FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO KRASNOLUDKOWO przy Zespole Szkół w Białopolu prowadzonego w ramach projektu,,bajkowe Przedszkole I. Proszę o przyjęcie do Punktu Przedszkolnego Krasnoludkowo przy Zespole Szkół w Białopolu Imię: Nazwisko: Data wpływu * : Podpis 1 : Data urodzenia: (rr-mm-dd) Województwo urodzenia: Miejsce urodzenia: PESEL: II. Adres zameldowania dziecka Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: III. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów 1. Imię: Nazwisko: 2. Imię: Nazwisko: IV. Adres i dane kontaktowe rodziców/opiekunów (proszę wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka) Miejscowość: Ulica: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny: Nr domu: Telefon komórkowy: Adres e-mail: V. Oświadczenie rodziców Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Zasadami Działania Punktu Przedszkolnego i zobowiązuję się do ich przestrzegania. * Wypełnia Specjalista ds. obsługi projektu
DEKLARACJA rodziców/opiekunów prawnych PUNKT PRZEDSZKOLNY KRASNOLUDKOWO przy Zespole Szkół w Białopolu prowadzony w ramach projektu,,bajkowe Przedszkole I. DANE DZIECKA Data wpływu : Podpis 1 : Imię: Nazwisko: Data urodzenia: (rr-mm-dd) Wiek: II. DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA Adres zamieszkania dziecka.... Matka dziecka (opiekunka) pracuje Stanowisko godziny pracy.... telefon.. Ojciec dziecka (opiekun) pracuje. Stanowisko. godziny pracy..... telefon Wypełnia Specjalista ds. obsługi projektu
III. DANE OKREŚLAJĄCE DOCHÓD RODZINY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2011 uzyskałam/em dochód (brutto) z tytułu: 1. umowy o pracę w wysokości... zł... gr 2. z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego* w wysokości zł... gr (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych.) *) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. 3. Alimentów na dzieci w wysokości... zł... gr Lp Imię i nazwisko dziecka Wysokość alimentów zasądzonych lub wynikających z ugody Wysokość alimentów faktycznie otrzymywanych 1 2 3 1 2 3 4. z tytułu otrzymywania zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z GOPS w wysokości łącznej zł.. gr 5. z tytułu (inne)... w wysokości zł... gr IV. Czy jest Pan/Pani osobą samotnie wychowującą dziecko? (proszę zakreślić właściwą odpowiedź). TAK NIE
V. Pozostałe ważne informacje o sytuacji rodzinnej dziecka i rodziny (proszę opisać).. VI. Pozostałe ważne informacje mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w Punkcie Przedszkolnym (proszę opisać - stan zdrowia, ewentualne potrzeby dziecka)................ Uwagi: Deklarację wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz.U. 1997 Nr 88, poz.553 z późn. zm) oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię i nazwisko dziecka Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego Adres zameldowania 1. Oświadczam, że decyduję się na udział mojego dziecka w projekcie Bajkowe Przedszkole 2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że projekt Bajkowe Przedszkole jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach z Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Zobowiązuję się do aktywnego udziału mojego dziecka we wszystkich zajęciach przewidzianych w ramach Projektu oraz deklaruję chęć uczestnictwa w spotkaniach z rodzicami organizowanymi w ramach Projektu oraz udziału w innych działaniach określonych przez Koordynatora Projektu, mających wpływ na efektywne wdrażanie projektu. 4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie trwania Projektu. 5. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie dokumentów rekrutacyjnych nie jest jednoznaczne z przyjęciem mojego dziecka do projektu. 6. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w zajęciach Punktu Przedszkolnego projektu Bajkowe Przedszkole. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby projektu zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU,,BAJKOWE PRZEDSZKOLE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu Bajkowe Przedszkole realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcje Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą w Warszawie, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Bajkowe Przedszkole, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu,,bajkowe Przedszkole, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
.. (Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego dziecka) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zamieszkuję na terenie województwa lubelskiego pod adresem: (miejscowość, data i czytelny podpis)