Stabilna choroba wieńcowa

Transkrypt

1 Stabilna choroba wieńcowa dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek FESC Wytyczne postępowania w stabilnej dławicy piersiowej: 1

2 Choroba niedokrwienna serca 2 ChNS Jest szerokim pojęciem, obejmującym wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm.

3 Stabilna choroba wieńcowa 3 Choroba wieńcowa obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych, najczęstsza przyczyną jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Stabilną chorobę wieńcową rozpoznaje się, jeśli objawy dławicowe nie uległy nasileniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy.

4 Stabilna choroba wieńcowa 4 Zespół kliniczny bólu w klatce piersiowej (lub jego równoważnika) z powodu niedokrwienia m. sercowego, wywołanego wysiłkiem fizycznym i niezwiązanego z martwicą m. sercowego. Równoważniki dławicy piersiowej albo maski a. Duszność i zmęczenie b. Omdlenie lub stan przedomdleniowy c. Nudności i wymioty

5 Rozwój blaszki miażdżycowej Komórki piankowate Nacieczenie lipidowe Zmiana przejściowa Blaszka miażdżycowa Blaszka włóknista Niestabilna/pęknięta blaszka Dysfunkcja śródbłonka 1-2 dekada 3. dekada Od 4. dekady Wzrost poprzez akumulację lipidów SMC / kolagen - zaburzenia Incydenty zakrzepowe Stary HC et al. Circulation 1995;92:

6 Stabilna choroba wieńcowa 6 1. Stabilne zespoły wieńcowe a. Dławica piersiowa stabilna b. Sercowy zespół X c. Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi zwężenie światła tętnicy w czasie skurczu mięśnia sercowego

7 Epidemiologia Europa: / mieszkańców Około 5 / nowych przypadków / rok Czynnik wieku Kobiety Mężczyźni 10-15% 10-20% % 0,1-1% wiek

8 Stabilna choroba wieńcowa 8 Najbardziej typowym objawem dławicy piersiowej jest ból w klatce piersiowej o następujących cechach Lokalizacja za mostkiem, charakterystyczne promieniowanie Ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia, zwykle umiejscowiony zamostkowo może promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramion, lewej ręki; może być zlokalizowany w nadbrzuszu Wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny Trwa kilkadziesiąt sekund, do kilku minut Ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu po odpoczynku i po przyjęciu nitrogliceryny, zwykle w ciągu 1-3 minut (reakcja na NTG nie jest swoista dla dławicy piersiowej i może występować również, gdy ból jest związany z chorobą przełyku) Bólowi mogą towarzyszyć: poty, uczucie lęku

9 Stabilna choroba wieńcowa 9 Uwzględniając trzy cechy bólu można rozpoznać a. Typowy ból dławicowy (spełnia 3 kryteria) b. Nietypowy ból dławicowy (spełnia 2 kryteria) c. Ból niedławicowy (spełnia 1 kryterium)

10 Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej Mężczyźni Wiek Angina typowa Angina atypowa ból niewieńcowy bez bólów % 10-90% <10% <5% >90% 10-90% 10-90% <10% >90% 10-90% 10-90% <10% >90% 10-90% 10-90% <10%

11 Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej Kobiety Wiek Angina typowa Angina atypowa ból niewieńcowy bez bólów % <5% <5% <5% % <10% <5% <5% % 10-90% <10% <5% >90% 10-90% 10-90% <10%

12 12 Stabilna choroba wieńcowa Diagnostyka dławicy obejmuje ocenę kliniczną, badania laboratoryjne oraz specjalistyczne badania kardiologiczne.

13 13 Stabilna choroba wieńcowa - ocena kliniczna

14 14 Stabilna choroba wieńcowa Badania laboratoryjne można ogólnie podzielić na takie, które dostarczają informacji na temat możliwych przyczyn niedokrwienia, są przydatne w identyfikacji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i innych schorzeń oraz służą do oceny rokowania. U wszystkich chorych z podejrzeniem choroby niedokrwiennej,także u tych ze stabilną dławicą, należy oznaczyć na czczo stężenie glukozy oraz frakcji lipidowych,a więc cholesterolu całkowitego (total cholesterol, TC),cholesterolu i lipoprotein o dużej gęstości (high density lipoproteins,hdl), lipoprotein o małej gęstości (low densitylipoproteins, LDL) oraz triglicerydów, hscrp, pełną morfologię krwi, stężenie kreatyniny. Hormony tarczycy i markery martwicy wg klinicznego uzasadnienia.

15 Stabilna choroba wieńcowa 15 EKG spoczynkowe obniżenie odcinka ST poziome w stosunku do linii izoelektrycznej lub skośne w dół płaski, dwufazowy lub ujemny załamek T Dodatkowo w EKG można spodziewać się: cech przerostu lewej komory zaburzeń rytmu serca cech przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego

16 Stabilna choroba wieńcowa 16 Chorzy ze stabilną dławicą, którzy mają nieprawidłowości w spoczynkowym EKG: cechy przebytego zawału, LBBB, blok przedniej wiązki lewej odnogi, LVH, blok przedsionkowo-komorowy IIo lub IIIo lub migotanie przedsionków, są w grupie podwyższonego ryzyka przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami z prawidłowym EKG

17 Stabilna choroba wieńcowa 17 Próba wysiłkowa Wysiłek fizyczny zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. U osób zdrowych pokrywa je zwiększony przepływ krwi przez naczynia wieńcowe. U chorych z niewydolnością wieńcową istnieje pewien krytyczny poziom obciążenia wysiłkiem, powyżej którego dalsze zapotrzebowanie na tlen nie może być pokryte, a w zapisie EKG pojawiają się cechy niedokrwienia mięśnia sercowego.

18 Stabilna choroba wieńcowa 18 KRYTERIA WYNIKU DODATNIEGO: poziome lub skośne do dołu obniżenie odc. ST 1 mm uniesienie odc. ST 1 mm w odprowadzeniach bez nieprawidłowego zał. Q (nie dotyczy V1 i avr) Objawy kliniczne

19 Stabilna choroba wieńcowa 19 Obrazowe próby obciążeniowe Najbardziej uznanymi technikami obrazowania obciążeniowego są: echokardiografia oraz scyntygrafia perfuzyjna. Obie mogą być stosowane w połączeniu z wysiłkiem fizycznym lub stymulacją farmakologiczną.

20 Stabilna choroba wieńcowa 20

21 Kaskada niedokrwienia obciążenie dławica zmiany odcinka ST wzrost PCWP istotny defekt perfuzji zaburzenia kurczliwości zaburzenia przepływu spoczynek czas

22 Stabilna choroba wieńcowa 22 Koronarografia jest podstawowym badaniem obrazowym u chorych ze stabilną dławicą, dostarcza wiarygodnej wiedzy anatomicznej koniecznej do rozpoznania zwężenia tętnic wieńcowych, co pozwala: określić opcje terapeutyczne (leczenie zachowawcze lub rewaskularyzacja mięśnia sercowego) rokowanie

23 Zalecenia dotyczące koronarografii w celu ustalenia rozpoznania w stabilnej dławicy 23 Klasa I (1) ciężka stabilna dławica (Klasa 3. lub wyższa wg klasyfikacji CCS), z wysokim prawdopodobieństwem choroby przed testem, szczególnie jeśli objawy niewystarczająco reagują na leczenie farmakologiczne (poziom wiarygodności B) (2) osoby po zatrzymaniu krążenia (poziom wiarygodności B) (3) chorzy z poważnymi arytmiami komorowymi (poziom wiarygodności C) Klasa IIa (1) chorzy z niejednoznacznym rozpoznaniem w badaniach nieinwazyjnych lub ze sprzecznymi wynikami różnych badań nieinwazyjnych, mający umiarkowane lub wysokie ryzyko choroby wieńcowej (poziom wiarygodności C) (2) chorzy z wysokim ryzykiem restenozy po PCI, jeśli interwencja dotyczyła miejsca o dużym znaczeniu prognostycznym (poziom wiarygodności C) (4) chorzy uprzednio leczeni za pomocą rewaskularyzacji mięśnia sercowego (PCI, CABG), u których nastąpił wczesny nawrót umiarkowanej lub ciężkiej dławicy piersiowej (poziom wiarygodności C) Uniwersytet Medyczny w Łodzi

24 TK tętnic wieńcowych -wskazania wg zaleceń grupy roboczej ESC ds. Kardiologii Nuklearnej i TK (2009r) 1. Ocena pacjentów z grupy umiarkowanego ryzyka, z niediagnostycznym zapisem ekglub brakiem możliwości wykonania testu obciążeniowego 2. Ocena pacjentów z bólami w klatce piersiowej i niejednoznacznymi wynikami testu obciążeniowego 3. Wykrycie anomalii wieńcowych 4. Ustalenie etiologii świeżo rozpoznanej niewydolności serca 5. Ocena pacjentów z nagłym bólem w klatce piersiowej, bez zmian w ekgi ujemnymi wynikami markerów uszkodzenia mięśnia serca

25 TK tętnic wieńcowych CTCA = Computer Tomography Coronary Angiography Indeks zwapnień tętnic wieńcowych CACS = Coronary Artery Calcium Score

26 WNIOSKI praktyczne 1. TK tętnic wieńcowych jest metodą z wyboru dla pacjentów pośredniego ryzyka ChW - wysoka wartość wykluczająca obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych. 2. KORONAROGRAFIA jest metodą z wyboru dla pacjentów wysokiego ryzyka ChW, umożliwiającą jednoczesne wykonanie zabiegu terapeutycznego.

27 Cele leczenia chorych ze stabilną dławicą piersiową 27 zniesienie dolegliwości - przez zniesienie niedokrwienia mięśnia sercowego i zapobieganie jego nawrotom zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowym- i tym samym wydłużenie przeżycia - poprzez hamowanie postępu choroby

28 AHA/ACC Guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other vascular disease: 2007 update JACC 2007 LDL-C <100 mg/dl, <70 mg/dl (gdy ryzyko CV >2%/rok) RR <140/90 mmhg lub <130/80 mmhg, gdy DM TG 200 mg/dl to non-hdl-c <130 mg/dl BMI kg/m² Rzucenie palenia tytoniu Wysiłek min/d, 7x w tyg. P.płytkowe/p.zakrzepowe Blokery RAA: ACEi, ARB, ARA, Β-blokery HbA1c Szczepienia p.grypie Kwasy omega-3

29 Leczenie stabilnej choroby wieńcowej 29 zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy, szczególnie: palenia tytoniu, otyłości, dyslipidemii, upośledzonej tolerancji glukozy i cukrzycy, nadciśnienia tętniczego leczenie chorób nasilających dławicę piersiową, takich jak: niedokrwistość, nadczynność tarczycy, zaburzenia rytmu przebiegające z szybką czynnością komór leczenie przeciwpłytkowe w celu zapobiegania incydentom zakrzepowym leczenie przeciwniedokrwienne w celu zniesienia dolegliwości Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej (bez przekraczania progu dławicy)- zmniejsza dolegliwości dławicowe, poprawia tolerancję wysiłku, ułatwia zwalczanie czynników ryzyka.

30 Farmakologiczne leczenie zapobiegające incydentom sercowo-naczyniowym i śmierci - prewencja zawału serca i zgonu sercowego 30 Leki przeciwpłytkowe Statyny Inhibitory ACE doustne leczenie β-adrenolitykami- chorych po zawale serca lub z niewydolnością serca

31 Leki przeciwpłytkowe 31 Wszyscy chorzy na ChW powinni do końca życia przyjmować kwas acetylosalicylowy (ASA) mg/d. Główny mechanizm przeciwpłytkowego działania ASA- zahamowanie wytwarzania tromboksanu A2 (substancji pobudzającej płytki krwi i kurczącej naczynia) w płytkach krwi- przez nieodwracalne zahamowanie aktywności cyklooksygenazy 1 (COX-1); mechanizm ten jest także odpowiedzialny za objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (błona śluzowa pozbawiona cytoprotekcyjnego wpływu prostaglandyn wytwarzanych przez COX) W razie nietolerancji ASA/obecności przeciwwskazań (takich jak choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, astma aspirynowa)- wskazane jest zastosowanie klopidogrelu 75 mg 1 x dz. Lek ten hamuje czynność płytek poprzez blokowanie receptora dla ADP (substancji silnie pobudzającej płytki, powodującej ich adhezję i agregację) na ich powierzchni.

32 Statyny, Inhibitory ACE 32 Statyny Każdy chory z rozpoznaną chorobą wieńcową powinien przyjmować statynę. Celem terapeutycznym jest frakcja LDL-C <70 mg/dl (1,8 mml/l). Inhibitory ACE Stosowanie inhibitorów ACE, w typowych dawkach zaleca się szczególnie w stabilnej chorobie wieńcowej współistniejącej z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym lub z dysfunkcją skurczową lewej komory. (szczególnie zalecane: ramipril i perindopril- badania HOPE i EUROPA)

33 Farmakologiczne leczenie przeciwniedokrwienne 33 β-blokery Blokery kanału wapniowego Azotany Inne leki: Molsydomina słabe działanie przeciwdławicowe, leki hamujące β-oksydację kwasów tłuszczowych: Trimetazydyna, Ranolazyna i L-karnityna Leki otwierające kanały potasowe- Nikorandil inhibitory węzła zatokowego- Iwabradyna

34 β-blokery 34 leki pierwszego wyboru u chorych ze stabilną ChW (z wyjątkiem dławicy odmiennej)- blokując rec. β1- adrenergiczne zwalniają czynność serca i zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego- zmniejszają zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen Powodują poprawę tolerancji wysiłku, zmniejszenie natężenia i częstości bólu wieńcowego oraz zużycia doraźnie przyjmowanych azotanów; u chorych po zawale serca lub z niewydolnością serca wydłużają przeżycie Wszystkie β-blokery wydają się równie skuteczne w dławicy piersiowej; dawkę β-blokera dobiera się zwykle tak, by częstotliwość rytmu serca w spoczynku wynosiła 55-60/min

35 Przeciwwskazania bezwzględne do stosowania β-blokerów: 35 objawowa bradykardia (ryzyko nasilenia) objawowa hipotonia (ryzyko nasilenia) blok AV II lub III (ryzyko nasilenia) zespół chorego węzła zatokowego (ryzyko wywołania bloku serca) ciężka niewyrównana niewydolność serca (ryzyko nasilenia niewydolności serca) astma (ryzyko wywołania lub nasilenia skurczu oskrzeli wskutek zablokowania receptorów β2)

36 Nie stanowią przeciwwskazania do stosowania β-blokerów: 36 przewlekła obturacyjna choroba płuc (jeśli nie ma istotnego skurczu oskrzeli) cukrzyca (trzeba pamiętać, że β-blokery nieselektywne mogą tłumić niektóre ostrzegawcze objawy hipoglikemii - drżenie i tachykardię) depresja choroba tętnic obwodowych

37 Typowe dawkowanie β-blokerów w dławicy piersiowej 37 lek Dawka (p.o.) inne acebutolol mg 2 x dz kardioselektywny, ISA atenolol mg 1 x dz kardioselektywny betaksolol mg 1 x dz kardioselektywny bisoprolol 10 mg 1 x dz kardioselektywny karwedilol 12,5-25 mg 2 x dz blokuje rec. α i β labetalol mg 2 x dz ISA, blokuje rec. α i β metoprolol mg 2 x dz kardioselektywny nadolol mg 1 x dz. pindolol 2,5-7,5 mg 3 x dz ISA propranolol mg 2 x dz

38 Działania niepożądane β-blokerów 38 bradykardia, blok AV - wskutek zwolnienia przewodzenia oraz wydłużenia okresu refrakcji węzła AV skurcz tętnic obwodowych i upośledzenie obwodowej perfuzji tkankowej- w przypadku ciężkiej choroby tętnic obwodowych - wskutek zablokowania' receptorów β2 (odpowiedzialnych za rozkurcz) i niezrównoważonego pobudzenia receptorów α (odpowiedzialnych za skurcz) w ścianie naczyniowej zmęczenie, ból głowy, zaburzenia snu, bezsenność i żywe sny, depresja - wskutek działania na ośrodkowy układ nerwowy, zwłaszcza propranololu u niektórych chorych β-blokery mogą wywołać lub nasilić impotencję i spowodować utratę libido.

39 Blokery kanału wapniowego 39 Blokery kanału wapniowego powodują rozszerzenie tętnic nasierdziowych i tętniczek oporowych- przez co zwiększają przepływ wieńcowy. Jednocześnie zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, głównie poprzez zmniejszenie oporu w dużym krążeniu i obniżenie ciśnienia tętniczego Diltiazem i werapamil zwalniają czynność serca i zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego, natomiast długo działające pochodne dihydropirydyny (np. amlodypina) nie wykazują takiego działania

40 Blokery kanału wapniowego stosuje się 40 zamiast β-blokerów (w tym celu stosuje się wyłącznie blokery kanału wapniowego zwalniające czynność serca - diltiazem i werapamil) u chorych: z przeciwwskazaniami do stosowania β-blokerów źle znoszących β-blokery w połączeniu z β-blokerem, gdy leczenie samym β- blokerem okazało się nieskuteczne (nie można łączyć z β-blokerami werapamilu i diltiazemu ze względu na ryzyko nasilenia działania chronotropowo- i inotropowoujemnego).

41 Blokery kanału wapniowego 41 Nie powinno się stosować krótko działających pochodnych dihydropirydyny (nifedypina w postaci o natychmiastowym uwalnianiu) ze względu na ryzyko niekorzystnych incydentów sercowych wskutek odruchowego (w odpowiedzi na rozszerzenie naczyń obwodowych i gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego) zwiększenia napięcia układu współczulnego i przyśpieszenia czynności serca.

42 Typowe dawkowanie blokerów kanału wapniowego w dławicy piersiowej 42 pochodna dihydropirydyny dawka nifedypina amlodypina felodypina o powolnym uwalnianiu: mg 2 x dz 5-10 mg 1 x dz mg 1 x dz. Inne diltiazem werapamil dawka o natychmiastowym uwalnianiu: 30-90mg 3 x dz. o powolnym uwalnianiu: mg 1 x dz. (lub w 2 dawkach podzielonych o natychmiastowym uwalnianiu: mg 3 x dz o powolnym uwalnianiu: mg 1 x dz

43 Przeciwwskazania do stosowania blokerów kanału wapniowego 43 niewydolność serca (nie dotyczy amlodypiny) bradykardia i zaburzenia przewodzenia AV (dotyczy werapamilu i diltiazemu).

44 Działania niepożądane werapamilu i diltiazemu 44 Działania niepożądane werapamilu i diltiazemu: zaparcie bradykardia, blok AV hipotonia. Działania niepożądane długodziałających pochodnych dihydropirydynowych: zaczerwienienie twarzy ból głowy obrzęk stóp i goleni

45 Azotany 45 Azotany powodują: zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy (wtórnie) zmniejszenie obciążenia wstępnego (skutek rozszerzania naczyń żylnych - podstawowe działanie) zmniejszenie obciążenia następczego (skutek zmniejszania napięcia ścian tętnic; efekt ten jest ograniczany przez odruchowe przyśpieszenie czynności serca) rozszerzanie tętnic nasierdziowych i mniejszych gałęzi.

46 Azotany 46 Nitrogliceryna lub diazotan izosorbidu w postaci aerozolu stosuje się w celu przerwania bólu wieńcowego, a także zapobiegawczo przed planowanym wysiłkiem fizycznym. (Uwaga: Jeśli po przyjęciu 1 dawki nitrogliceryny w ciągu 5 min ból w klatce piersiowej nie ustąpi, należy wezwać pogotowie ratunkowe.) W celu zapobiegania nawrotom dławicy piersiowej i zwiększenia tolerancji wysiłku stosuje się długo działające preparaty azotanów - diazotanu i monoazotanu izo-sorbidu lub nitroglicerynę. W przypadku dawkowania 2 x dz. należy pamiętać o zapewnieniu -10 h przerwy między dawkami, aby uniknąć rozwinięcia się tolerancji na azotany i utraty skuteczności.

47 Stosowanie azotanów jest względnie przeciwwskazane u chorych z 47 kardiomiopatią przerostową zawężającą (mogą zwiększyć zwężenie drogi odpływu lewej komory i stopień niedomykalności mitralnej- a przez to wywołać omdlenie) dużym zwężeniem zastawki aortalnej (mogą wywołać omdlenie) Przyjęcie azotanu w ciągu 24 h (48 h w przypadku tadalafilu) po przyjęciu inhibitora fosfodiesterazy stosowanego w leczeniu zaburzeń erekcji (sildenafilu, tadalafilu lub wardenafilu) wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia niedociśnienia tętniczego, a nawet zgonu

48 Działania niepożądane azotanów 48 ból głowy zaczerwienienie twarzy zawroty głowy zasłabnięcie

49 Inne leki 49 Molsydomina- jest bezpośrednim donorem tlenku azotu (powodującego rozszerzenie naczyń) i wykazuje słabe działanie przeciwdławicowe Działanie przeciwdławicowe przypisuje się również lekom hamującym β-oksydację kwasów tłuszczowych w niedotlenionych kardiomiocytach, takim jak trimetazydyna i L-karnityna

50 Iwabradyna: Selektywny inhibitor prądu I f RR 0 mv -40 mv Wybiórcza redukcja często stości akcji serca -70 mv Iwabradyna Redukcja nachylenia rozkurczowej depolaryazcji w komórkach węzła zatokowego

51 Prąd I f przyczynia się do powstawania potencjałów czynnościowych w węźle zatokowym 0 mv -40 mv -70 mv I f I f determinuje nachylenie rozkurczowej depolaryzacji, Częstotliwość potencjałów czynnościowych częstość akcji serca

52 Iwabradyna: wysoka skuteczność przeciwniedokrwienna Wybiórcza redukcja często stości akcji serca Wzrost przepływu wieńćowego 2 Redukcja zapotrzebowania na O2 O Wzrost podaży O y O2

53 Iwabradyna Wybiórcza redukcja akcji serca Zachowuje przewodnictwo przedsionkowo-komorowe komorowe i repolaryzację komór Zachowuje globalną kurczliwość Zachowuje przepływ w tt. obwodowych / BP

54

55 Iwabradyna zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i HR 70 uderzeń/min Iwabradyna

56 Iwabradyna zmniejsza ryzyko rewaskularyzacji u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i HR 70 uderzeń/min Iwabradyna

57 Iwabradyna u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i HR 70 uderzeń/min Iwabradyna

58 Stabilna choroba wieńcowa - koronarografia 58 Wyróżniamy trzy klasy zwężeń tętnic nasierdziowych 1. Zwężenie nieistotne (klasa I) Zmniejszenie średnicy światła tętnicy o <50% i pola przekroju światła tętnicy o <75% Ciśnienie perfuzyjne, rezerwa wieńcowa i spoczynkowy przepływ wieńcowy pozostają nie zmienione

59 Stabilna choroba wieńcowa -koronarografia Zwężenie istotne (subkrytyczne klasa II) Średnica światła tętnicy zmniejszona o 50-80%, a pole przekroju o 75-90% Przy pewnym poziomie przepływu wyczerpuje się rezerwa wieńcowa

60 Stabilna choroba wieńcowa - koronarografia Zwężenie krytyczne (klasa III) Średnica światła tętnicy zmniejszona o >80% a pole przekroju o >90% Ograniczony jest nawet przepływ spoczynkowy i nie ma rezerwy wieńcowej Zwężenie pnia LTW > 50%

61 Stabilna choroba wieńcowa 61 O objawach dławicy piersiowej decyduje również położenie blaszki miażdżycowej w ścianie naczynia. Wyróżniamy: blaszki koncentryczne blaszki ekscentryczne

62 Strategia leczenia zachowawczego 62

63 Główne Heart Team Zespół Sercowy (Heart Team) w każdym ośrodku kardiolog zachowawczy kardiolog inwazyjny kardiochirurg decyzja co do sposobu leczenia u wszystkich chorych, u których zabieg nie musi być wykonywany natychmiast pacjent aktywnym uczestnikiem procesu decyzyjnego - pisemna i świadoma zgoda chorego - obowiązek przedstawienia choremu przez lekarza zalet i wad każdej z metod rewaskularyzacji - wspólna decyzja chorego i lekarza co do dalszego postępowania

64 PCI preferuje się w następujących sytuacjach 64 choroba jedno- lub dwunaczyniowa u osoby <70. rż. anatomiczne cechy zmiany małego ryzyka (omawiane przy angiografii i PCI) zwężenie <90% frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) >40% bez niewydolności serca w wywiadzie.

65 Podstawowym wskazaniem do wykonania CABG jest 65 >50% zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz choroba trójnaczyniowa, przy czym korzystny wpływ na przeżycie jest większy u chorych z upośledzoną czynnością lewej komory (LVEF <50%) choroba dwunaczyniowa z istotnym zwężeniem gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej oraz -z upośledzoną czynnością lewej komory (LVEF <50%) -albo ze znacznym niedokrwieniem mięśnia sercowego w badaniach nieinwazyjnych

66 Monitorowanie 66 Chorzy ze stabilną chorobą wieńcową wymagają starannej kontroli czynników ryzyka poddających się modyfikacji, (nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy lub upośledzonej tolerancji glukozy oraz palenia tytoniu) Częstość wizyt kontrolnych zależy od nasilenia czynników ryzyka i samej dławicy piersiowej: na ogół w pierwszym roku leczenia- co 4-6 miesięcy, a później, jeśli stan chorego jest stabilny, co 12 miesięcy. Częstsza ocena chorego może być konieczna w okresie ustalania skutecznego leczenia przeciwdławicowego i ukierunkowanego na czynniki ryzyka (np. hipotensyjnego).

67 Stabilna choroba wieńcowa dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek FESC Wytyczne postępowania w stabilnej dławicy piersiowej: 67