FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie : emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu: emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, Oś priorytetowa 8, Działanie 8.3 UWAGA: Złożenie więcej niż jednego formularza na gospodarstwo domowe powoduje, że pozostałe pozostają bez rozpatrzenia. 1. Informacje o uczestniku DANE OSOBOWE OSOBY PEŁNOLETNIEJ SKŁADAJĄCEJ FORMULARZ Nazwisko Imię PESEL ADRES ZAMELDOWANIA: Miejscowość Ulica Powiat Kod pocztowy Nr domu/mieszkania Województwo DANE KONTAKTOWE: Tel. stacjonarny Adres Tel. komórkowy Inne

2 WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU OSÓB NIEPEŁNOLETNICH LUB OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NIEPOSIADAJĄCYCH ZDOLNOŚCI PRAWNYCH: Nazwisko Imię PESEL ADRES (jeżeli inny niż powyżej): Miejscowość Ulica Powiat Kod pocztowy Nr domu/mieszkania Województwo DANE KONTAKTOWE ( jeżeli inne niż powyżej): Tel. stacjonarny Adres Tel. komórkowy Inne: 2. Informacja o grupie docelowej, w ramach której wnioskodawca przystępuje do udziału w projekcie (wybrać tylko jedną opcję, poprzez wstawienie znaku X w odpowiednim miejscu) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe, uprawniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń społecznych, gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe, uprawniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych, osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym, dzieci i młodzież z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z gospodarstw domowych, w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w gospodarstwie domowym był niższy niż ostatni aktualny roczny wskaźnik Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na jedną osobę w gospodarstwie domowym, publikowany przez Prezesa GUS w biuletynie statystycznym, osoby z grupy 50+, których przeciętny dochód na osobę w rodzinie (wg definicji z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalnorentowych, ogłoszonych komunikatem w monitorze polskim przez Prezesa ZUS,

3 rodzinne domy dziecka, osoby samotnie wychowujące dzieci. 3. Oświadczenia wnioskodawcy o spełnieniu kryterium dochodowego, uprawniającego do uzyskania wsparcia z pomocy społecznej lub pomocy rodzinnej ( wypełnia tylko wnioskodawca z grupy docelowej określonej w 1 pkt 6 a i b Regulaminu rekrutacji) Oświadczam, że spełniam kryterium dochodowe, uprawniające do uzyskania społecznej. wsparcia z pomocy Mokrsko, dnia..r Czytelny podpis Wnioskodawcy Oświadczam, że spełniam kryterium dochodowe, uprawniające do uzyskania ze wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych. Mokrsko, dnia..r Czytelny podpis Wnioskodawcy 4. Oświadczenie o niepełnosprawności wnioskodawcy ( wypełnia tylko wnioskodawca z grupy docelowej określonej w 1 pkt 6 c Regulaminu rekrutacji) Proszę wstawić znak X we właściwej kratce; jeżeli zaznaczono nie dotyczy, to w polach tabeli należy również wpisać nie dotyczy dotyczy nie dotyczy Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik Orzeczenie o niepełnosprawności / równoważne* Znaczny I grupa inwalidzka osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej opieki Wydane przez: umiarkowany II grupa inwalidzka osoby całkowicie niezdolne do pracy stała albo długotrwała niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym W dniu:.

4 Orzeczenie o niepełnosprawności wydane na okres: Od... do... bezterminowo Mokrsko, dnia... *niepotrzebne skreślić Czytelny podpis Wnioskodawcy 5. Oświadczenie wnioskodawcy będącego rodzicem/opiekunem samotnie wychowującą/ym dziecko (wypełnia tylko wnioskodawca z grupy docelowej określonej w 1 pkt 6 g Regulaminu rekrutacji) Ja niżej podpisana/ny oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem samotnie wychowującą/ym dziecko.. ur... (imię i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia) Jednocześnie oświadczam, że nie pozostaję w związku formalnym lub nieformalnym* oraz, że prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe. Mokrsko, dnia..r (czytelny podpis rodzica/opiekuna) *właściwe podkreślić 6. Oświadczenie o wysokości dochodów Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) Zamieszkały(a)... (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy) 1) Oświadczam, iż przy obliczeniach uwzględniłem(am) przychody kwalifikowane jako dochód zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U nr 0 poz. 182) 1 dotyczy beneficjentów z grupy:* a) gospodarstwa domowe spełniających kryterium dochodowe uprawniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń społecznych, 2) Oświadczam, że przy obliczeniach uwzględniłem(am) przychody kwalifikowane jako dochód zgodnie z ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U poz. 1456) 2 dotyczy beneficjentów z grupy:* a) gospodarstwa domowe spełniających kryterium dochodowe uprawniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych,

5 3) Oświadczam, że przy obliczeniach uwzględniłem(am) przychody kwalifikowane jako dochód opodatkowany (przeciętny miesięczny dochód netto wyliczany za 2013 r) 3 dotyczy beneficjentów z grup:* a) dzieci i młodzież z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z gospodarstw domowych w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w gospodarstwie domowym był niższy niż ostatni aktualny wskaźnik Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na jedną osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w biuletynie statystycznym. b) osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym, c) osoby z grupy 50+, których przeciętny dochód na osobę w rodzinie (wg definicji z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłoszonych komunikatem w monitorze polskim przez Prezesa ZUS, d) rodzinne domy dziecka oraz osoby samotnie wychowujące dzieci 4) Oświadczam, że przy obliczeniach uwzględniłem(am) przychody kwalifikowane jako dochód brutto (przeciętny miesięczny dochód brutto wyliczany z 3 ostatnich miesięcy poprzedzających złożenie wniosku) dotyczy beneficjentów z grupy:* a) osoby z grupy 50+, których przeciętny dochód na osobę w rodzinie (wg definicji z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłoszonych komunikatem w monitorze polskim przez Prezesa ZUS, 5) Oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym / w rodzinie * pozostaje łącznie... osób (liczba) 6) Dochody i źródła utrzymania Wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy wpisać wszystkie dochody i źródła utrzymania) Lp Wiersz nr 1 wypełnia Wnioskodawca Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Rodzaj stosunku łączącego wskazaną osobę z Wnioskodawcą Średni miesięczny dochód netto/brutto* ** Z jakiego tytułu WNIOSKODAWCA * Niepotrzebne skreślić ** W celu poprawnego wypełnienia rubryki 6 należy zapoznać się z załącznikami 4 i 5 do Regulaminu rekrutacji)

6 ) Oświadczam, że wysokość dochodu netto/brutto w przeliczeniu na jedną osobę pozostającą ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym / w rodzinie wynosi:... zł słownie:... Mokrsko, dnia..r (czytelny podpis rodzica/opiekuna) Sposób wyliczenia dochodu netto/brutto: 7. Oświadczenie wnioskodawcy o zapoznaniu się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Mokrsko, dnia....r /pełnomocnika/opiekuna faktycznego

7 8. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu prawa własności lub zarządu do lokalu/budynku, w którym będzie dokonywana instalacja Internetu. Oświadczam, że posiadam/nie posiadam* tytuł prawny do lokalu/ budynku, w którym będzie dokonywana instalacja Internetu. Mokrsko, dnia..r /pełnomocnika/opiekuna faktycznego W przypadku braku takiego tytułu, obowiązkowo należy załączyć oświadczenie prawnego właściciela/zarządcy budynku, o zgodzie na bezpłatne zamontowanie zestawu do odbioru Internetu na jego budynku (wzór- załącznik nr 3 do Regulaminu Rekrutacji i udziału w projekcie). 9. Oświadczenie wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Oświadczam, iż zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 oraz art. 27 ust 2. pkt. 1. ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Mokrsko danych osobowych (w tym ujawniających stan zdrowia), zawartych w dokumentach związanych z rekrutacją i realizacją projektu. Oświadczam, iż przyjąłem/przyjęłam do wiadomości, że: 1) Administratorem zebranych danych jest Gmina Mokrsko, adres: Mokrsko 233, Mokrsko; 2) Zebrane dane będą wykorzystane wyłącznie w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu pn.: emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu ; 3) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka; 4) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa w projekcie; 5) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Mokrsko, dnia..r pełnomocnika/opiekuna faktycznego

8 10. Oświadczenia końcowe 1. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym posiadam/ nie posiadam dostępu do internetu.* 2. Zobowiązuję się do ukończenia szkolenia komputerowego organizowanego w ramach projektu emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu lub wyznaczę do tego celu jednego z członków mojego gospodarstwa domowego. 3. Przyjmuję do wiadomości i nie będę miał(a) żadnych roszczeń wobec Gminy Mokrsko w przypadku, gdy miejsce w którym miałby być instalowany sprzęt, znajduje się poza zasięgiem dostępu do Internetu, oferowanego przez działających na lokalnym rynku operatorów świadczących usługi dostępu do Internetu i Gmina Mokrsko odmówi mi udziału w projekcie. 4. Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 5. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 6. Zobowiązuję się do utrzymania dostępu do Internetu w okresie realizacji projektu oraz utrzymania jego trwałości, tj. do 31 grudnia 2020 r.; 7. Zobowiązuje się do sfinansowania 50% kosztów dostępu do Internetu w okresie trwałości projektu, tj. od 01 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2020 r 8. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 9. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja komisji rekrutacyjnej projektu jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 10. Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Gminy Mokrsko. Mokrsko, dnia....r /pełnomocnika/opiekuna faktycznego * niepotrzebne skreślić

9 Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego, który brzmi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że podane przeze mnie we formularzu informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Mokrsko, dnia. r /pełnomocnika/opiekuna faktycznego Skrócona instrukcja wypełniania formularza: Formularz musi być wypełniony w sposób czytelny. W przypadku, gdy formularz wypełniany jest odręcznie, wszystkie pola należy wypełnić tekstem drukowanym. Pola przeznaczone do zaznaczenia, zaznaczamy znakiem X. Wszystkie złożone podpisy muszą być czytelne (imię i nazwisko).