Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Eliminowanie wykluczenia społecznego e-inclusion na obszarze gminy Siedlec

Transkrypt

1 Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie wniosek złożono w dniu 2011r. Formularz zgłoszenia do projektu Wnioskodawcą może być tylko osoba pełnoletnia, która w wyniku zakwalifikowania się do projektu będzie uprawniona do podpisania umowy. 1. INFORMACJE O UCZESTNIKU Nazwisko i Imię Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania Miejsce urodzenia Seria i nr dowodu osobistego Adres zameldowania Nr telefonu W gosp. dom. Jest komputer umożliwiający korzystanie z aplikacji Internetu TAK NIE Dostęp do internetu TAK NIE 2. UZASADNIENIE UDZIAŁU W PROJEKCIE (krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie) 1

2 3. WYLICZENIE ŚREDNIEGO DOCHODU NETTO Ja niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą (np. mąż/żona/ syn/córka) Wiek Czy jest uczniem (Tak/Nie) Miesięczny dochód netto (w zł) DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROJEKTU 1 POZOSTALI CZŁONKOWIE WSPÓLNEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO: ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO: Sposób wyliczenia średniego dochodu netto: łączny dochód netto członków gospodarstwa Średni miesięczny dochód netto = liczba osób w gospodarstwie domowym Na podstawie załączonych zaświadczeń niniejszym informuję, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi..zł słownie:(....). /miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/ 2

3 Oświadczenia dotyczące udziału w projekcie 1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszenia do projektu są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, iż posiadam/nie posiadam* w swoim gospodarstwie domowym łącze internetowe. 3. Oświadczam, iż posiadam/nie posiadam* w swoim domu komputer umożliwiający korzystanie z Internetu. 4. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/a, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów, zaświadczeń oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszenia do projektu nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 7. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. nr 133 poz. 883), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia (odmowa podania, bądź usunięcie danych osobowych jest równoznaczne z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu). Przyjmuje do wiadomości, ze administratorem danych jest Urząd Gminy Siedlec. 8. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Eliminowanie wykluczenia społecznego e-inclusion na obszarze gminy Siedlec realizowanym przez Gminę Siedlec. 9. W przypadku zakwalifikowania mnie do projektu przez Komisję Kwalifikacyjną, niniejszym wyrażam zgodę na przystąpienie do projektu i deklaruję podpisanie umowy z Gminą Siedlec. * niepotrzebne skreslić.. /miejscowość, data/..... /czytelny podpis wnioskodawcy/ 3

4 Załączniki do Formularza zgłoszeniowego do projektu Do Formularza zgłoszeniowego do projektu należy dołączyć odpowiednie dokumenty: 1. Kserokopię dowodu osobistego. 2. Zaświadczenia i oświadczenia o wysokości dochodów uzyskanych przez członków gospodarstwa domowego w miesiącu poprzedzającym złożenie formularza zgłoszeniowego do projektu. Jeżeli zatrudnienie podjęto dopiero w miesiącu złożenia formularza zaświadczenie z tego miesiąca. 3. Decyzje lub odcinek od renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie formularza zgłoszeniowego do projektu. 4. Decyzję administracyjną o przyznaniu świadczeń rodzinnych i stypendium szkolnego. 5. W przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające bezrobocie z prawem do zasiłku dla bezrobotnych (oraz jego wysokości) lub bez prawa. 6. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w przypadku osób niepełnosprawnych. 7. Zaświadczenie o czasowym meldunku (jeśli dotyczy). 8. Rodziny zastępcze decyzję sądu o uznaniu rodziny zastępczej. 9. Oświadczenie o braku komputera umożliwiającego korzystanie z aplikacji Internetu. 4

5 Wyjaśnienie: 1. Za dochód uważa się sumę wszystkich miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie formularza, a w przypadku utraty dochodu, z miesiąca w którym formularz jest składany, pomniejszoną o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, b) składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, c) Kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 2. Do dochodu nie wlicza się świadczeń rodzinnych, świadczeń społecznych, dodatków mieszkaniowych oraz stypendiów socjalnych. 3. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: a) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne zgodnie z Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne /Dz. U. Nr 105, poz. 881 z późn. zm./ dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby - Załącznik nr 1 b) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za dochód przyjmuje się oświadczenie wnioskodawcy Załącznik nr 2 4. Do dochodu wlicza się świadczenia otrzymane z funduszu alimentacyjnego. 5. Do dochodu wlicza się również dochody z ha przeliczeniowego. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 159 zł, zgodnie z Obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 23 września 2010 roku. Osoby powinny przedłożyć aktualny nakaz płatniczy. 5

6 Załącznik nr 1... (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 4 wyniósł... zł... gr. 2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły... zł... gr. 3. Należne składki na ubezpieczenia zdrowotne wyniosły... zł... gr. 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł... gr. Dochód miesięczny wynosi miejscowość, data podpis osoby składającej oświadczenie 6

7 Załącznik nr 2 Siedlec, dnia... OŚWIADCZENIE Na podstawie art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 200 r. nr 98, poz z późn. zmianami) świadom odpowiedzialności karnej z art w związku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz.U. nr 88, poz. 553 ze zm.), oświadczam, co następuje: Składający oświadczenie: Przyjmujący oświadczenie Adres zamieszkania Seria i nr dowodu osobistego Podpis 7