aktywacji układu krzepnięcia i fibrynolizy. Są to fragmenty fibryny pochodzące z włóknika stabilizowanego wiązaniami krzyżowymi, który ulega proteolizie pod wpływem plazminy. Test ten ma przede wszystkim negatywną wartość predykcyjną (ok. 100%).

10 Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru U kobiet w ciąży i w połogu bardzo ograniczone W ciąży obserwujemy stopniowe, fizjologiczne zwiększenie stężenia tego parametru do czasu porodu, a największe stężenia stwierdzane są w okresie połogu (w zależności od rodzaju porodu: przy cięciu cesarskim są większe). Laboratoryjna górna granica normy nie ma zastosowania w ciąży i połogu. Kawaguchi S. i wsp.: Changes in D-dimer levels in pregnant women according to gestational week. Preg. Hyper.: Int. J. Women's Card. Health, Artykuł w druku

11 Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru Badaniem objęto 1185 kobiet w ciąży Stężenie D-dimeru oznaczano 4 razy: pomiędzy , oraz tyg. ciąży Mediana oraz 95. percentyl dla poszczególnych okresów wynosiły odpowiednio: 0,54 i 2,41; 1,22 i 5,03; 1,81 i 6,18 oraz 2,13 i 5,85 μg/ml Kawaguchi S. i wsp.: Changes in D-dimer levels in pregnant women according to gestational week. Preg. Hyper.: Int. J. Women's Card. Health, Artykuł w druku

12 Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru U 9 kobiet stężenie D-dimeru >14,0 μg/ml (powyżej 99. percentyla) U 3 kobiet w tej grupie rozpoznano ŻCZZ (z czego u 2 ciężarnych rozpoznano niedobór antytrombiny, u 3. była ciąża bliźniacza) U 1182 ciężarnych zakrzepica nie wystąpiła (dodatkowe badania wykonano w sumie u 17 kobiet) Konieczne jest ustalenie nowego, wyższego punktu odcięcia dla stężenia D-dimeru w ciąży Kawaguchi S. i wsp.: Changes in D-dimer levels in pregnant women according to gestational week. Preg. Hyper.: Int. J. Women's Card. Health, Artykuł w druku

13 Profilaktyka ŻChZZ w ciąży ZŻG w wywiadzie: - u wszystkich kobiet odpowiednio dobrane pończochy o stopniowanym ucisku w ciąży, podczas porodu i w połogu - bez trombofilii przebyty 1 epizod ŻChZZ związany z przejściowym czynnikiem ryzyka: - w ciąży: obserwacja i diagnostyka w przypadku podejrzenia ZŻG lub ZP - po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe: heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz) w dawce profilaktycznej (dla enoksaparyny 40 mg/d, dla dalteparyny 5000 j.m./d, dla nadroparyny 2850 j.m./d) lub heparyna niefrakcjonowana (HNF) w dawce profilaktycznej (5000 j.m. co 12 h) lub antagonista witaminy K (VKA) w dawce utrzymującej INR w przedziale 2 3 przez 4 6 tygodni. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2012

14 Profilaktyka ŻChZZ w ciąży - bez trombofilii przebyty 1 epizod ŻChZZ związany z ciążą lub stosowanie estrogenów: - w ciąży: HDCz/HNF w dawce profilaktycznej - po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe - bez trombofilii przebyty 1 epizod samoistnej ŻChZZ bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego: - w ciąży HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub baczna obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego - po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe

15 Profilaktyka ŻChZZ w ciąży - trombofilia małego ryzyka (heterozygota czynnika V Leiden, heterozygota mutacji G20210A, niedobór białka C lub S) bez przebytej ŻChZZ: - w ciąży: baczna obserwacja bez leczenia przeciwkrzepliwego lub profilaktyka HDCz/HNF - po porodzie: baczna obserwacja bez leczenia przeciwkrzepliwego lub poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe, jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka (krewny 1. stopnia z epizodem ŻChZZ przed 50. rż. lub inne: otyłość, przedłużone unieruchomienie)

16 Profilaktyka ŻChZZ w ciąży - trombofilia małego ryzyka i 1 epizod ŻChZZ w wywiadzie, bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego: - w ciąży HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub baczna obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego - po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe - trombofilia dużego ryzyka (niedobór antytrombiny, homozygota czynnika V Leiden, homozygota mutacji protrombiny G20210A, podwójna heterozygota V Leiden/G20210A) bez przebytej ŻChZZ: - w ciąży: HDCz/HNF w dawce profilaktycznej - po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe

17 Profilaktyka ŻChZZ w ciąży - trombofilia dużego ryzyka i 1 epizod ŻChZZ w wywiadzie bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego: - w ciąży: HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub w dawce dostosowywanej (HNF s.c. co 12 h utrzymująca APTT w przedziale terapeutycznym, enoksaparyna 1 mg/kg s.c. co 12 h, dalteparyna 200 j.m./kg s.c. co 24 h lub 100 j.m./kg s.c. co 12 h, nadroparyna 86 j.m./kg s.c.) - po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe lub HDCz/HNF w dawce dostosowywanej przez 6 tygodni (intensywność leczenia co najmniej taka jak w ciąży)

18 Profilaktyka ŻChZZ w ciąży - trombofilia lub bez trombofilii i przebyte 2 epizody ŻChZZ bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego: - w ciąży: HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub dostosowywanej - po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe lub HDCz/HNF w dawce leczniczej przez 6 tygodni - trombofilia lub bez trombofilii oraz przebyte 2 epizody ŻChZZ i przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe: - w ciąży: HDCz/HNF w dawce dostosowywanej - po porodzie: przywrócenie przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego

19 Profilaktyka u kobiet stosujących metody wspomaganego rozrodu Nie zaleca się rutynowej profilaktyki zakrzepicy U kobiet z ciężkim zespołem nadmiernej stymulacji jajników: HDCz w dawce profilaktycznej przez 3 miesiące po ustąpieniu objawów zespołu

20 Profilaktyka u kobiet ciężarnych poddawanych cięciu cesarskiemu U kobiet poddawanych cięciu cesarskiemu, nieobciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka zaleca się niestosowanie dodatkowej profilaktyki, a jedynie szybkie uruchomienie Podczas hospitalizacji po porodzie przez cięcie cesarskie u kobiet z 1 dużym czynnikiem ryzyka i 2 małymi HDCz w dawce profilaktycznej Przy przeciwwskazaniach do leczenia farmakologicznego: profilaktyka mechaniczna PSU lub PUP U kobiet obciążonych bardzo dużym ryzykiem i z licznymi dodatkowymi czynnikami ryzyka ŻChZZ, które utrzymują się w okresie połogu: HDCz w dawce profilaktycznej z jedną z metod mechanicznych U wybranych kobiet z przedłużającymi się czynnikami ryzyka po porodzie przedłużenie profilaktyki do 6 tygodni

21 Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych utratą ciąży Powikłania ciążowe w wywiadzie (poronienie, stan przedrzucawkowy, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, przedwczesne odklejenie łożyska) sugeruje się niewykonywanie badań przesiewowych w kierunku wrodzonej trombofilii Powikłania ciążowe w wywiadzie i wrodzona trombofilia sugeruje się niestosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej w ciąży

22 Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych utratą ciąży U kobiet z 2 poronieniami i bez przeciwciał antyfosfolipidowych (APLA)* lub trombofilii zaleca się niestosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej Poronienia nawykowe ( 3 poronienia przed 10. tygodniem ciąży) zaleca się badania przesiewowe w kierunku zespołu antyfosfolipidowego (APS)

23 Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych utratą ciąży Poronienia nawykowe ( 3 poronienia przed 10. tygodniem ciąży), śmierć morfologicznie prawidłowego płodu po 10. tygodniu ciąży: u kobiet spełniających laboratoryjne i kliniczne (niepowodzenia położnicze) kryteria rozpoznania APS zaleca się w okresie ciąży HDCz w dawce profilaktycznej łącznie z aspiryną (ASA) w małej dawce mg albo HNF w dawce profilaktycznej

24 Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych utratą ciąży Kobiety obciążone ryzykiem stanu przedrzucawkowego zaleca się ASA w małej dawce w okresie ciąży począwszy od II trymestru *Dodatni antykoagulant toczniowy i/lub zwiększone miano przeciwciał antykardiolipinowych i/lub przeciwko β 2 -glikoproteinie I w klasie IgG i/lub IgM Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2012

25 Ciąża u kobiet leczonych przewlekle przeciwzakrzepowo Kobiety przewlekle przyjmujące VKA i planujące ciążę zaleca się częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą zajścia w ciążę zamianę VKA na HDCz. Nie zaleca się zamiany na HDCz przed zajściem w ciążę (większość kobiet nalega na zamianę na HDCz przed ciążą!). Kobiety przewlekle leczone przeciwkrzepliwie z powodu ŻChZZ w ciąży zaleca się leczenie HDCz w I, II i III trymestrze oraz pod koniec ciąży, blisko terminu porodu. Należy dążyć do zakończenia ciąży w sposób planowy, przy czym nie ma preferencji dla porodu siłami natury lub przez cięcie cesarskie. HDCz lub HNF s.c. należy wstrzymać na 24 h przed planowaną indukcją porodu lub cięciem cesarskim.

26 Ciąża u kobiet leczonych przewlekle przeciwzakrzepowo Podczas ciąży zaleca się ograniczenie stosowania fondaparynuksu i bezpośrednich inhibitorów trombiny oraz podawanie ich tylko u kobiet, które przebyły ciężką reakcję alergiczną na heparynę (łącznie z HIT) i nie mogą otrzymywać danaparoidu. U kobiet w ciąży zaleca się unikanie podawania doustnych bezpośrednich inhibitorów trombiny (dabigatran) i czynnika Xa (rywaroksaban, apiksaban).

27 Ciąża u kobiet leczonych przewlekle przeciwzakrzepowo Kobiety z wszczepioną mechaniczną zastawką serca pragnące zajść w ciążę lub będące w ciąży powinny zostać skierowane do specjalistycznego ośrodka. Zaleca się jedną z poniższych opcji postępowania (decyzja powinna być podjęta indywidualnie): 1) HDCz w dawce dostosowywanej 2 x dziennie w czasie ciąży. Sugeruje się dostosowanie dawki tak, aby uzyskać maksymalną określoną przez producenta aktywność anty-xa 4 godziny po podaniu HDCz s.c. 2) HNF w dawce dostosowywanej podawanej przez całą ciążę s.c. co 12 h tak, aby utrzymać APTT w przedziale terapeutycznym 2 x wartość referencyjna lub osiągnąć aktywność anty-xa 0,35-0,7 j.m./ml. 3) HNF lub HDCz (jw.) do 13. tyg., a następnie zamiana na VKA do okresu blisko rozwiązania, kiedy należy przywrócić HDCz lub HNF. U kobiet z wszczepioną sztuczną zastawką obciążonych bardzo dużym ryzykiem ŻChZZ zaleca się dodanie do powyższego leczenia małej dawki ASA.

28 Leki przeciwkrzepliwe w ciąży HDCz i HNF nie przechodzą przez łożysko, a zatem nie powodują wad rozwojowych ani krwawienia u płodu. Preferowana jest HDCz. VKA przechodzą przez łożysko. W przypadku stosowania w okresie od 6. do 12 tygodnia ciąży mogą wywołać chondrodysplazję punktową i niedorozwój nosa. Mogą wywołać wady układu nerwowego w każdym okresie ciąży. Istnieją doniesienia o zwiększonym ryzyku poronień. ASA w małej dawce ( 150 mg) można bezpiecznie stosować w II i III trymestrze ciąży. Nie zaleca się stosowania w ciąży rywaroksabanu, apiksabanu, dabigatranu oraz fondaparynuksu, jeżeli nie jest to bezwzględnie konieczne.

29 Leki przeciwkrzepliwe podczas laktacji Podczas laktacji można bezpiecznie stosować HDCz, HNF, VKA, danaparoid i hirudynę (desirudynę), ASA w małej dawce. Nie zaleca się stosowania fondaparynuksu, bezpośrednich inhibitorów trombiny i czynnika Xa.

30 Dziękuję za uwagę