20/02/2013-01/07/2013 logistyka

1

Komitet Naukowy: Dr hab. med. Joanna Chorostowska-Wynimko Prof. dr hab. med. Dorota Górecka Prof. dr hab. med. Ewa Jassem Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała Prof. dr hab. med. Paweł Śliwiński 2

20/02/2013-01/07/2013 logistyka

20/02/2013-01/07/2013 liczby

Przypadek kliniczny: 60-letna kobieta, bibliotekarka Rozpoznano przed 4 laty POChP (wówczas wykonano chorej jedyną spirometrię wyniku nie pamięta) zgłosiła się do lekarza rodzinnego, z powodu nasilającej się duszności wysiłkowej; podawała też wystąpienie nasilenia duszności w czasie ostatniego przeziębienia. Chora od 6 lat pozostaje pod okresową kontrolą kardiologiczną z powodu nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca - w opinii kardiologa w II klasie NYHA. Chora skarży się także na bezsenność, która pojawiła się przed wielu laty i wyraźnie nasiliła się od roku, kiedy zmarł jej mąż. Z tego powodu przyjmuje okresowo z miernym skutkiem terapeutycznym ziołowe leki nasenne. Chora mieszka samotnie - syn wyjechał za granicę. Martwi się o swoje zdrowie. Zapytana o regularność stosowanego leczenia przyznała, że o ile leki doustne stara się przyjmować systematycznie, to krępuje ją przyjmowanie leków wziewnych w obecności innych osób. Skutkuje to nieregularnym stosowaniem zalecanego Atroventu, który musiałaby inhalować w godzinach pracy. Chora przed tygodniem była konsultowana kardiologicznie. Kardiolog zadecydował o wstrzymaniu się od dalszej diagnostyki i ewentualnej zmianie leczenia do czasu wykluczenia dodatkowych przyczyn zgłaszanych objawów. Zalecił konsultację pneumonologiczną. Z uwagi na rozpoznawaną POChP zadał dodatkowo pytanie o możliwości kontynuacji leczenia bisoprololem. Z tym zaleceniem kardiolog skierował chorą do lekarza rodzinnego z prośbą o ustalenie wizyty w poradni chorób płuc.

Przypadek kliniczny: 60-letna kobieta, bibliotekarka Aktualnie chora powinna przyjmować zalecone leki w następujący sposób: ipratropium 4x2 wdechy z inhalatora MDI (ale chora przyznaje, że nie stosuje zaleconego schematu dawkowania i przyjmuje 2x3 wdechy dziennie) doraźnie fenoterol z inhalatora MDI- w ciągu kilku ostatnich miesięcy zużywała średnio 2 opakowania leku na miesiąc bisoprolol 5 mg/dobę indapamid SR 1,5 mg/ dobę ramipril 5 mg/dobę Chora w przeszłości paliła papierosy - około 25 paczkolat i pracowała przez 12 lat w mocno zadymionym pomieszczeniu. Nie pali od 15 lat. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: Prawidłową ciepłotę ciała 36,7 o C Masa ciała 79 kg, wzrost 173 cm, BMI 26 kg/m 2 Ciśnienie tętnicze krwi 140/90 mmhg, częstotliwość rytmu serca 70/min., tony serca prawidłowo akcentowane Częstotliwość oddychania 18/min., szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z obecnymi pojedynczymi furczeniami Badanie pozostałych układów i narządów ciała bez nieprawidłowości

Przypadek kliniczny: 60-letna kobieta, bibliotekarka Lekarz rodzinny skierował chorą do rejonowej poradni chorób płuc. W oczekiwaniu na termin wizyty u kolejnego specjalisty utrzymał dotychczasowe postępowanie. Specjalista pneumonolog zlecił poszerzenie diagnostyki. RTG klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej lewej, oraz spirometrię przed i po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Sprawdzając sposób inhalacji leku z inhalatora stwierdził nieprawidłową technikę inhalacji - przeprowadził krótką demonstrację prawidłowego użycia inhalatora. W badaniu spirometrycznym stwierdzono: FEV 1 =46% wn (1,26 l), FEV 1 /FVC=0,51(< DGN*), VC=73% wn (2,35 l) po podaniu leku rozszerzającego oskrzela FEV 1 =53 % wn (1,45 l), FEV 1 /FVC=0,56, (< DGN*), VC=75% wn (2,42 l) *DGN - dolna granica normy Pneumonolog potwierdził rozpoznanie POChP. Wobec cech radiologicznych budzących podejrzenie nadciśnienia płucnego (poszerzenie gałęzi pośredniej prawej tętnicy płucnej), zlecono badanie echo serca. W badaniu echo serca opisano cechy nadciśnienia płucnego. Średnie ciśnienie w tętnicy płucnej oszacowano na 45 mmhg. Pneumonolog uznał nadciśnienie płucne jako wtórne do wieloletniej POChP. Sprawdził wysycenie hemoglobiny tlenem (SaO 2 =88%). Zlecił wykonanie badania gazometrycznego w celu potwierdzenia niewydolności oddychania. Uznał, że dotychczasowe leczenie kardiologiczne, w tym stosowanie bisoprololu, może być bezpiecznie kontynuowane u chorej. Postanowił zmodyfikować leczenie POChP. W tym celu ocenił zaawansowanie POChP u chorej stwierdzając: nasilenie duszności wg skali mmrc = 2 wynik testu oceny POChP (CAT) = 14 pkt. przebycie 1. zaostrzenia POChP w ciągu ostatnich 12 miesięcy wymagającego leczenia antybiotykiem.

Przypadek kliniczny: 60-letna kobieta, bibliotekarka W badaniu spirometrycznym stwierdzono: FEV 1 =46% wn (1,26 l), FEV 1 /FVC=0,51(< DGN*), VC=73% wn (2,35 l) po podaniu leku rozszerzającego oskrzela FEV 1 =53 % wn (1,45 l), FEV 1 /FVC=0,56, (< DGN*), VC=75% wn (2,42 l) *DGN - dolna granica normy W tym celu ocenił zaawansowanie POChP u chorej stwierdzając: nasilenie duszności wg skali mmrc = 2 wynik testu oceny POChP (CAT) = 14 pkt. przebycie 1. zaostrzenia POChP w ciągu ostatnich 12 miesięcy wymagającego leczenia antybiotykiem. Wskaż właściwą kategorię POChP: 1. A 2. B 3. C 4. D

Przypadek kliniczny: 60-letna kobieta, bibliotekarka Wskazana kategoria POChP D 23% A 2% B 39% C 36% A B C D Ilość ankiet w badaniu - 210

KRÓTKO DZIAŁAJĄCE LEKI ROZSZERZAJĄCE OSKRZELA WGKS NP. FLUTIK AZON DŁUGO DZIAŁAJĄCE LEKI ROZSZERZAJĄCE OSKRZELA Kategorie POChP i propozycje ich leczenia LABA/WGKS NP. FORMOTEROL/BUDEZONID 4,04% 7,72% 55,51% 78,68% LABA NP. FORMOTEROL, SALMETEROL 11,40% 61,03% 42,65% 34,19% LAMA NP. TIOTROPIUM 48,53% WGKS NP. FLUTIKAZON 0,74% SABA/SAMA NP.IPRATROPIUM/SALBUTAMOL SAMA NP. IPRATROPIUM 69,12% 58,09% 22,06% 52,57% 76,47% 20,96% 12,50% 6,62% 73,16% 26,84% 9,56% SABA NP. SALBUTAMOL 64,71% 16,18% 11,40% 11,76% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 16,18% 70% 12,50% 80% 13,60% 90% 100% Kat. A Kat. B Kat. C Kat. D Ilość ankiet w badaniu - 272

Przypadek 57 letni rolnik został skierowany przez lekarza POZ do pneumonologa z podejrzeniem astmy oskrzelowej W wywiadzie: stopniowe pogarszanie się tolerancji wysiłku kaszel ze skąpym wykrztuszaniem śluzowej wydzieliny, zwłaszcza w godzinach porannych uczucie dławienia w gardle powodujące wybudzenia ze snu Powyższe objawy nasiliły się w ciągu ostatnich kilku miesięcy, mężczyzna szczególnie męczył się przy pracy podczas ostatnich żniw.

Przypadek Papierosy pali, jak twierdzi niewiele, od 17 roku życia 10/dobę (20 paczkolat); narażony jest także na palenie bierne (żona pali, 40 paczkolat). W okresach, gdy mniej jest pracy w polu zajmuje się lakierowaniem samochodów (z zawodu jest lakiernikiem samochodowym). Mieszka w małym, słabo wentylowanym domu, w którym pali się węglem. Alergii nie podaje. Wywiad rodzinny nieobciążony. Inne choroby: nie podaje, okresowo podwyższone RR w pomiarach w Poradni POZ.

Przypadek W badaniu przedmiotowym stwierdzono: otyłość BMI 36,0 kg/m 2 liczba oddechów 16/min. osłuchowo nad polami płucnymi pojedyncze świsty słyszalne przy forsownym wydechu oraz pojedyncze trzeszczenia u podstawy obu płuc czynność serca miarowa 80/min., tony czyste, akcentowane prawidłowo pozostałe narządy bez odchyleń od stanu prawidłowego

Rolnik przyniósł ze sobą wynik badania spirometrycznego wykonanego w POZ. Na podstawie wyniku tego badania lekarz POZ wykluczył POChP Wynik spirometrii PARAMETR REF PRED %PRED VC 1.76 2.92 60.1 FVC 2.00 2.83 70.4 - nieprawidłowa krzywa FEV 1 1.52 2.40 63.0 - spirometria bez MIF odwracalności 50 1.91 FEV 1%VC 76.0 78.8 96.3 PEF 3.38 6.12 55.1 MEF 50 1.80 3.75 47.9 MEF 25 0.42 1.45 28.9 MMEF 25/75 1.17 3.09 37.7 - brak wyznaczonego FIV 1 1.72 percentyla (czy pozwala na rozpoznanie POCHP) wysunął podejrzenie astmy oskrzelowej

1. można potwierdzić rozpoznanie astmy 2. można wykluczyć POCHP 3. można wykluczyć choroby przebiegające z obturacją oskrzeli, należy wziąć pod uwagę inne schorzenia układu oddechowego 4. nie można wykluczyć żadnej z chorób obturacyjnych, należy wykonać badania dodatkowe, w tym wykonane poprawnie technicznie badanie spirometryczne Przypadek Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wyniku spirometrii:

POChP Podejrzenie POChP należy zawsze brać pod uwagę u każdego chorego zgłaszającego duszność, przewlekły kaszel bądź wykrztuszanie plwociny, u którego istotna jest ekspozycja na czynniki ryzyka. Dla potwierdzenia POChP konieczne jest wykonanie badania spirometrycznego z próbą rozkurczową w celu wykazania obecności utrwalonej obturacji dolnych dróg oddechowych.

Czynniki ryzyka POChP Palenie tytoniu Zanieczyszczenia powietrza w miejscu pracy i w miejscu zamieszkania Infekcje układu oddechowego we wczesnym dzieciństwie Nawracające infekcje oskrzelowo-płucne Palenie bierne Nadreaktywność oskrzeli/astma Uwarunkowania genetyczne

1. spirometria z próbą rozkurczową, gazometria, RTG klatki piersiowej, test 6-min. chodu Przypadek Zaproponuj badania diagnostyczne, które na tym etapie pomogą przybliżyć rozpoznanie: 2. spirometria, testy skórne, IgE całkowite, morfologia z rozmazem krwi obwodowej, TK klatki piersiowej 3. spirometria z próbą rozkurczową, RTG klatki piersiowej, testy skórne, IgE całkowite, morfologia z rozmazem krwi obwodowej 4. pletyzmografia, test 6-min. chodu, RTG klatki piersiowej, testy skórne, IgE całkowite, morfologia z rozmazem krwi obwodowej

Spirometria wykonana w Poradni Chorób Płuc NAL ZMIERZ PRE PROC PERCEN ZMIERZ POST PROC PERCEN DIFF VC MAX (l) 3.67 2.90 79.2 8.95 3.19 87.3 15.36 7.9% FVC EX (l) 3.54 2.73 77.2 9.44 2.99 84.3 17.42 7.3% FEV 1 (l) 2.73 1.72 62.9 3.27 1.78 65.2 3.99 2.1% FEV 1 %FVC EX (%) 78.16 62.90 80.5 0.57 59.65 76.3 0.19

Przypadek Oceń wynik badania spirometrycznego: 1. ograniczenie rezerw wentylacyjnych płuc typu obturacyjnego stopnia umiarkowanego, ujemna próba rozkurczowa 2. ograniczenie rezerw wentylacyjnych płuc typu restrykcyjnego umiarkowanego stopnia, ujemna próba rozkurczowa 3. ograniczenie rezerw wentylacyjnych płuc typu obturacyjnego stopnia umiarkowanego ze zmniejszeniem FVC, dodatnia próba rozkurczowa 4. ograniczenie rezerw wentylacyjnych płuc typu obturacyjnego stopnia umiarkowanego, dodatnia próba rozkurczowa

1. FEV 1 /FVC < DGN 2. FEV 1 /VC max < DGN 3. FEV 1 /FVC < DGN oceniane po leku rozszerzającym oskrzela 4. FEV 1 /FVC < 0,70 oceniane po leku rozszerzającym oskrzela Przypadek Który z wymienionych wskaźników badania spirometrycznego służy potwierdzeniu rozpoznania POCHP zgodnie z zaleceniami PTChP?

Rozpoznanie POCHP FEV 1 /FVC < DGN oceniane 20-30 min. po wziewnie podanym leku rozszerzającym oskrzela, najczęściej 400 µg salbutamolu

Próba rozkurczowa GOLD (2010) n FEV 1 12% i 200 ml FEV 1 15% FEV 1 10% II 2694 1714 (64%) 1735 (64%) 1404 (52%) III 2580 1226 (48%) 1738 (64%) 798 (31%) IV 506 93 (18%) 315 (62%) 28 (6%) cała grupa 5783 3033 (52%) 3788 (66%) 2230 (39%) Hanania NA i wsp. Respir Res 2011;12(1):6 23

RTG klatki piersiowej Oskrzela o pogrubiałych ścianach w dolnym polu płuca lewego. Poza tym płuca bez zagęszczeń. Szerokie wnęki płucne. Serce w granicach normy. Jamy opłucnej wolne.

Przypadek W wykonanych badaniach diagnostycznych stwierdzono: spirometria z próbą rozkurczową: umiarkowana obturacja, próba rozkurczowa ujemna testy skórne: negatywne stężenie całkowitej IgE: w normie morfologia z rozmazem krwi obwodowej prawidłowa, bez eozynofilii 25

Przypadek Biorąc pod uwagę obraz kliniczny i wyniki dotychczas wykonanych badań dodatkowych wykluczono astmę Rozpoznano POCHP 26

1. gazometria 2. spirometria 3. RTG klatki piersiowej 4. spirometria z próbą rozkurczową Przypadek Które z poniższych badań jest niezbędne do potwierdzenia rozpoznania POChP?

Stopnie zaawansowania POChP (2011) obturacja - FEV1/FVC < DGN (po leku rozszerzającym oskrzela) 1 - postać łagodna: FEV1 80% wn. 2 - postać umiarkowana: 50% N FEV1 < 80% wn. 3 - postać ciężka: 30% N FEV1 < 50% wn. 4 - postać bardzo ciężka: FEV1 < 30% wn. 28

GOLD 2013 29

PTCHP 2013 30

Przypadek Oceniono zaawansowanie POChP w celu zakwalifikowania chorego do odpowiedniej kategorii i zastosowania adekwatnego leczenia 31

Ocena POChP oceń objawy choroby oceń nasilenie obturacji oskrzeli za pomocą spirometrii oceń ryzyko zaostrzeń 32

Ocena ryzyka stopień ograniczenia przepływu powietrza FEV1 50% wn FEV1 < 50% wn Ocena ryzyka liczba zaostrzeń w wywiadzie Ocena POChP na podstawie objawów i ryzyka zaostrzenia choroby C A D B 2 1 do oceny ryzyka zaostrzenia POChP wybierz zawsze ten z dwóch parametrów, który określa WYŻSZE ryzyko: stopień nasilenia obturacji lub liczba zaostrzeń w ostatnim roku/co najmniej jedna hospitalizacja z powodu zaostrzenia mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT 10 Ocena objawów skala duszności mmrc lub skala CAT Kategoria pacjentów A B C D Charakterystyka niskie ryzyko, łagodne objawy niskie ryzyko, nasilone objawy wysokie ryzyko, łagodne objawy wysokie ryzyko, nasilone objawy wg GOLD 2013/PTChP 2013 33

Ocena POChP oceniono objawy choroby nasilenie duszności wg zmodyfikowanej skali duszności British Medical Research Council (MRC) oraz testu oceny POChP (COPD Assessment Test, CAT) 34

Skala duszności mmrc Stopnie nasilenia duszności Okoliczności występowania duszności 0 odczuwam duszność tylko podczas intensywnego wysiłku 1 2 3 4 dostaję zadyszki idąc szybko w terenie płaskim lub podczas wchodzenia na niewielkie wzniesienie z powodu duszności chodzę wolniej w terenie płaskim niż osoby w moim wieku lub muszę się zatrzymać dla złapania oddechu kiedy idę we własnym tempie w terenie płaskim zatrzymuję się dla złapania oddechu po przejściu około 100 m lub po kilkuminutowym spacerze w płaskim terenie odczuwam zbyt dużą duszność aby opuszczać dom lub duszność pojawia się gdy ubieram lub rozbieram się X 35

Test oceny POChP (COPD Assessment Test, CAT) X X 2 3 X 0 X 2 X X 1 1 X 3 X 1 13 Jones PW i wsp. ERJ 2009;34:648 36

Ocena POChP oceniono ryzyko zaostrzeń w przyszłości wykonano spirometrię, aby określić nasilenie obturacji używając 4. stopniowej skali z wartościami granicznymi na poziomie 80%, 50% i 30% wartości należnej 37

Stopnie zaawansowania obturacji w POChP obturacja - FEV1/FVC < DGN (po leku rozszerzającym oskrzela) 1 - postać łagodna: FEV1 80% wn. 2 - postać umiarkowana: 50% N FEV1 < 80% wn. 3 - postać ciężka: 30% N FEV1 < 50% wn. 4 - postać bardzo ciężka: FEV1 < 30% wn. 38

Ocena POChP oceń ryzyko zaostrzeń w przyszłości zapytaj chorego o liczbę zaostrzeń w ciągu ostatniego roku, 2 zaostrzenia wskazuje na częste zaostrzenia w ciągu ostatniego roku i zmienia kategorię pacjenta liczba zaostrzeń u chorego/hospitalizacji z powodu zaostrzenia POChP = 0 39

Ocena ryzyka stopień ograniczenia przepływu powietrza FEV1 50% wn FEV1 < 50% wn Ocena ryzyka liczba zaostrzeń w wywiadzie Ocena POChP na podstawie objawów i ryzyka zaostrzenia choroby C A D B 2 1 do oceny ryzyka zaostrzenia POChP wybierz zawsze ten z dwóch parametrów, który określa WYŻSZE ryzyko: stopień nasilenia obturacji lub liczba zaostrzeń w ostatnim roku/co najmniej jedna hospitalizacja z powodu zaostrzenia mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT 10 Ocena objawów skala duszności mmrc lub skala CAT Kategoria pacjentów A B C D Charakterystyka niskie ryzyko, łagodne objawy niskie ryzyko, nasilone objawy wysokie ryzyko, łagodne objawy wysokie ryzyko, nasilone objawy wg GOLD 2013/PTChP 2013 40

Przypadek Chorego zakwalifikowano do kategorii B 41

Przypadek Dodatkowo oceniono stan chorego za pomocą skali BODE 42

BODE 0 1 2 3 BMI (kg/m 2 ) > 21 21 Obstruction (obturacja) FEV 1 (% wn.) Dyspnea (duszność) mmrc Exertion (wysiłek) 6MWD 65 50-64 36-49 21 0-1 2 3 4 350 250-349 150-249 149 Celli BR i wsp. N Engl J Med 2004;350:1005-1012

Przeżycie chorych na POChP w zależności od oceny w skali BODE Celli BR i wsp. N Engl J Med 2004;350:1005-12

Leczenie stabilnej postaci POChP (2011) I: łagodna II: umiarkowana III: ciężka IV: bardzo ciężka FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80%N FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80%N FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50%N FEV1 < 30%N lub FEV1 < 50%N z przewlekłą niewydolnością oddychania aktywna eliminacja czynników ryzyka, szczepienia przeciw grypie dodaj krótko działający bronchodilatator (w razie potrzeby) dodaj regularne leczenie jednym lub więcej długo działającymi bronchodilatatorami (jeśli są wskazania); dodaj rehabilitację dodaj wziewny GKS przy nawracających zaostrzeniach dodaj przewlekle tlenoterapię przy PNO rozważ leczenie chirurgiczne 45

aktywna eliminacja czynników ryzyka szczepienia przeciw grypie Początkowe leczenie farmakologiczne POChP w okresie stabilnym Kategorie chorych Pierwszy wybór Drugi wybór Wybór alternatywny A SAMA doraźnie lub SABA doraźnie LAMA lub LABA lub SABA i SAMA Teofilina B LAMA lub LABA LAMA i LABA SABA i/lub SAMA Teofilina C wgks + LABA lub LAMA LAMA i LABA lub LAMA i inh-pde4 lub LABA i inh-pde4 SABA i/lub SAMA Teofilina D wgks + LABA i/lub LAMA wgks + LABA i LAMA lub wgks+laba i inh-pde4 lub LAMA i LABA lub LAMA i inh-pde4 Karbocysteina SABA i/lub SAMA Teofilina 46

aktywna eliminacja czynników ryzyka szczepienia przeciw grypie Początkowe leczenie farmakologiczne POChP w okresie stabilnym Kategorie chorych Pierwszy wybór Drugi wybór Wybór alternatywny A SAMA doraźnie lub SABA doraźnie LAMA lub LABA lub SABA i SAMA Teofilina B LAMA lub LABA LAMA i LABA SABA i/lub SAMA Teofilina C wgks + LABA lub LAMA LAMA i LABA lub LAMA i inh-pde4 lub LABA i inh-pde4 SABA i/lub SAMA Teofilina D wgks + LABA i/lub LAMA wgks + LABA i LAMA lub wgks+laba i inh-pde4 lub LAMA i LABA lub LAMA i inh-pde4 Karbocysteina SABA i/lub SAMA Teofilina 47

Metody ograniczania nałogu palenia 4 7 5 48

Metody ograniczania nałogu palenia Chory jest zmotywowany do porzucenia nałogu palenia (7 x tak/5 x nie). W teście uzależnienia uzyskał wynik 4 pkt. Chory ma zatem wskazania do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego (bupropion, wareniklina, cetyryzyna). Leczenie takie należy rozpoczynać w porozumieniu z chorym. Obecnie uważa się, że farmakoterapię należy zaproponować każdemu palaczowi palącemu > 10 papierosów dziennie, który chce zaprzestać nałogu. 49

Przypadek Zalecenia: salmeterol DPI 2 x 1 wziew dziennie ipratropium doraźnie chorego przeszkolono z zasad prawidłowego używania inhalatorów, otrzymał materiały edukacyjne na temat POCHP zalecono szczepienie przeciw grypie wdrożono profilaktykę antytytoniową kontrola za 6 miesięcy

1. LABA+LAMA 2. SAMA+SABA 3. LAMA 4. Wszystkie powyższe Przypadek Jakie inne opcje terapeutyczne można zaproponować choremu na POChP kategorii B?

Przypadek Chory zgłosił się na wizytę kontrolną po 6 miesiącach: Aktualnie czuje się dość dobrze: zgłasza zmniejszenie duszności ma lepszą tolerancję wysiłku, np. podczas wchodzenia po schodach czy pracy w gospodarstwie ma mniej nasilony kaszel, tylko rano z niewielką objętością śluzowej wydzieliny utrzymują się objawy nocne: wybudzenia, uczucie dławienia w gardle, chrapanie, poty, nykturia rano, pomimo snu czuje się zmęczony w minionych 6 m-cach przebył dwie infekcje dolnych dróg oddechowych leczone ambulatoryjnie antybiotykiem z dobrym efektem nadal pali papierosy, ale ograniczył ich liczbę do 5/dobę; żona próbuje rzucić palenie

Ocena POChP oceniono objawy choroby oceniono nasilenie obturacji oskrzeli za pomocą spirometrii oceniono ryzyko zaostrzeń 53

Test oceny POChP (COPD Assessment Test, CAT) X X 2 1 X 0 X X 1 1 X 0 X 3 X 1 9 Jones PW i wsp. ERJ 2009;34:648 54

NAL ZMIERZ PRE PROC PERCEN ZMIERZ POST PROC PERCEN DIFF VC MAX (l) 3.67 2.85 77.65 8.15 3.30 89.91 15.36 12.26% FVC EX (l) 3.54 2.74 77.4 9.46 3.18 89.83 19.12 12.43% FEV 1 (l) 2.73 1.75 64.1 3.29 1.83 67.03 4.12 2.93% FEV 1 %FVC EX (%) 78.16 61.40 78.55 0.51 55.45 70,94 0.11 55

Ocena ryzyka stopień ograniczenia przepływu powietrza FEV1 50% wn FEV1 < 50% wn Ocena ryzyka liczba zaostrzeń w wywiadzie Ocena POChP na podstawie objawów i ryzyka zaostrzenia choroby C A D B 2 1 do oceny ryzyka zaostrzenia POChP wybierz zawsze ten z dwóch parametrów, który określa WYŻSZE ryzyko: stopień nasilenia obturacji lub liczba zaostrzeń w ostatnim roku/co najmniej jedna hospitalizacja z powodu zaostrzenia mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT 10 Ocena objawów skala duszności mmrc lub skala CAT Kategoria pacjentów A B C D Charakterystyka niskie ryzyko, łagodne objawy niskie ryzyko, nasilone objawy wysokie ryzyko, łagodne objawy wysokie ryzyko, nasilone objawy wg GOLD 2013/PTChP 2013 56

1. dołączenie wgks 2. dołączenie LAMA 3. zamiana na SABA + SAMA 4. dołączenie wgks i LAMA Przypadek Jaką opcję terapeutyczną wybrałbyś na tym etapie postępowania?

Przypadek Zmodyfikowano leczenie: salmeterol DPI 2 x 1 wziew dziennie tiotropium 1 wziew na dobę (odpłatność 30%) salbutamol doraźnie edukacja chorego profilaktyka antytytoniowa

Donohue JF i wsp. Chest 2002;122:47 Tiotropium wykazuje lepszy efekt bronchodilatacyjny niż salmeterol u chorych na POChP efekt ten jest wyraźniejszy w miarę upływu czasu leczenia Badana populacja: TIO vs SALM: dzień 1 p=ns 1. wiek = 65 lat dzień 15 p<0,05 2. FEV 1 = 40% wn. dzień 169 p<0,05; poranne FEV 1 = 52 ml (p<0,01) 59

Prawdopodobieństwo wystąpienia pierwszego zaostrzenia POChP: salmeterol vs tiotropium (wg POET) Vogelmeier C. i wsp. NEJM 2011;364:1093 60

Wpływ tiotropium na częstość zaostrzeń w różnych stadiach zaawansowania POChP (wg UPLIFT) Decramer M. i wsp. Lancet 2009 61

aktywna eliminacja czynników ryzyka szczepienia przeciw grypie Początkowe leczenie farmakologiczne POChP w okresie stabilnym Kategorie chorych Pierwszy wybór Drugi wybór Wybór alternatywny A SAMA doraźnie lub SABA doraźnie LAMA lub LABA lub SABA i SAMA Teofilina B LAMA lub LABA LAMA i LABA SABA i/lub SAMA Teofilina C wgks + LABA lub LAMA LAMA i LABA lub LAMA i inh-pde4 lub LABA i inh-pde4 SABA i/lub SAMA Teofilina D wgks + LABA i/lub LAMA wgks + LABA i LAMA lub wgks+laba i inh-pde4 lub LAMA i LABA lub LAMA i inh-pde4 Karbocysteina SABA i/lub SAMA Teofilina 62

Przypadek W ciągu kolejnych 2 lat chory zaniechał wizyt u pneumonologa. Po zastosowanym leczeniu czuł się dość dobrze. Lekarz POZ utrzymywał dotychczasowe zalecenia. W ciągu ostatnich 4 miesięcy nasiliła się jednak duszność wysiłkowa. Pojawiło się uczucie zatykania w klatce piersiowej przy szybkim marszu lub po wejściu na drugie piętro. Objawy te wiązał z POCHP. Z tego powodu lekarz POZ zalecił dodatkowo teofilinę o zmodyfikowanym uwalnianiu 300 mg/noc. Leczenie nie przyniosło zdecydowanej poprawy. Dodatkowo zaczął odczuwać okresowo kłujące bóle w okolicy serca. Umówił się na wizytę do pneumonologa.

Przypadek Przed wizytą u pneumonologa zgłosił się jednak na ostry dyżur kardiologiczny z powodu bólów w klatce piersiowej - stwierdzono zawał serca. Wykonano zabieg angioplastyki wieńcowej powikłany zatorowością płucną, zapaleniem płuc i ostrą niewydolnością oddychania. Hospitalizowany w OIOM przez 2 tygodnie. Był wentylowany mechanicznie. Po uzyskaniu stabilizacji przeniesiony na oddział kardiologiczny.

Przypadek W czasie hospitalizacji w oddziale kardiologicznym otrzymywał następujące leczenie: bromek ipratropium 4 x 1 ml w nebulizacji budezonid 2 x 1000 µg w nebulizacji teofilina 2 x 300 mg iv. metylprednizolon 40 mg iv. doraźnie z powodu nasilonej duszności acenokumarol p.o. wg wskaźnika simvastatyna 20 mg p.o. wieczorem werapamil 2 x 1 tabl. o przedłużonym działaniu perindopril 5 mg p.o. rano furosemid 40 mg p.o. rano kalipoz 1 tabl rano

Przypadek W związku z utrzymującą się dusznością, również spoczynkową, wykrztuszaniem dużej objętości gęstej, ropnej wydzieliny oraz zmianami osłuchowymi pomimo leczenia, poproszono pneumonologa o konsultację. W czasie konsultacji prowadzący kardiolog zadał pytania o: możliwość włączenia β-blokera w związku z rozpoznanym POChP? kontynuację leczenia tiotropium? - w oddziale kardiologicznym odstawiono tiotropium w związku z obawą o jego wpływ na zwiększenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Przed konsultacją wykonano kontrolne badanie angio-tk klatki piersiowej - wykluczono nawrót zatorowości płucnej i zapalenia płuc.

Przypadek Pneumonolog stwierdził w badaniu przedmiotowym: sinica centralna liczba oddechów 21/min. osłuchowo nad polami płucnymi bardzo liczne świsty i furczenia, przypodstawnie trzeszczenia czynność serca miarowa 98/min. SpO 2 = 87% Rozpoznał zaostrzenie POChP Zmodyfikował leczenie. Zalecił wykonanie badania gazometrycznego i wdrożenie tlenoterapii adekwatnie do wartości PaO 2 i PaCO 2. Wyjaśnił kwestie zastosowania β-blokerów (kardioselektywnych) oraz tiotropium u chorych na POChP.

Wpływ leczenia β-blokerami na ogólną śmiertelność w POChP spadek śmiertelności o 22% Short PM i wsp. BMJ 2011; 342:d2549 68

Wpływ placebo i tiotropium na zdarzenia sercowe Placebo (n=7865) Tiotropium (n=9149) n IR n IR Choroby serca (ogólnie) 750 7.26 761 6.47 Migotanie/trzepotanie przedsionków Choroba niedokrwienna serca 141 1.27 143 1.14 279 2.56 282 2.29 Zawał serca 105 0.94 95 0.75 Kesten S i wsp. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:397 409 69

Zaostrzenie POChP Zaostrzenie POChP charakteryzuje się nagłym pogorszeniem stanu klinicznego chorego: nasileniem duszności i kaszlu oraz zmianą objętości i rodzaju plwociny, trwającym co najmniej 24h i zmuszającym chorego do korzystania z pomocy lekarskiej i/lub zmiany sposobu leczenia. Liczba zaostrzeń infekcyjnych w danym roku jest istotnym czynnikiem pozwalającym przewidzieć liczbę zaostrzeń w następnym roku. Częste zaostrzenia powodują: przyspieszenie rocznego spadku FEV 1 pogorszenie jakości życia chorych zwiększenie umieralności zwiększenie kosztów leczenia Hurst JR i wsp. N Engl J Med. 2010;363:1128-1130 70

1. utrzymanie nebulizacji z ipratropium, antybiotyk iv., GKS doustnie, zintensyfikowanie leczenia rozszerzającego oskrzela (nebulizacje z salbutamolu) Przypadek Jakie zmiany w leczeniu chorego zaproponował konsultant pneumonolog? 2. utrzymanie nebulizacji z ipratropium i wgks, antybiotyk p.o, zintensyfikowanie leczenia rozszerzającego oskrzela (nebulizacje z salbutamolu) 3. zintensyfikowanie leczenia rozszerzającego oskrzela (nebulizacje z salbutamolu), włączenie GKS wziewnych 4. antybiotyk iv., zamianę nebulizacji na inhalatory kieszonkowe, włączenie GKS wziewnych

Leczenie po konsultacji pneumonologicznej: tlen przez przewody donosowe, przepływ 2 l/min. z kontrolą gazometrii amoksycylina z kwasem klawulanowym iv. przez 7 dni metylprednizolon 24 mg p.o. rano bromek ipratropium 4 x 20 kropli w nebulizacji salbutamol 4 x 2,5 mg/2,5 ml w nebulizacji acenokumarol p.o. wg wskaźnika simvastatyna 20 mg p.o. wieczorem bisoprolol 5 mg p.o. rano perindopryl 5 mg p.o. rano furosemid 40 mg p.o. rano kalipoz 1 tabl. rano Przypadek

Przypadek Uzyskano poprawę: ustąpienie duszności spoczynkowej, zmniejszenie duszności wysiłkowej (aktualnie mmrc=2), zmniejszenie objętości wykrztuszanej wydzieliny oraz zmianę jej charakteru z ropnego na śluzowy. Podjęto decyzję o wypisaniu chorego do domu. Przed wypisaniem poproszono pneumonologa o kolejną konsultację w celu ustalenia zaleceń: Pneumonolog stwierdził w badaniu przedmiotowym: utrzymującą się sinicę centralną liczba oddechów 17/min. osłuchowo nad polami płucnymi pojedyncze świsty i furczenia czynność serca miarowa 78/min. SpO 2 = 89% (chory oddychał powietrzem atm.)

1. kontrolne RTG klatki piersiowej 2. pulsoksymetria 3. spirometria 4. gazometria Przypadek Jakie badania diagnostyczne należy zlecić przed wypisaniem do domu?

Wynik gazometrii (-O 2 ) ph 7,39 PaO 2 (mmhg) 54,6 PaCO 2 (mmhg) 49,3 HCO 3 - (mmol/l) 30,3 BE (mmol/l) 4,2 SaO 2 (%) 88,7

Przypadek Oceń wynik badania gazometrycznego: 1. kwasica oddechowa niewyrównana, ciężka hipoksemia z łagodną hiperkapnią 2. zasadowica oddechowa wyrównana, umiarkowana hipoksemia z prawidłowym stężeniem CO 2 3. kwasica oddechowa wyrównana, ciężka hipoksemia z łagodną hiperkapnią 4. równowaga kwasowo-zasadowa prawidłowa, ciężka hipoksemia z łagodną hiperkapnią

Niewydolność oddychania częściowa PaO 2 60 mmhg całkowita PaO 2 60 mmhg PaCO 2 > 45 mmhg pulsoksymetria: SaO 2 < 92% wskazaniem do gazometrii 77

PaO 2 55 mmhg lub Kryteria kwalifikacji do tlenoterapii domowej PaO 2 = 56-60 mmhg przy obecności jednego z poniższych: cechy nadciśnienia płucnego w RTG klatki piersiowej cechy przerostu prawej komory serca w EKG cechy nadciśnienia płucnego w echokardiografii poliglobulia (Ht > 55%) w/w kryteria muszą być spełnione w okresie wyrównania choroby i przy optymalnym wykorzystaniu leczenia farmakologicznego

Przypadek Jakie leczenie farmakologiczne możesz zaproponować temu choremu przy wypisie? 1. LAMA i wgks/laba i SABA doraźnie 2. LAMA i inh-pde4 i SABA doraźnie 3. wgks/laba i inh-pde4 i SABA doraźnie 4. wszystkie powyższe

Przypadek Zoptymalizowano leczenie POChP: zakaz palenia tytoniu tiotropium 1 x wziew na dobę (30%) formoterol 2 x 12 µg wziewnie (R) salbutamol 1-2 wziewy doraźnie (R) budezonid 2 x 400 µg wziewnie (R) warunkowo zakwalifikowany do tlenoterapii domowej wskazane badanie polisomnograficzne

1. 1,0 l/min. 2. 3,0 l/min. 3. 2,0 l/min. 4. 0,5 l/min. Przypadek Jaki przepływ tlenu z koncentratora tlenu należy zlecić temu choremu?

Przypadek Tlen przez przewody donosowe z koncentratora tlenu, przepływ 2 l/min. Weryfikacja przewlekłego stosowania tlenoterapii domowej w Ośrodku Domowego Leczenia Tlenem w stabilnym okresie choroby. Wyznaczono termin kontrolnego badania gazometrycznego za 1 miesiąc.

Przypadek Po 1 m-cu (3 m-ce od zawału serca) chory zgłosił się do Ośrodka DLT w stabilnym okresie choroby zgodnie z zaleceniem w celu ostatecznej kwalifikacji do domowego leczenia tlenem. Czuje się dość dobrze, podaje: duszność wysiłkowa wg mmrc = 2 kaszel tylko rano wykrztusza niewielką objętość śluzowej wydzieliny uważa, że tlen mu pomaga, ale nie korzysta z niego regularnie, tylko gdy się zmęczy i w czasie snu wykonano badanie polisomnograficzne - rozpoznano OBS ciężkiego stopnia

Przypadek Jakie badania diagnostyczne należy wykonać na tym etapie postępowania z tym chorym na POChP? 1. kontrolne RTG klatki piersiowej 2. gazometria 3. gazometria, spirometria 4. spirometria

Wynik gazometrii (-O 2 ) ph 7,37 PaO 2 (mmhg) 54,6 PaCO 2 (mmhg) 47,3 HCO 3 - (mmol/l) 27,3 BE (mmol/l) 3,2 SaO 2 (%) 90,3

Wynik spirometrii NAL ZMIERZ PRE PROC PERCEN ZMIERZ POST PROC PERCEN DIFF VC MAX (l) 3.67 2.50 68.1 4.75 2.54 69.2 30.21 1.1% FVC EX (l) 3.54 2.33 65.8 4.59 2,37 66.9 17.42 1.1% FEV 1 (l) 2.73 1.31 47.9 1.23 1.29 47.2 47.2-0.7% FEV 1 %FVC EX (%) 78.16 56.22 71.9 0.54 56,29 75.8 0.18

Skala duszności mmrc Stopnie nasilenia duszności Okoliczności występowania duszności 0 1 2 3 4 odczuwam duszność tylko podczas intensywnego wysiłku dostaję zadyszki idąc szybko w terenie płaskim lub podczas wchodzenia na niewielkie wzniesienie z powodu duszności chodzę wolniej w terenie płaskim niż osoby w moim wieku lub muszę się zatrzymać dla złapania oddechu kiedy idę we własnym tempie w terenie płaskim zatrzymuję się dla złapania oddechu po przejściu około 100 m lub po kilkuminutowym spacerze w płaskim terenie odczuwam zbyt dużą duszność aby opuszczać dom lub duszność pojawia się gdy ubieram lub rozbieram się X 87

Test oceny POChP (COPD Assessment Test, CAT) X X 2 2 X 0 X 2 X X 1 1 X 3 X 1 12 Jones PW i wsp. ERJ 2009;34:648 88

Ocena ryzyka stopień ograniczenia przepływu powietrza FEV1 50% wn FEV1 < 50% wn Ocena ryzyka liczba zaostrzeń w wywiadzie Ocena POChP na podstawie objawów i ryzyka zaostrzenia choroby C A D B 2 1 do oceny ryzyka zaostrzenia POChP wybierz zawsze ten z dwóch parametrów, który określa WYŻSZE ryzyko: stopień nasilenia obturacji lub liczba zaostrzeń w ostatnim roku/co najmniej jedna hospitalizacja z powodu zaostrzenia mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT 10 Ocena objawów skala duszności mmrc lub skala CAT Kategoria pacjentów A B C D Charakterystyka niskie ryzyko, łagodne objawy niskie ryzyko, nasilone objawy wysokie ryzyko, łagodne objawy wysokie ryzyko, nasilone objawy wg GOLD 2013/PTChP 2013 89

aktywna eliminacja czynników ryzyka szczepienia przeciw grypie Początkowe leczenie farmakologiczne POChP w okresie stabilnym Kategorie chorych Pierwszy wybór Drugi wybór Wybór alternatywny A SAMA doraźnie lub SABA doraźnie LAMA lub LABA lub SABA i SAMA Teofilina B LAMA lub LABA LAMA i LABA SABA i/lub SAMA Teofilina C wgks + LABA lub LAMA LAMA i LABA lub LAMA i inh-pde4 lub LABA i inh-pde4 SABA i/lub SAMA Teofilina D wgks + LABA i/lub LAMA wgks + LABA i LAMA lub wgks+laba i inh-pde4 lub LAMA i LABA lub LAMA i inh-pde4 Karbocysteina SABA i/lub SAMA Teofilina 90

Przypadek Jakie leczenie farmakologiczne powinien zastosować pneumonolog w Ośrodku DLT u tego chorego? 1. LAMA + teofilina + SABA 2. LABA + SABA + teofilina 3. LAMA + wgks/laba + SABA 4. LAMA + LABA + w GKS + teofilina + SABA

Przypadek Zoptymalizowano leczenie POChP: zakaz palenia tytoniu tiotropium 1 x wziew na dobę (R) formoterol 9 µg/budezonid 320 µg 2 x dziennie 1 wziew (R) salbutamol 1-2 wziewy doraźnie (R) potwierdzono wskazania do tlenoterapii domowej: tlen z koncentratora tlenu przez przewody donosowe przepływ O 2-2 l/min. oddychanie O 2 co najmniej 17 godz./dobę leczenie protezą powietrzną typu CPAP: codziennie w czasie snu przez co najmniej 4 godz.

Przypadek Leki kardiologiczne wg zaleceń kardiologa (okresowa kontrola kardiologiczna). Konieczne okresowe wizyty w Poradni Chorób Płuc/Ośrodku DLT/Poradni OBS w celu oceny choroby (oceny ryzyka zaostrzeń POChP) oraz monitorowania leczenia przewlekłej niewydolności oddychania i OBS.

Dziękuję za uwagę 94