Słowo wstępne 0 Grupa odbiorcza 0 Dobór tematu 0 Bibliografia 0 Wytyczne ECS 0 Duży temat Take Home Messages
Plan prezentacji
Choroba niedokrwienna serca - definicja ChNS jest szerokim pojęciem, obejmującym wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm
Choroba wieńcowa - definicja Obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych
Podział ChNS Stabilne zespoły wieńcowe Ostre zespoły wieńcowe (OZW)
98% przypadków ChNS spowodowane przez?
98% przypadków ChNS spowodowane przez MIAŻDŻYCA TĘTNIC WIEŃCOWYCH
Inne przyczyny ChNS 0 Skurcz tętniczy wieńcowej 0 Zator tętnicy wieńcowej 0 Zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania 0 Uraz tętnicy wieńcowej 0
Patogeneza stabilnych zespołów wieńcowych
3 klasy zwężeń 0 Zwężenia nieistotne 0 < 50% 0 Zwężenia istotne 0 50-80% 0 Nieistotne w spoczynku(spadek ciśnienia za zwężeniem) 0 Zwężenia krytyczne 0 >80% 0 Brak rezerwy wieńcowej 0 Objawy w spoczynku
2 rodzaje blaszek 0 Koncentryczne 0 Stabilniejsze niedokrwienie 0 Ekscentryczne 0 Mniej przewidywalne wrażliwy fragment
Dławica piersiowa Zespół kliniczny charakteryzujący się uczuciem bólu w klp (lub jego równoważnikiem) z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego.
Obraz kliniczny 0 Pierwszy objaw zazwyczaj w wysiłku 0 Dolegliwości od kilku miesięcy 0 Stabilna jeśli bez zaostrzeń > 2 mieś.
Obraz kliniczny - ból 0 Charakter 0 Lokalizacja 0 Czynnik wywołujący 0 Czas 0 Zmienność od pozycji ciała? 0 Ustępuje po nitroglicerynie s.l.? Po jakim czasie?
Obraz kliniczny równoważniki (maski) 0Duszność 0Zmęczenie 0Ból brzucha, nudności
Diagnostyka 0 Badania laboratoryjne (profil lipidowy, glikemia na czczo, morfologia) 0 EKG spoczynkowy 0 Próba wysiłkowa z EKG 0 EKG rejestrowane metodą Holtera 0 Echokardiografia 0 Koronarografia
Leczenie 0Wydłużenie przeżycia 0Zniesienie dolegliwości
Redukcja czynników ryzyka miażdżycy 0 Palenie tytoniu 0 Dyslipidemie 0 Cukrzyca 0 NT 0 Wysiłek fizyczny bez przekraczania progu dławicy 0 (30-60 min. dziennie!)
Leczenie przeciwpłytkowe 0 Kwas acetylosalicylowy 0 75 mg/dzień 0 Zahamowanie wytwarzania tromboksanu A2 (zahamowanie COX-1) 0 Przeciwskania: choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, astma aspirynowa 0 IPP 0 Bloker receptora ADP (klopidogrel) 0 Rzadkie objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i skóry 0 Możliwość wystąpienia zakrzepowej plamicy małopłytkowej
Statyny 0 Każdy chory na chorobę wieńcową 0 Przewlekle 0 LDL < 100 mg/dl (najlepiej <80 mg/dl)
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) 0 Działanie na układ RAS 0 Szczególnie w ChNS z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą
Beta - blokery 0 Anatogoniści receptora B1 i B2 0 Leki pierwszego wyboru w stabilnej ChNS 0 Poprawa tolerancji wysiłku 0 Zmniejszenie natężenia i częstości bólu 0 Wydłużenie przeżycia 0 Dobra tolerancja 0 Przeciwskazania!
Blokery kanału wapniowego 0 Zmniejszają napływ wapnia do komórek m.g. i m.s. 0 Rozszerzenie tętnic nasierdziowych 0 Zmniejszenie oporu w dużym krążeniu 0 Zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen
Azotany 0 Nitrogliceryna, monoazotan izosorbidu 0 Przerwanie bólu wieńcowego 0 Zapobieganie nawrotom dławicy piersiowej (preparaty długo działające)
Dusznica stabilna - podsumowanie 0 Redukcja czynników miażdżycy 0 Leczenie przeciwpłytkowe 0 Azotany 0 Beta-blokery 0 Blokery kanału Ca2+ 0 ACEI 0 Statyny
Podział OZW 0 a) niestabilna dławica piersiowa 0 b) zawał serca z uniesieniem ST 0 c) zawał serca bez uniesienia ST 0 d) zawał serca nieokreślony 0 e) nagła śmierć sercowa
Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST NSTE-ACS 0 Niestabilna dławica piersiowa (UA) 0 Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) 0 Obraz kliniczny 0 Ból dławicowy trwający powyżej 20 min 0 Nie ustępuje po ustaniu czynnika wywołującego ani podaniu azotanów s.l. 0 Często jako destabilizacja stabilnej dławicy
Diagnostyka 0 EKG 0 Obniżenie odcinka ST 0 Ujemny załamek T lub odwrócenie załamka T 0 Badania laboratoryjne 0 RTG klatki 0 Koronarografia pozwala na rozpoznanie zmian odpowiedzialnych za UA/STEMI
Postępowanie 0 Monitorowanie EKG 0 Ocena ryzyka zgonu/zawału serca 0 Skala Antmana 0 Skala GRACE 0 Bardzo wysokie ryzyko (zargożene życia) PCI w ciągu 2h 0 Wysokie ryzyko w ciągu 24h koronarografia i w zależności od wyniku PCI 0 Reszcie chorych ze zwiększonym ryzykiem powinno się wykonać koronarografię w ciągu 72h 0 Pacjenci bez zwiększonego ryzyka leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze Terapia niedokrwienia 0 Azotany 0 Beta-blokery 0 jeśli tachykardia lub hipertensja 0 Zawsze jeśli podejrzenie dysfunkcji LV 0 Następnie w terapii przewlekłej 0 Nie-dyhydropirydynowe blokery kanału Ca2+
Terapia przeciwpłytkowa 0 Aspiryna 0 Klopidogrel (przez 12 miesięcy) 0 Bloker GP IIb/IIIa(abcyksymab)
Terapia przeciwtrombinowa 0 Pilna strategia inwazyjna enoksaparyna, biwalirudyna 0 Wczesna strategia inwazyjna fondaparynuks, enoksaparyna 0 Wczesna strategia zachowawcza - fondaparynuks, enoksaparyna
Podsumowanie terapia NSTE-ACS 0 Ocena ryzyka i wybór terapii 0 Pilna inwazyjna, wczesna inwazyjna, wczesna zachowawcza 0 PCI, CABG 0 Terapia zachowawcza 0 Leczenie przeciwpłytkowe 0 Leczenie przeciwtrombinowe 0 Azotany 0 Beta-blokery 0 Leczenie bólu 0 O2
Zawał serca z uniesieniem odcinka ST - STEMI 0 Nagłe ustatnie przepływu przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia, doprowadzające do martwicy mięśnia sercowego 0 Najczęstsza przyczyna zakrzep w miejscu uszkodzenia blaszki
Obraz kliniczny 0 Ból w klp 0 Duszność 0 Osłabienie 0 Zawroty głowy 0 Kołatanie serca 0 Ból w nadbrzuszu 0 Strach przed śmiercią, lęk
Badanie przedmiotowe 0 Stan podgorączkowy 0 Bladość 0 Poty 0 Tachykardia 0 Zazwyczaj normotensja 0 Cwał serca 0 Szmer nad sercem
Badania pomocnicze 0 Badania laboratoryjne (troponiny, CK-MB, CRP) 0 EKG 0 w ciągu 10 minut od przyjęcia 0 Przetrwałe uniesienie odcinka ST 0 RTG zazwyczaj prawidłowe 0 Echokardiografia - odcinkowe zaburzenia ruchomości ścian serca 0 Angiografia wieńcowa 70-80% - całkowite zamknięcie tętnicy
STEMI - leczenie 0 Tlen - SaO2 <95% 0 Morfina 4-8 mg i.v. + 2mg co 5-15 min 0 Leki przeciwpłytkowe 0 Kwas acetylosalicylowy 150-300 mg p.o. lub 80-150 mg i.v. 0 Klopidogrel zależnie od leczenia PCI 0 Leki hamujące układ RAS 0 ACEI 0 Sartany 0 Blokery kanału wapniowego
STEMI
PCI Percutaneous coronary intervention 0 Najlepiej w ciągu 90 min. (maks 120 min.) od FMC 0 Nie później niż 12 h od wystąpienia objawów podmiotowych zawału serca 0 Bardzo wysoka skuteczność 0 Stenty zwykłe/uwalniające lek antyproliferacyjny
Leczenie fibrynolityczne 0 Jeżeli nie można wykonać PCI w przeciągu 120 min od FMC 0 Do 12 h od wystąpienia objawów 0 Jeżeli nie ma przeciwskazań 0 Krwotoczny udar mózgu lub udar o nieznanej przyczynie 0 Uszkodzenie lub nowotwór OUN 0 Niedawny duży uraz 0 Krwawienia żołądkowo-jelitowe 0 Skaza krwotoczna 0 Rozwarstwienie aorty 0 0 Dodatkowo leczenie przeciwzakrzepowe (ASA, klopidogrel, leki przeciwkrzepliwe)
Leczenie fibrynolityczne 0 Swoiste dla fibryny 0 Alteplaza rekombinowana postać ludzkiego aktywatora plazminogenu 0 Reteplaza 10j. + 10j. w i.v. 0 Tenekteplaza w bolusie, dłuższy okres półtrwania, dawka zależnie od masy ciała 0 Nieswoiste dla fibryny 0 streptokinaza
CABG Coronary arteries bypass graft 0 Gdy nie można wykonać PCI lub ryzyko zbyt duże 0 Gdy PCI było nieudane 0 We wstrząsie kardiogennym gdy występuje zwężenie pnia LTW 0 Operacja z powodu powikłań mechanicznych zawału