Farmakoterapia w astmie i POChP. Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB

Transkrypt

1 Farmakoterapia w astmie i POChP Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB

2 ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE ASTMY i POChP (I) ASTMA Objawy zaczynają się w dzieciństwie lub przed 35 r.ż. Astma w rodzinie Rhinitis alergic w wywiadzie Po leku rozszerzającym oskrzela funkcja płuc wraca do normy Normalna lub podwyższona zdolność dyfuzyjna Długie remisje Podwyższona liczba eozynofili we krwi i ślinie Zwiększony stosunek limfocytów T CD4 + / CD8 + Zwiększona liczba limfocytów CD45 + w zewnętrznej warstwie przysadki Mediatory: IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, TNF-a, and GM-CSF Braman S. et al., Allergy Asthma Proc. 2015; 36(1):

3 ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE ASTMY i POChP (II) Objawy zazwyczaj po 50 r.ż. POChP Na ogół palacze tytoniu (>20 paczek/rocznie) Radiograficzny obraz rozedmy Po leku rozszerzającym oskrzela nie ma powrotu do normy Mała zdolność dyfuzyjna Postępujący spadek wydolności oddechowej z upływem lat W ślinie neutrofile, w pęcherzykach płucnych makrofagi Zwiększony stosunek limfocytów T CD8 + / CD4 + Zwiększona liczba limfocytów CD45 + w wewnętrznej warstwie przysadki Mediatory: IL-8, LTB 4, proteazy serynowe, MMP-9, TNF-a, and TGF-b1 Braman S. et al., Allergy Asthma Proc. 2015; 36(1):

4

5

6 GOLD: Współczesna definicja astmy, POChP i ACOS ASTMA POChP ACOS Heterogennna choroba cechująca się głównie przewlekłym stanem zapalnym dróg oddechowych Cechy kliniczne: - świsty - skrócenie oddechu - ciężar w klatce piersiowej - kaszel - utrudnienie wydechu Częsta choroba, której można uniknąć, i którą można leczyć, cechująca się stałym utrudnieniem przepływu powietrza w oskrzelach Cechy kliniczne: - zazwyczaj nasila się - związana z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych w odpowiedzi na szkodliwe czynniki np. dym tytoniowy Zaostrzenie i towarzyszące choroby (depresja TD2) odpowiadają za część ogólnego obrazu ciężkości stanu chorego Stałe utrudnienie przepływu powietrza Wiele cech zarówno astmy (np. skurcz oskrzeli) jak i POChP (nadmierne wydzielanie śluzu) From the Global Strategy forthe Diagnosis, Management of Prevention of COPD Clinical Research Updates Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from: //

7 Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP)

8 POChP jest obecnie jednym z głównych problemów zdrowotnych w USA i na całym świecie; jest trzecią wiodącą przyczyną śmierci i niepełnosprawności a,b,c Nowe badania naukowe umożliwiły lepsze zrozumienie POChP patofizjologię, przebieg kliniczny, skutki i możliwości terapeutyczne Niestety, duża część osób chorych na POChP nie ma rozpoznanej choroby a CDC website b NHLBI website c COPD Foundation website; ALA website

9 Główne problemy z POChP Zaostrzenia POChP są kosztowne w leczeniu i dramatycznie pogarszają rokowanie u chorego - każde zaostrzenie może być przyczyną hospitalizacji i śmierci - hospitalizacje w przebytym POChP są odpowiedzialne za 2/3 kosztów leczenia choroby Celem leczenia jest głównie unikanie zaostrzeń a CDC website b NHLBI website c COPD Foundation website; ALA website

10 Główne wyzwania w diagnostyce POChP Spirometria jest zbyt rzadko stosowana Kliniczny obraz choroby jest bardzo zróżnicowany; oprócz znanych obrazów typu siny nadymacz i różowy sapacz obserwuje się też inne fenotypy POChP Schorzenia współistniejące często komplikują rozpoznanie POChP

11 POChP - PODSTAWY Rekomendacje co do diagnostyki i leczenia POChP są formułowane przez Fundację POChP (COPD Foundation, USA) i wytyczne GOLD a,b Badanie chorego powinno obejmować spirometrię, objawy i historie zaostrzenia Istotne jest aby terapia POChP była indywidualizowana a Rennard S, et al. COPD. 2013; 10: b GOLD website

12 Leczenie niefarmakologiczne Zaprzestanie palenia tytoniu Szczepienie (p-grypowe,p-pneumokokowe) Rehabilitacja oddechowa Terapia tlenowa Chirurgia zmniejszenie objętości płuc, transplantacja

13 Leczenie farmakologiczne Leki rozszerzające oskrzela LABA i LAMA poprawiają stan, komfort chorego - właściwy wybór podawania wziewnego, MDI, inhalatory proszkowe, nebulizatory - dostępne są obecnie nowe skojarzone preparaty zawierające LABA i LAMA a Rennard S, et al. COPD. 2013; 10: b GOLD website

14 Leczenie farmakologiczne (c.d.) Leki rozszerzające oskrzela i wziewne kortykosteroidy skojarzone z LABA są skuteczne w zmniejszaniu częstości zaostrzeń a,b Inhibitor PDE4 roflumilast także zmniejsza częstość zaostrzeń u chorych z ciężką postacią POChP, którzy mają przewlekły stan zapalny oskrzeli i częste zaostrzenia c a Rennard S, et al. COPD. 2013; 10: b GOLD website c Martinez FJ, et al. Lancet. Published online Feb13,

15 Najnowsze badania wskazują że: Chorzy z przewlekłym stanem zapalnym oskrzeli mają gorsze objawy, niższą jakość życia, gorsza funkcję płuc i częste zaostrzenia a Markery zapalenia takie jak CRP i fibrynogen są podwyższone u chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli b a Kim V, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A2854 b Kim V, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A2933

16 Trajal REACT Roflumilast z wziewnym kortykosteroidem/lama obniżał zaostrzenia o 13% u chorych z umiarkowaną postacią POChP; a u 24% z ciężką postacią, w porównaniu z samym wziewnym kortykosteroidem/lama Martinez FJ, et al. Lancet. Published online Feb13,

17 Wyniki badania przez Wells i wsp. (2015) W porównaniu z placebo 12-tygodniowe podawanie roflumilastu istotnie obniżało następujące patogenne proteazy w POChP: Peptyd AcPGP w plwocinie Hydrolazę leukotrienu A4 Leukotrien B4 Elastazę neutrofilową Mieloperoksydazę Wells JM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A3643

18 Wyniki badania przez Wells i wsp. (2015) (c.d.) Brak istotnych różnic w poziomach osoczowych PGP i AcPGP, sugeruje efekt roflumilastu raczej miejscowy niż ogólny Lek nie wpływał negatywnie na funkcję płuc, tolerancję wysiłku i jakość życia Wells JM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A3643

19 Wyniki 3-fazy badań klinicznych dotyczących Aclidinium (Jones i wsp. 2015) Dane te wskazują, że Aclidinium (LAMA) (400 mg 2x dziennie) przez 24 tygodnie istotnie zmniejsza objawy POChP w porównaniu z placebo Jones PW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A3971

20 Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania Glycopyrronium (LAMA) u chorych z POChP Badania GEM 1 i 2: 12 tygodniowe podawanie 2x dziennie 12.5 mg inhalatorem proszkowym spowodowało istotną poprawę funkcji płuc, złagodziło objawy i ciężkość stanu klinicznego chorych a,b Nie było istotnych działań ubocznych a LaForce C, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A5745 b Kerwin EM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A5742

21 Indacaterol/Glycopyrronium (QVA 149): Badania FLIGHT 1 i 2 QVA 149 spowodowało szybką poprawę funkcji płuc badaną po 5 i 15 minutach od podania Mediana czasu wystąpienia efektu leczniczego (> 100 ml FEV 1 ) dla QVA 149 wynosiła 14.7 min. Banerji D, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A5749 Jones PW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A5747

22 Leczenie chorych z POChP hospitalizowanych z powodu ostrego zaostrzenia (USA) Najczęściej stosowana terapia rozszerzająca oskrzela: Krótko działający b-agoniści (71.7% chorych) Ipratropium (47.2%) Kombinacja Ipratropium/Albuterol (46.4%) Kombinacja Salmeterol/Fluticasone (27.3%) Tiotropium (25.8%) Bollu V, Stensland M. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A2825

23 Leczenie chorych z POChP hospitalizowanych z powodu ostrego zaostrzenia (USA) (c.d.) Tylko 52.5% chorych otrzymało długo działające leki rozszerzające oskrzela w trakcie pobytu w szpitalu Wytyczne GOLD zalecają zastosowanie długo działających leków rozszerzających oskrzela, LABA i/lub LAMA, z lub bez wziewnych kortykosteroidów Bollu V, Stensland M. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A2825

24 Umiejętność stosowania inhalatorów przez chorych Najnowsze (Small i wsp., 2015) amerykańskie badania wskazują, że 17% lekarzy leczących oraz 22% chorych jest całkowicie pewnych, że w sposób prawidłowy stosują inhalatory Small M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A6180

25 Umiejętność stosowania inhalatorów przez chorych (c.d.) W 30% przypadków chorzy byli bardziej pewni, że prawidłowo stosują inhalatory niż lekarze Przyjmowanie przepisanych dawek leków było skorelowane z oceną lekarzy co do prawidłowości stosowania inhalatorów Spośród 33% chorych niepewnych co do prawidłowości stosowania przez nich inhalatorów 6 na 10 nie stosowało przepisanych dawek leków Small M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A6180

26 Wnioski z badania Rozpoznanie braku pewności pacjenta czy stosuje prawidłową technikę inhalacji może pomóc w identyfikacji chorych, których należy dodatkowo pouczyć lub też zmienić inhalator na np. nebulizer, który jest najłatwiejszy w użyciu Poprawa techniki inhalacji może pomóc choremu w przyjmowaniu zaleconych dawek leków i poprawić skuteczność terapii Small M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: A6180

27 Wnioski końcowe POChP jest chorobą, którą można leczyć, i której można zapobiegać Aby to osiągnąć należy: - wcześnie wykryć POChP, zawsze stosować spirometrię - wcześnie rozpocząć leczenie - zapobiegać postępowi choroby - zapobiegać ostrym zaostrzeniom - poprawiać jakość życia (leczyć ew. depresję) POChP wymaga zindywidualizowanej diagnostyki i leczenia