Przygotowanie chorego leczonego przewlekle lekiem przeciwkrzepliwym i/lub antyagregacyjnym do ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych

Artykuł redakcyjny Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 9 16 ISSN 1644-387X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Krzysztof Jankowski 1, Zuzanna Rymarczyk 1, Olga Androsz-Kowalska 2 Przygotowanie chorego leczonego przewlekle lekiem przeciwkrzepliwym i/lub antyagregacyjnym do ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych Patients Treated Chronically with Anticoagulant and/or Anti-platelet Drug Before Ambulatory Dental Procedures 1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Streszczenie Przedstawiono postępowanie u pacjentów przewlekle leczonych lekami przeciwkrzepliwymi lub antyagregacyjnymi, przygotowywanych do planowych ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych. Przerwanie leczenia przeciwkrzepliwego lub antyagregacyjnego przed zabiegami stomatologicznymi nie zawsze jest konieczne, a czasami niemożliwe ze względu na istotne ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych mają chorzy z mechanicznymi zastawkami serca, po przebytym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, z migotaniem przedsionków, szczególnie jeśli arytmii towarzyszą inne czynniki ryzyka. Zabiegi stomatologiczne są związane z różnym stopniem ryzyka krwawienia. Zarówno ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, jak i ryzyko krwawienia muszą być uwzględnione w strategii przygotowania chorego do zabiegu stomatologicznego (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 9 16). Słowa kluczowe: leki przeciwkrzepliwe, leki antyagregacyjne, wzory postępowania przed zabiegiem stomatologicznym. Abstract The paper presents management of chronically ill patients treated with anticoagulants or anti-platelet drugs before planned ambulatory dental procedures. Interruption of anticoagulation before dental procedures is not always necessary, and quite often it is not possible due to the risk of thromboembolic complications. There is an increased risk in patients with mechanical heart valves, with a history of venous thromboembolism episodes, those with atrial fibrillation, especially if arythmia is accompanied with other risk factors. Different dental procedures have different periprocedural bleeding risk. Before the procedure, both the risk of a thromboembolic event and the bleeding risk in the patient must be carefully evaluated (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 9 16). Key words: anticoagulant drugs, antiplatelet drugs, dental practice patterns. Panuje powszechna opinia, że w porównaniu z zabiegami ogólnochirurgicznymi zabiegi stomatologiczne są związane z małym ryzykiem krwawienia. Sytuacja zmienia się, gdy chory jest przewlekle leczony przeciwkrzepliwie lub antyagregacyjnie. Stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych i antyagregacyjnych jest dziś powszechne w leczeniu wielu chorób układu naczyniowego i ich powikłań. Obawiając się powikłań krwotocznych po wykonaniu zabiegu podczas leczenia przeciwkrzepliwego lub antyagregacyjnego, wielokrotnie zaleca się odstawienie leków na kilka dni przed zabiegiem. Czy zawsze jest to uzasadnione, konieczne i bezpieczne? Leczenie potencjalnie może zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych, ale odstawienie leków przeciwzakrzepowych lub antyagregacyjnych może być niebezpieczne, prowadząc do wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Musimy zatem wiedzieć, w jakich sytuacjach modyfikować leczenie, aby bezpiecznie przeprowadzić chorego przez okres okołozabiegowy. Przedstawione poniżej zasady

10 K. Jankowski, Z. Rymarczyk, O. Androsz-Kowalska postępowania oparto na aktualnie obowiązujących wytycznych towarzystw naukowych. Ustalenie postępowania w okresie okołozabiegowym u pacjenta przewlekle leczonego przeciwkrzepliwie lub antyagregacyjnie wymaga uwzględnienia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, wynikających z ewentualnego odstawienia leczenia, tak skrajnie różnego w różnych chorobach; oraz oszacowania możliwości krwawienia, jeśli leczenie będzie kontynuowane. Stopień zagrożenia incydentem zakrzepowo-zatorowym u chorych przewlekle leczonych za pomocą doustnych antykoagulantów (DAK) zależy od pierwotnej przyczyny, z powodu której zastosowano taką terapię, oraz od schorzeń towarzyszących. Zwiększone ryzyko powikłań mają chorzy z mechanicznymi zastawkami serca, po przebytym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ż.ch.z.z.), z migotaniem przedsionków (m.p.), szczególnie jeśli arytmii towarzyszą inne czynniki ryzyka, ale zagrożenie jest różne nawet wśród pacjentów z tą samą chorobą. W tabeli 1 przedstawiono stratyfikację ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych leczonych kardiologicznie. Należy zwrócić uwagę na prostą i łatwą do zastosowania skalę ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych CHADS 2, która znajduje zastosowanie u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków (przyp. do tab. 1 [1]). Ryzyko powikłań zakrzepowych istotnie zwiększają zakażenia, cukrzyca i choroba nowotworowa. Ryzyko krwawienia u chorych leczonych przeciwkrzepliwie lub antyagregacyjnie zależy od rodzaju zabiegu. Na podstawie zaleceń University of Washington Medical Anticoagulation Center i obserwacji własnych zaproponowano podział stopni ryzyka krwawienia w zależności od wykonywanej procedury stomatologicznej (tab. 2). Uważa się, że ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych u osób, u których wartość współczynnika INR mieści się w przedziale 2,0 3,5 jest małe [1 4]. Jednocześnie należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych zwiększa się u chorych, którzy przerywają Tabela 1. Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych leczonych kardiologicznie [1, 8, 9] Table 1. Risk of thromboembolic complications in cardiological patients [1, 8, 9] Ryzyko (Risk) Małe Średnie Duże Przebyty jeden epizod ż.ch.z.z. przed > 12 mies., bez innych czynników ryzyka migotanie przedsionków oraz: 0 2 pkt. w skali CHADS 2 * lub płeć żeńska lub tyreotoksykoza lub choroba wieńcowa dwupłatkowa proteza aortalna bez migotania przedsionków lub innych czynników ryzyka udaru mózgu przebyty epizod ż.ch.z.z. u osoby z dwupłatkową protezą aortalną bez m.p. lub innych czynników ryzyka udaru mózgu, m.p. oraz 3 4 pkt. w skali CHADS 2 dwupłatkowa proteza aortalna + m.p. lub obecność jednego z czynników wchodzących w skład skali CHADS 2 niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty epizod ż.ch.z.z. obecność jednej z ciężkich trombofilii, np. niedobór białka C, niedobór białka S, niedobór antytrombiny, zespół antyfosfolipidowy, współistnienie kilku trombofilii m.p. oraz 5 6 pkt. w skali CHADS 2, lub niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty udar mózgu lub TIA, lub poreumatyczna wada serca każda proteza zastawki dwudzielnej, stare typy protez zastawki aortalnej (kulkowe i uchylno-dyskowe) mechaniczna proteza zastawkowa i niedawno (ostatnie 6 mies.) przebyty udar mózgu lub TIA Czynniki zwiększające ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych: zakażenia choroba nowotworowa cukrzyca m.p. migotanie przedsionków, ż.ch.z.z. żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna), TIA incydent przemijającego niedokrwienia mózgu. * Skala CHADS 2 służy do oszacowania ryzyka wystąpienia zatoru u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków i składa się z następujących elementów: C niewydolność serca lub frakcja wyrzucania lewej komory < 35%, H nadciśnienie tętnicze, A wiek > 75. r.ż., D cukrzyca, S udar mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu (TIA). Za każdy z wymienionych czynników przyznaje się po 1 punkcie, za ostatni przebyty udar mózgu lub TIA 2 punkty [1]. m.p. atrial fibrillation, ż.ch.z.z. venous thromboembolism, TIA transient ischemic attack. * CHADS 2 Score Atrial Fibrillation Stroke Risk in patients with non-valvular atrial fibrillation consists of following elements: C congestive heart failure < 35%, H hypertension, A age > 75 years, D diabetes, S stroke or TIA Temporary Ischaemic Atacks. The presence of each factor is granted with 1 point, for last stroke or TIA 2 points.

Chory leczony przewlekle i/lub antyagregacyjnie przygotowanie do zabiegów stomatologicznych 11 Tabela 2. Ryzyko krwawienia w zależności od wykonywanego zabiegu stomatologicznego u chorych leczonych lekiem przeciwkrzepliwym lub antyagregacyjnym Table 2. Bleeding risk depending on dental procedure provided in patients taking anticoagulative or antiplatelet drugs Ryzyko krwawienia (Blending risk) Małe (Mild) Przykłady zabiegów (Examples of dental procedures) usunięcie kamienia nazębnego (skaling) BGI-H, BGI-G* wypełnienie w całości położone naddziąsłowo wkłucie do znieczulenia miejscowego Średnie (Moderate) usunięcie kamienia nazębnego (skaling) P 1, P 2, P 3 * wypełnienie sięgające pod dziąsło standardowe leczenie endodontyczne niepowikłana ekstrakcja 1 zęba zabieg protetyczny szlifowanie 1 zęba wkłucie do znieczulenia przewodowego Duże (Severe) chirurgia i mikrochirurgia korzenia i wierzchołka korzenia zęba zabiegi chirurgii stomatologicznej w obrębie kości wyrostka zębodołowego ekstrakcja 2 zębów zabiegi implantologiczne zabiegi periodontologiczne zabieg protetyczny szlifowanie 2 zębów * Klasyfikacja BGI wg Offenbachera [19] BGI-H: (healthy) osoby zdrowe [wskaźnik krwawienia przy badaniu sondą BOP < 10%], głębokość kieszonek przyzębnych PD 3 mm BGI-G: (gingivitis) osoby z zapaleniem dziąseł [wskaźnik krwawienia przy badaniu sondą BOP < 10%], głębokość kieszonek PD 3 mm P1: głębokie zmiany/niewielkie krwawienie przy badaniu sondą [wskaźnik krwawienia BOP < 10%] P2: głębokie zmiany/umiarkowane krwawienie przy badaniu sondą [BOP od 10 do 50%] P3: głębokie zmiany/silne krwawienie przy badaniu sondą [BOP > 50%] P1, P2, P3: głębokość kieszonek przyzębnych PD 4 mm BGI wzajemne oddziaływanie między biofilmem nazębnym a tkanką dziąsła. BOP wskaźnik krwawienia liczba miejsc krwawiących podczas sondowania/liczba wszystkich miejsc badanych 100%. BGI biofilm-gingival inferface mutual interaction between biofilm and gingival tissue. BOP bleeding on probing ratio of sites that bled on probing to all probed sites 100%. prowadzone przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe [5 7]. Dlatego zaleca się, aby nie przerywać leczenia przeciwkrzepliwego przed zabiegami stomatologicznymi o małym ryzyku krwawienia. U osób z niestabilnymi wartościami INR, przekraczającymi wartości pożądane w okresie ostatnich tygodni, jest wskazane kolejne oznaczenie wskaźnika INR na 72 godz. przed zabiegiem w celu ewentualnej korekty dawki DAK i powtórnie w dniu zabiegu, by upewnić się, że INR mieści się w zakresie wartości terapeutycznych. Jeśli wartość wskaźnika INR w dniu zabiegu przekracza pożądany zakres, można podać choremu doraźnie 1 2 mg witaminy K 1 doustnie [1, 5]. Jeżeli rozważa się czasowe odstawienie DAK, należy wziąć pod uwagę obecność czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (tab. 1). Poniżej przedstawiono, zgodne z aktualnie obowiązującymi wytycznymi towarzystw naukowych, postępowanie u ambulatoryjnych pacjentów stomatologicznych leczonych przewlekle lekiem przeciwkrzepliwym i/lub antyagregacyjnym w naj- częściej spotykanych sytuacjach klinicznych [1, 8 11]. Uwzględniono ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz ryzyko krwawienia. Przygotowanie chorego z migotaniem przedsionków do ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych Chory z migotaniem przedsionków i małym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych U chorego z m.p., bez przebytego niedawno epizodu ż.ch.z.z. i z małym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych według skali CHADS 2 (0 2 punkty, bez wywiadu TIA lub udaru, patrz przyp. do tab. 1) zabieg stomatologiczny o małym/ /średnim ryzyku krwawienia (tab. 2) może być

12 K. Jankowski, Z. Rymarczyk, O. Androsz-Kowalska wykonany bez odstawiania leczenia przeciwkrzepliwego, pod warunkiem że wartości wskaźnika INR znajdują się w zakresie terapeutycznym. Przed zabiegiem o dużym ryzyku krwawienia, u pacjenta z małym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych wg skali CHADS 2, leczenie przeciwkrzepliwe można bezpiecznie przerwać na okres do 1 tygodnia, zwykle od 3 dni (acenokumarol) do 5 dni (warfaryna) przed zabiegiem (okres półtrwania jest dłuższy dla warfaryny). Dodatkowo jest wskazane oznaczenie INR przed zabiegiem. Jeśli wartość INR przekracza 1,5 i zabieg nie może być odłożony, należy podać doraźnie 1 2 mg witaminy K 1 doustnie. Terapię za pomocą DAK przywraca się natychmiast po uzyskaniu dobrej hemostazy. Chory z migotaniem przedsionków i średnim/dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych U pacjentów z m.p. i dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych wg skali CHADS 2 (3 6 punktów) lub z przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy epizodem ż.ch.z.z. zabiegi o małym i średnim ryzyku krwawienia powinny być wykonane bez odstawiania DAK. W przypadku zabiegów o dużym ryzyku krwawienia należy zmodyfikować dawkę DAK tak, aby INR wynosił około 2. Alternatywą jest wdrożenie tzw. leczenia pomostowego heparyną drobnocząsteczkową (HDCz). W tym celu należy odstawić na 3 5 dni DAK i włączyć HDCz w dawce terapeutycznej wtedy, kiedy obniżający się INR osiągnie wartość < 2, co następuje zwykle 24 36 godz. po odstawieniu doustnych antykoagulantów (w zależności od wartości wyjściowych INR) [1, 12]. Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych zależy od ciężaru ciała chorego. W tabeli 3 przedstawiono dawkowanie stosowanych w Polsce HDCz. U chorego, u którego zastosowano leczenie pomostowe heparyną drobnocząsteczkową, ostatnią dawkę HDCz (połowę dawki dobowej) podaje się na 24 godziny przed zabiegiem. Po zabiegu powraca się do podawania HDCz. Czas przywrócenia leczenia HDCz po zabiegu ustala się indywidualnie, w zależności od stopnia hemostazy i ryzyka krwawienia, u chorych poddanych zabiegom z zakresu stomatologii ambulatoryjnej zwykle będą to 24 godz. Jednocześnie należy jak najszybciej przywrócić leczenie DAK, ale do czasu uzyskania drugiej pożądanej wartości INR w kolejnych 2 dniach terapii, równolegle na zakładkę stosuje się HDCz w dawce terapeutycznej. Należy przypomnieć, że w przypadku chorego z m.p., pożądana wartość INR wynosi 2 3. Pierwsza dawka DAK może być podana po 12 24 godz. od zabiegu. Przygotowanie chorego z mechaniczną zastawką serca do ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych U chorych z wszczepionymi mechanicznymi zastawkami serca leczenie przeciwkrzepliwe musi być stosowane do końca życia. Docelowa wartość wskaźnika INR zależy od rodzaju zastawki i jej umiejscowienia oraz obecności innych, dodatko- Tabela 3. Dawkowanie stosowanych w Polsce heparyn drobnocząsteczkowych w zależności od ciężaru ciała (podano dawki terapeutyczne)* [20] Table 3. Dosage of low molecular weight heparins being used in Poland depending on body weight [20] Ciężar ciała [kg] (Weight) Enoksaparyna (2 dziennie s.c.) [IU (mg)] (Enoxaparine) Nadroparyna (2 dziennie s.c.) [IU (ml)] (Nadroparine) < 50 2000 (20) 2850 (0,3) 50 69 4000 (40) 3800 (0,4) 70 89 6000 (60) 5700 (0,6) 90 110 8000 (80) 7600 (0,8) > 110 10000 (100) 9500 (1,0) IU jednostki międzynarodowe. s.c. podskórnie. * Heparyny drobnocząsteczkowe nie powinny być stosowane u chorych z ciężką niewydolnością nerek (GFR < 30 ml/min). IU international units. s.c. subcutaneous. * Low molecular weight heparins should not be used in patients suffering from severe kidney failure.

Chory leczony przewlekle i/lub antyagregacyjnie przygotowanie do zabiegów stomatologicznych 13 wych czynników (np. niewydolności serca, m.p.) i wynosi 2,5 4,0. W przeciwieństwie do chorych z zastawkami mechanicznymi pacjenci z protezami biologicznymi wymagają leczenia przeciwkrzepliwego przez 3 miesiące po operacji wszczepienia protezy. Docelowa wartość INR wynosi tu 2 3. U większości chorych po tym okresie leczenie przeciwkrzepliwe można przerwać, u niektórych chorych z protezą biologiczną jest ono jednak kontynuowane bezterminowo, dzieje się tak wówczas, gdy pacjent ma inne wskazania do przewlekłej terapii (dodatkowo np. migotanie przedsionków, przebyty epizod ż.ch.z.z.). Za najważniejszą należy uznać zasadę nieodstawiania DAK na okres zabiegu u chorego z zastawką mechaniczną, jeśli tylko jest to możliwe. W przypadku zabiegów stomatologicznych o małym i średnim ryzyku krwawienia odstawianie leku przeciwkrzepliwego nie jest konieczne. Dawka leku powinna zostać zmodyfikowana tak, aby INR wynosił 2. W jak najkrótszym możliwym czasie po zabiegu należy powrócić do dawkowania, które zapewni pożądany dla danej zastawki i chorego, wcześniej stosowane stężenie antykoagulacji (odpowiednia wartość wskaźnika INR). W przypadku zabiegów z dużym ryzykiem krwawienia, gdy wartość INR nie powinna przekraczać 1,5; chorego należy wcześniej hospitalizować, odstawić DAK i włączyć leczenie heparyną niefrakcjonowaną (HNF). Wlew HNF należy wstrzymać na 6 godz. przed operacją i ponownie włączyć 6 12 godz. po zabiegu (lub później, jeśli nie uda się uzyskać dobrej hemostazy). Alternatywą jest leczenie HDCz w dawkach terapeutycznych pod kontrolą aktywności anty-xa, z zalecanym poziomem aktywności anty-xa wynoszącym 0,6 1,0 IU/ml (w warunkach polskich oznaczanie aktywności anty-xa jest bardzo trudno dostępne). Po operacji należy jak najszybciej przywrócić leczenia DAK ( na zakładkę z HNF lub HDCz do czasu uzyskania drugiej pożądanej wartości INR w kolejnych 2 dniach terapii. Wartość wskaźnika INR zależy od rodzaju zastawki i jej umiejscowienia). Należy pamiętać, że większym ryzykiem wykrzepiania u chorego ze sztuczną zastawką są zabiegi wykonywane z powodu nowotworu lub zakażenia. W przypadku konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego w trybie nagłym u chorego przewlekle leczonego DAK zaleca się podanie małych dawek (2,5 5,0 mg) witaminy K 1 dożylnie lub doustnie. Jeśli konieczne jest bardzo szybkie odwrócenie działania doustnego leku przeciwkrzepliwego, dodatkowo stosuje się przetoczenie świeżo mrożonego osocza. W celu miejscowej kontroli krwawienia po niepowikłanych zabiegach stomatologicznych, np. po ekstrakcji zęba, można zastosować płukanie jamy ustnej roztworem kwasu traneksamowego lub 25% roztworem kwasu ε-aminokapronowego kilka razy dziennie przez 2 dni. Dodatkowo można stosować opatrunki miejscowe, takie jak gąbka fibrynowa (spongostan z trombiną) lub klej fibrynowy [1, 7, 13, 14]. Należy pamiętać, że u pacjentów z mechaniczną zastawką serca jest konieczna profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia osłona antybiotykowa przed zabiegami stomatologicznymi ze średnim lub dużym ryzykiem krwawienia (tab. 2). Przygotowanie chorego leczonego lekami antyagregacyjnymi do ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych Stale zwiększa się grupa chorych otrzymujących przewlekle lek antyagregacyjny: aspirynę lub klopidogrel (rzadziej tiklopidynę). Możemy mieć także do czynienia z chorymi, którzy są leczeni jednocześnie dwoma lekami antyagregacyjnymi. Podobnie, jak w przypadku leczenia przeciwkrzepliwego, wskazania do terapii antyagregacyjnej mają różną moc, toteż przerwanie terapii może w bardzo różnym stopniu zwiększać ryzyko wystąpienia powikłań zatorowych. Leczenie jednym lekiem antyagregacyjnym stosuje się u chorych z chorobą wieńcową, po zawale serca, u chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków i małym ryzykiem powikłań zatorowych (0 2 punkty w skali CHADS 2, bez wywiadu TIA lub udaru). Chorzy ci stanowią grupę w niewielkim stopniu zagrożoną powikłaniami wynikającymi z odstawienia leku. Najbardziej zagrożeni są chorzy z wszczepionym do tętnicy wieńcowej stentem. U pacjentów ze stentem metalowym (tzw. BMS bare metal stent) leczenie dwoma lekami antyagregacyjnymi jest konieczne przez pierwszy miesiąc po wszczepieniu stentu. U chorych ze stentem uwalniającym lek antyproliferacyjny (tzw. DES drug eluting stent) leczenie dwoma lekami antyagregacyjnymi jest konieczne przez rok. Odstawienie w tym czasie podwójnej terapii antyagregacyjnej grozi zakrzepicą w stencie z następowym zawałem serca, który może zakończyć się zgonem. Po miesiącu u chorego z BMS i po roku u chorego ze stentem DES bezterminowo jest stosowany jeden z leków antyagregacyjnych, zwykle aspiryna.

14 K. Jankowski, Z. Rymarczyk, O. Androsz-Kowalska Dysfunkcję płytek wywołaną przyjmowaniem leków antyagregacyjnych można ocenić, badając agregację płytek w obecności kolagenu i epinefryny, z wykorzystaniem automatycznego analizatora funkcji płytek PFA-100. Metoda ta nie jest jeszcze rozpowszechniona w Polsce, choć jest prosta w zastosowaniu i umożliwia bardziej precyzyjne określenie ryzyka krwawienia [15]. Warto pamiętać, że jednym z prostszych sposobów oceny funkcji płytek jest oznaczenie czasu krwawienia. W przypadku dysfunkcji płytek (także wskutek stosowania leków) jest on wydłużony. Chory leczony jednym lekiem antyagregacyjnym Najczęściej stosowane obecnie leczenie antyagregacyjne to przewlekłe podawanie aspiryny. Taką terapię stosuje się u chorych z chorobą wieńcową, po zawale serca, u chorych na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze skojarzone z innymi czynnikami miażdżycy. Są to zwykle pacjenci z małym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych w przypadku krótkotrwałego odstawienia aspiryny (wyjątkiem są chorzy z wszczepionym stentem). W tej grupie chorych przed ambulatoryjnym zabiegiem stomatologicznym z małym ryzykiem krwawienia nie ma potrzeby odstawiania przewlekle stosowanej aspiryny. U pacjentów, którzy nie mogą stosować aspiryny, często podaje się klopidogrel. Biorąc pod uwagę większe ryzyko krwawienia w przypadku stosowania klopidogrelu, u pacjentów z małym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych lek można odstawić na przynajmniej 5 dni przed zabiegiem (optymalnie 10 dni przed zabiegiem). W przypadku konieczności wykonania ekstrakcji zębów lub innego zabiegu stomatologicznego u chorego z implantowanym stentem, leczonego jednym z leków antyagregacyjnych, terapii tej nie należy przerywać na czas zabiegu nawet kosztem wystąpienia znacznego miejscowego krwawienia. Nie obserwowano istotnego zwiększenia liczby powikłań krwotocznych po zabiegach stomatologicznych w grupie chorych otrzymujących jeden lek antyagregacyjny [16, 17]. Chory leczony jednocześnie dwoma lekami antyagregacyjnymi Jak wspomniano, do grupy chorych dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych trzeba zaliczyć pacjentów z implantowanym do tętnicy wieńcowej stentem. Przez pierwszy miesiąc od implantacji każdego rodzaju stentu chorzy muszą być leczeni dwoma lekami antyagregacyjnymi (jednocześnie aspiryną i klopidogrelem). U chorych ze stentem uwalniającym lek (tzw. DES drug eluting stent) podwójne leczenie antyagregacyjne musi być prowadzone przez 12 miesięcy, po tym okresie można przejść na bezterminowe stosowanie samej aspiryny. W razie konieczności wykonania ekstrakcji zębów lub innego zabiegu dentystycznego u chorego z implantowanym stentem, leczonego jednym z leków antyagregacyjnych, terapii tej nie należy przerywać na czas zabiegu. W grupie chorych leczonych jednocześnie dwoma lekami antyagregacyjnymi znajdują się wszyscy chorzy w pierwszym miesiącu od wszczepienia każdego stentu do tętnicy wieńcowej, a w okresie do 12 miesięcy pacjenci ze stentem uwalniającym lek (tzw. DES). Są to chorzy dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Obecnie zaleca się nieprzerywanie dwulekowego leczenia antyagregacyjnego u chorych ze stentem BMS w okresie zabiegów wykonywanych w pierwszym miesiącu po implantacji, a u chorych ze stentem uwalniającym lek (stent DES) w okresie zabiegów wykonywanych w pierwszym roku po implantacji. Wykazano, że liczba powikłań krwotocznych w grupie chorych poddawanych zabiegom stomatologicznym wykonywanych podczas terapii dwoma lekami antyagregacyjnymi nie różni się istotnie od liczby powikłań podczas leczenia jednym lekiem antyagregacyjnym i jest niewielka [16 18]. Jeśli z jakiegoś powodu podjęto jednak decyzję o zaniechaniu terapii antyagregacyjnej, nie zaleca się stosowania leczenia pomostowego heparynami ze względu na brak danych o skuteczności takiego postępowania. U chorych, u których odstawiono czasowo leki antyagregacyjne, należy zadbać, aby przywrócono leczenie w najkrótszym możliwym czasie po zabiegu. Przy dobrze kontrolowanej hemostazie należy to zrobić już po 24 godz. po zabiegu. Dotyczy to zarówno podawania aspiryny, jak i klopidogrelu. U chorych poddawanych zabiegom bez przerywania terapii lekami antyagregacyjnymi należy się liczyć z wystąpieniem powikłań krwotocznych i koniecznością przetoczenia preparatu płytek krwi. Przygotowanie chorego leczonego jednocześnie lekiem przeciwkrzepliwym i antyagregacyjnym do ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych Może zaistnieć konieczność wykonania zabiegu stomatologicznego u pacjenta leczonego jedno-

Chory leczony przewlekle i/lub antyagregacyjnie przygotowanie do zabiegów stomatologicznych 15 cześnie lekiem przeciwkrzepliwym i jednym lub dwoma lekami antyagregacyjnymi. Przykładem takiego chorego jest osoba z mechaniczną zastawką serca (z tego powodu ma zalecane leczenie przeciwkrzepliwe) i wszczepionym stentem do tętnicy wieńcowej (z tego powodu przyjmuje początkowo dwa, a następnie w zależności od rodzaju stentu, po miesiącu lub po roku jeden lek antyagregacyjny). Najbardziej narażony na powikłania krwotoczne jest więc pacjent leczony jednocześnie lekiem przeciwkrzepliwym i dwoma lekami antyagregacyjnymi. W takim przypadku najbezpieczniej byłoby odroczyć wykonanie zabiegu do czasu, gdy będzie możliwe odstawienie jednego z leków antyagregacyjnych (po miesiącu lub po roku, w zależności od rodzaju stentu). Jeśli zabiegu nie można odłożyć do czasu, gdy będzie możliwe odstawienie jednego z leków antyagregacyjnych, należy kontynuować leczenie dwoma lekami antyagregacyjnymi, a dawkę DAK zmniejszyć w taki sposób, aby obniżyć wartość wskaźnika INR do 2. W jak najkrótszym możliwym czasie po zabiegu należy powrócić do dawkowania DAK, które zapewni pożądany dla danej zastawki i chorego, wcześniej stosowany poziom antykoagulacji. W przypadku zabiegów dentystycznych z dużym ryzykiem krwawienia, gdy wartość INR nie powinna przekraczać 1,5; chorego należy wcześniej hospitalizować, odstawić DAK i włączyć leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową zgodnie z zasadami podanymi powyżej. Po operacji należy jak najszybciej przywrócić leczenie DAK ( na zakładkę z HNF lub HDCz do czasu uzyskania drugiej pożądanej wartości INR w kolejnych dwóch dniach terapii. Wartość wskaźnika INR zależy od rodzaju zastawki i jej umiejscowienia). Podsumowanie Ustalenie postępowania w okresie okołozabiegowym u pacjenta przewlekle leczonego przeciwkrzepliwie lub antyagregacyjnie wymaga uwzględnienia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z ewentualnym odstawieniem leczenia oraz zagrożenia krwawieniem, jeśli leczenie będzie kontynuowane. Ryzyko powikłań krwotocznych u chorych leczonych przeciwkrzepliwie, poddawanych zabiegom stomatologicznym zależy od rodzaju zabiegu. Uważa się także, iż ryzyko wystąpienia takich powikłań jest małe u osób, u których wartość współczynnika INR mieści się w przedziale 2,0 3,5. Dlatego zwykle nie jest konieczne przerywanie leczenia przeciwkrzepliwego przed przeprowadzeniem ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych. Istotny wpływ na decyzję lekarza ma stabilność wyników oznaczeń INR z okresu przed zabiegiem. Jeśli jednak rozważa się czasowe odstawienie DAK, koniecznie należy wziąć pod uwagę obecność czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Za najważniejszą należy uznać zasadę nieodstawiania DAK u chorego z zastawką mechaniczną, jeśli tylko to jest możliwe. Wartość wskaźnika INR zależy od rodzaju zastawki i jej umiejscowienia. W przypadku małych zabiegów chirurgicznych, a do takich należy większość wykonywanych ambulatoryjnie zabiegów stomatologicznych, odstawianie leku przeciwkrzepliwego nie jest konieczne. Dawka leku powinna zostać zmodyfikowana tak, aby INR wynosił 2. W jak najkrótszym możliwym czasie po zabiegu należy powrócić do dawkowania, które zapewni pożądany dla danej zastawki i chorego wcześniej stosowany poziom antykoagulacji (odpowiednia wartość wskaźnika INR). W grupie chorych, którzy przewlekle otrzymują aspirynę, nie ma potrzeby jej odstawiania przed zabiegami z małym ryzykiem krwawienia. Biorąc pod uwagę większe ryzyko krwawienia w przypadku stosowania klopidogrelu, u pacjentów z małym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych lek można odstawić na przynajmniej 5 dni przed zabiegiem (optymalnie 10 dni przed zabiegiem). W razie konieczności wykonania zabiegu stomatologicznego u chorego z implantowanym stentem zaleca się nieprzerywanie leczenia antyagregacyjnego. Chociaż nie obserwowano istotnego zwiększenia liczby powikłań krwotocznych po zabiegach stomatologicznych w grupie chorych otrzymujących leki antyagregacyjne (także podczas leczenia dwoma lekami antyagregacyjnymi jednocześnie), zawsze należy liczyć się z wystąpieniem powikłań krwotocznych i koniecznością przetoczenia preparatu płytek krwi. Piśmiennictwo [1] Zawilska K., Jaeschke R., Tomkowski W., Mayzner-Zawadzka E., Niżankowski R., Olejek A., Pasierski T., Torbicki A., Undas A., Jawień A., Gajewski P., Znajd J., Brożek J.: Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009. Med. Praktyczna 2009, 4 (wyd. specjalne), 57 60. [2] Cieślik-Bielecka A., Pelc R., Cieślik T.: Zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Doniesienie wstępne. Kardiol. Pol. 2005, 63, 137 140.

16 K. Jankowski, Z. Rymarczyk, O. Androsz-Kowalska [3] Dewan K., Bishop K., Muthukrishnan A.: Management of patients on warfarin by general dental practitioners in South West Wales: continuing the audit cycle. Br. Dent. J. 2009, 206, E8 (abstract) (publikacja on-line, http:// www.nature.com/bdj/journal/v206/n4/abs/sj.bdj.2009.112.html, wejście w dniu 15.02.2010 r.). [4] Ferrieri G.B., Castiglioni S., Carmagnola D., Cargnel M., Strohmenger L., Abati S.: Oral surgery in patients on anticoagulant treatment without therapy interruption. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007, 65, 1149 1154. [5] Douketis J.D., Berger P.B., Dunn AS., Amir K., Jaffer A.K., Spyropoulos A.C., Becker RC., Ansel J.: The perioperative management of antithrombotic therapy. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest 2008, 133, 299 339S. [6] Jeske A., Suchko G.D.: Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment. J. Am. Dent. Assoc. 2003, 134, 1492 1497. Errata w: J. Am. Dent. Assoc. 2004, 135, 28. [7] Levine M.N., Raskob G., Beyth R.J., Kearon C., Schulman S.: Haemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004, 126 (Suppl. 3), 287S 310S. [8] ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006, 8, 651 745. [9] Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart J. 2009 (w druku), www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/, wejście w dniu 21.09.2009 r. [10] Salem D.N., O Gara P.T., Madias Ch., Pauker S.G.: Valvular and structural heart disease. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest 2008, 133, 593S 629S. [11] Vahanian A., Baumgartner H., Bax J., Butchart E., Dion R., Filippatos G., Flachskampf F., Hall R., Iung B., Kasprzak J., Nataf P., Tornos P., Torracca L., Wenink A.: The task force of the management of valvular heart disease of The European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2007, 28, 230 268. [12] Meurin P., Tabet J.Y., Weber H., Renaud N., Ben Driss A.: Low-molecular-weight heparin as a bridging anticoagulant early after mechanical heart valve replacement. Circulation 2006, 113, 564 569. [13] Aframian D.J., Lalla R.V., Peterson D.E.: Management of dental patients taking common hemostasis-altering medications. Oral Surg. Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2007, 103 (Suppl. 45), 1 11. [14] Hirsh J., Bauer K.A., Donati M.B., Gould M., Samama M.M., Weitz J.I.: Parenteral anticoagulants. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed.). Chest 2008, 133, 141S 159S [15] Favaloro E.J.: Clinical utility of the PFA-100. Semin. Thromb. Hemost. 2008, 34, 709 733. [16] Garnier J., Truchot F., Quero J., Meziere X., Clipet F., Alno N., Frachon X., Delanoue O., Bader G., Lejeune S., Limbour P., Mello de G.: 218 tooth extraction in patients taking platelet aggregation inhibitors. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 2007, 108, 407 410. [17] Napenas J.J., Hong C.H., Brennan M.T., Furney S.L., Fox P.C., Lockhart P.B.: The frequency of bleeding complications after invasive dental treatment in patients receiving single and dual antiplatelet therapy. J. Am. Dent. Assoc. 2009, 140, 690 695. [18] Krishnan B., Shenoy N.A., Alexander M.: Exodontia and antiplatelet therapy. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008, 66, 2063 2066. [19] Offenbacher S., Barros S.P., Beck J.D.: Rethinking periodontal inflammation. J. Periodontol. 2008, 79, 8 (Suppl.), 1577 1584. [20] Pengo V., Cucchini U., Denas G., Erba N., Guazzaloca G., La Rosa L., De Micheli V., Testa S., Frontoni R., Prisco D., Nante G., Iliceto S.: Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery. An inception cohort management study. Circulation 2009, 119, 2920 2927. Adres do korespondencji: Krzysztof Jankowski Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM ul. Lindleya 4 02-005 Warszawa tel.: +48 22 502 11 44 faks: +48 22 502 21 42 krzysztofjankowski@hotmail.com Praca wpłynęła do Redakcji: 28.09.2009 r. Zaakceptowano do druku: 26.02.2010 r. Received: 28.09.2009 Accepted: 26.02.2010