Formularz cenowy - zał cznik nr 2, dla potrzeb prównania ofert nie dopuszcza si stosowania zamienników. Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA ILO W OP, 1 ACENOCUMAROL 4mg tabl 60 10 2 ADAMON SR 50mg tabl 50 10 3 ADIPINE 5mg tabl 30 132 4 ADIPINE 10mg tabl 30 24 5 ALENDROGEN 70mg tabl 4 24 6 ALFADIOL 0,25mcg kaps 100 8 7 ALFUZASTAD 10mg tabl 30 12 8 ALPHAGAN krople 5ml 12 9 AMERTIL 10mg tabl 30 132 10 AMOKSIKLAV 1g tabl 14 10 11 APO-DOXAN 2mg tabl 30 12 12 APO-FINA 5mg tabl 30 12 13 APO-TAMIS 0,4mg tabl 30 12 14 ATORIS 20mg tabl 30 36 15 ATRAM 6,25mg tabl 30 55 16 ATRAM 12,5mg tabl 30 13 17 ATROVENT N 0,02mg aerozol 12 18 AUGMENTIN 625mg tabl 14 10 19 AUGMENTIN 1g tabl 14 10 20 BEROTEC N aerozol 10ml 5 21 BIOSOTAL 40 40mg tabl 60 13 22 BISORATIO 5mg tabl 30 78 23 CAPTOPRIL 12,5mg tabl 30 6 24 CAPTOPRIL 25 mg tabl 40 6 25 CARDIOLIPIN 2,5mg tabl 30 13 26 CARDURA XL 4mg tabl 30 25 27 CHLORPROTHIXEN 15mg tabl 50 15 ILO ZAMÓWIE- CENA JEDNO NIA CENA ZBIORCZA JEDNO
28 CHLORPROTHIXEN 50mg tabl 50 15 29 CIPRONEX 500mg tabl 10 15 30 CIPRONEX 250mg tabl 10 10 31 CLEXSANE 40mg/0,4 amp 10 10 32 COGITON 5mg tabl 28 62 33 COGITON 10mg tabl 28 48 34 CONTROLOG 20mg kaps 28 6 35 CONTROLOG 40mg kaps 28 12 36 COSOPT krople ocz 5ml 12 37 CUTIVATE 0,05% krem 15g 8 38 DALFAZ UNO 10mg tabl 30 12 39 DEPAKINE 500mg tabl 30 36 40 DEPAKINE 300mg tabl 30 12 41 DEPREXOLET 10mg tabl 30 84 42 DEPREXOLET 30mg tabl 30 54 43 DERMOVATE płyn 25ml 8 44 DIAPREL MR 30mg tabl 60 18 45 DICLOFENAC 100mg czopki 10 10 46 DIGOXIN 100mg tabl 30 60 47 DIPHERELINE SR 3,75mg amp 1 12 48 DIPROPHOS 7mg/1ml amp 5 8 49 DIURESIN SR 1,5mg tabl 30 108 50 DOXAGEN 4mg tabl 30 12 51 DOXONEX 2mg tabl 30 26 52 DOXYCYCLINUM 100mg kaps 10 20 53 DUOMOX 1g tabl 20 5 54 EFEVOLON SR 75mg tabl 28 25 55 EFFOX LONG 50mg tabl 30 24 56 ENARENAL 5mg tabl 60 175 57 ENCORTON 5 mg tabl 20 2
58 EUPHILLIN 300 LONG 300mg kaps 30 24 59 EUPHILLIN CR 250mg tabl 30 40 60 FINLEPSIN RETARD 200mg tabl 50 12 61 FINLEPSIN RETARD 400mg tabl 50 4 62 FLIXOTIDE 250mcg aerozol 60 5 63 FLONIDAN 10mg tabl 60 10 64 FORCID 625mg tabl 14 10 65 FORCID 1g tabl 14 5 66 FRAXIPARYNA 0,8ml amp 10 5 67 FURAGIN 50mg tabl 30 60 68 FUROSEMID 40mg tabl 30 210 69 GASTROLIT saszetki 15 10 70 GENTAMYCIN 80mg/2ml amp 10 10 71 GLICADA 30mg tabl 60 36 72 GLIPETIC 4mg tabl 30 24 73 GLIPIZIDE BP 5mg tabl 30 12 74 GRANUFLEX 10X10 opatru. Hydro 1 30 75 GRANUFLEX 15X15 Opatru. Hydro 1 30 76 HALOPERIDOL 5mg tabl 30 14 77 HALOPERIDOL 1mg tabl 40 50 78 HELICID 20mg kaps 28 15 79 HEVIRAN 0,4g tabl 30 5 80 HYDROCORTISON AFP 1% krem 15g 10 81 ICLOPID 250 250mg tabl 60 7 82 INSULINA MIXTARAD 40 PEN amp 5 20 83 IRUXOL MONO 20g el 20g 10 84 KALIPOZ 0,391gK tabl 60 85 85 KEFLEX 500mg kaps 12 6 86 KETONAL 100mg tabl 30 50 87 KETONAL 50mg kaps 24 12
88 KETONAL 150mg tabl 30 24 89 KLABION 500mg tabl 14 3 90 LEK ROBIONY ma 100 400 91 LEK ROBIONY płyn 100 40 92 LOPERAMID 2mg tabl 30 48 93 LORATADYNA 10mg tabl 30 12 94 MADOPAR 0,0625g tabl 100 15 95 MADOPAR 0,0625g tabl. rozpus. 100 10 96 MADOPAR 125 HBS 0,125g kaps 100 38 97 MADOPAR 250 250mg kaps 100 13 98 METOCARD 50mg tabl 20 36 99 METYPRED 4 mg tabl 30 5 100 METYPRED 16mg tabl 30 6 101 MIANSEC 10mg tabl 90 4 102 MIFLONIDE 0,4mg kaps 60 5 103 MILURIT 100mg tabl 50 10 104 MILURIT 300mg tabl 30 24 105 MINESULIN 100mg saszetki 30 14 106 MONONIT 40mg tabl 30 24 107 MONONIT 20 20mg tabl 60 20 108 MYCOSYST 100mg kaps 28 2 109 NEUROTOP RET. 300mg tabl 50 15 110 NITRENDYPINA 10mg tabl 60 25 111 NOLICIN 40mg tabl 20 10 112 ONE Touch HORIZON paski 50 25 113 OXYCARDIL 120mg tabl 30 12 114 PANTOGEN 20mg tabl 28 50 115 PERNAZINUM 25mg tabl 20 80 116 POLPRIL 5mg tabl 30 66 117 POLPRIL 10mg tabl 30 72
118 POLTRAM 50mg kaps 20 36 119 PRENESSA 8 mg tabl 30 13 120 PROFENID 100mg tabl 30 80 121 PROPRANOLOL 10mg tabl 50 24 122 PULMICORT 0,5mg/ml pły do inhala. 20 5 123 RANIGAST 150mg tabl 60 110 124 RAQUIP 0,25mg kaps 210 2 125 RAQUIP-MODUTAB 8mg kaps 28 3 126 REFASTIN 100mg tabl 30 2 127 RIVASTIGMINE TEVA 1,5mg kaps 28 25 128 RIVASTIGMINE TEVA 4,5mg kaps 28 25 129 SIOFOR 500mg tabl 30 24 130 SPIRIVA 18ug/dawke proszek 30 12 131 SPIRONOL 25mg tabl 20 60 132 SPIRONOL 100mg tabl 20 25 133 STAWERAN 120mg tabl 20 20 134 SULPIRYD 50mg kaps 24 50 135 SUMAMED 500mg tabl 3 4 136 TEGRETOL CR 200mg tabl 50 26 137 TEGRETOL CR 400mg tabl 30 36 138 TENSART HCT 160mg/12,5m tabl 28 12 139 THEOSPIREX 300mg tabl 50 13 140 TRAMAL 50mg kaps 20 70 141 TRAMAL 0,1g/1ml krople 96ml 10 142 TRAMAL RETARD 150mg tabl 30 24 143 TRAMAL RETERD 100mg tabl 30 24 144 TRAVATAN 0,04mg/1ml krople 2,5ml 12 145 TRITTICO CR 150mg tabl 20 20 146 TRUSOPT 20mg/ml krople ocz 5ml 12 147 TULIP 20mg tabl 30 13
148 VALPROLEK 300 300mg tabl 30 12 149 VALPROLEK 500 500mg tabl 30 24 150 VANATEX 80mg tabl 28 36 151 VASTAN 10mg tabl 28 24 152 VENTOLIN 200 areozol 200 doz 12 153 VIDOTIN 4mg tabl 30 60 154 VIDOTIN 8mg tabl 30 80 155 VIREGYT K 100mg kaps 50 8 156 WARFIN 3mg tabl 100 8 157 XALATAN 50ug/ml krople ocz 12 158 XIMVE 20mg tabl 28 110 159 ZAFIRON 0,012mg kaps 60 28 160 ZASTERID 5mg tabl 30 24 161 ZINNAT 250mg tabl 10 5 162 ZINNAT 500mg tabl 10 5 163 ZYRTEC 10mg tabl 30 12 SUMA 1 ALAX tabl 20 10 2 ALTACET 1g tabl 6 10 3 CALCIUM POLFA tb mussuj ce 10 30 4 CERUTIN tabl 125 20 5 CLOTRIMAZOL 0,01 krem 10 6 CODIPAR 500mg tabl 50 20 7 EFORTIL 7,5mg/ml krople 15ml 10 8 ESPUMISAN 0,4 kaps 100 10 9 FENISTIL 30g el 30g 5 10 FLEGAMINA syrop 120ml 10 11 FLEGAMINA tabl 8 10 12 FUROSEMID amp 5 5
13 GLUCARDIAMID tabl 10 10 14 GLUKOZA 10% 500ml płyn 500ml 4 15 GLUKOZA 5% 500ml płyn 500ml 10 16 CHOLINEX tabl 24 5 17 HERBATA LIPA fix torebka 30 5 18 HERBATA MI TOWA fix torebka 30 10 19 HERBATA RUMIANEK fix torebka 30 5 20 HERBATA SENES fix torebka 30 10 21 HERBATA SZAŁWIA fix torebka 30 10 22 KROPLE MI TOWE 35g krople 35g 10 23 KROPLE USPAKAJAJ CE 35g krople 35g 10 24 KROPLE WALERIANOWE 35g krople 35g 10 25 KROPLE Zoł dkowe 35g krople 35g 10 26 LACTULOSA 500ml syrop 5 27 LIGNOKAINUM 2% el 30g 20 28 METOCLOPRAMIDUM amp 5 6 29 NaCL 500ml 0,9% płyn 1szt 100 30 NACL 10 ml 0,9% płyn 100szt 5 31 NEOMYCYNA arozol 55ml 10 32 NORMOSAN fix torebka 30 20 33 NO-SPA forte 80 mg tabl 20 5 34 OCTENISEPT płyn 1000ml 3 35 POLOPIRYNA S tabl 20 20 36 PWE płyn 500ml 10 37 PYRALGINUM 500mg tabl 6 20 38 PYRALGINUM 2ml amp 5 3 39 PYRALGINUM 5ml amp 5 3 40 SACHOL 10g el 5 41 SCORBOLAMID tabl 20 20 42 SPIRYTUS KAMFOROWY płyn 800g 5
43 SULFACETAMIDUM 10% krople 10 10 44 THIOCODIN tabl 10 5 45 VIT C 200mg tabl 50 10 46 WODA UTLENIONA 3% płyn 1000ml 5 SUMA RAZEM: Uwaga: je li jest kilka stopni odpłatno ci za dany lek do formularza oferty nale y wpisa cen wynikaj c z najmniejszej refun