Biochemiczne wskaźniki niedożywienia u chorych na nowotwory

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2009 Volume 45 Number 1 91-95 Praca poglądowa Review paper Biochemiczne wskaźniki niedożywienia u chorych na nowotwory Zofia Stasik 1, Piotr Skotnicki 2, Jerzy Jakubowicz 3, Katarzyna Brandys 1, Jan Kanty Kulpa 1 1 Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej, 2 Klinika Chirurgii, 3 Klinika Nowotworów Jamy Brzusznej, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie. Streszczenie Niedożywienie występuje z różnym nasileniem u blisko połowy chorych na nowotwory złośliwe. Chorzy niedożywieni gorzej reagują na leczenie, częściej występują u nich powikłania po leczeniu operacyjnym, cechują się zwiększonym ryzykiem zgonu. W diagnostyce biochemicznej stanu odżywienia chorych najszersze zastosowanie znalazły oznaczenia białek specyficznych (albumina, prealbumina, transferyna, białko wiążące retinol, insulinopodobny czynnik wzrostu-1). Pomocne w tym względzie okazały się również różnego rodzaju wyliczane wskaźniki, tj. wskaźnik ryzyka niedożywienia (NRI), Maastricht indeks (MI), surowiczy wskaźnik nowotworowy (CSI), CRP/PRE, Glasgow Prognostic Score (GPS) oraz prognostyczny wskaźnik odżywienia i stanu zapalnego (PINI). Zidentyfikowanie chorych niedożywionych lub zagrożonych tym stanem pozwala na wdrożenie odpowiedniego postępowania mającego na celu przedłużenie i poprawę jakości życia chorych na nowotwory złośliwe. Biochemical indices of malnutrition in cancer patients Summary Malnutrition of different intensity occurs in approximately a half of all cancer patients. Undernourished patients present worse response to treatment, more frequent post operational complications and increased risk of death. Biochemical diagnostics of cancer patients nutritional status widely uses determinations of specific proteins (albumin, prealbumin, transferrin, retinolbinding protein, insulin-like growth factor-i). Calculation of some indices such as nutritional risk index (NRI), Maastricht index (MI), cancer serum index (CSI), CRP/PRE, Glasgow Prognostic Score (GPS) and prognostic inflammatory and nutritional index (PINI) also appeared helpful. Identification of undernourished or threatened by malnutrition patients allows to initiate appropriate procedure to improve both survival and quality of life. Słowa kluczowe: biochemiczne wskaźniki niedożywienia, nowotwory Key words: biochemical indices of malnutrition, cancer Wstęp Niedożywienie białkowo-energetyczne PEM (ang. protein energy malnutrition) jest relatywnie często spotykane u chorych na nowotwory złośliwe. Częstość występowania zależy w znacznej mierze od lokalizacji nowotworu oraz stadium zaawansowania procesu chorobowego. Szacuje się, że może występować u ok.15-40% chorych w momencie rozpoznania nowotworu i aż u ok. 80% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Wśród niekorzystnych następstw niedożywienia wymienia się postępujący ubytek masy ciała spowodowany utratą tkanki tłuszczowej i mięśniowej, osłabienie, łatwość męczenia się, zaburzenia metaboliczne, a także upośledzenie funkcji układu odpornościowego NA- IDS (ang. nutritionally acquired immune deficiency syndrome) [1]. Deficyt substratów energetycznych i strukturalnych niezależnie od mechanizmów go generujących stanowi jeden z istotnych czynników leżących u podstaw rozwijającego się u szeregu chorych na nowotwory złosliwe zespołu wyniszczenia nowotworowego (kacheksji). W opinii wielu badaczy niedożywienie wpływa na pogorszenie stanu ogólnego chorych, znacznie obniża ich jakość życia, chorzy niedożywieni gorzej reagują na leczenie, częściej występują u nich powikłania pooperacyjne, wzrasta ryzyko zgonu [20]. Przyczyny niedożywienia u chorych na nowotwory Pomimo znacznego postępu wiedzy dotyczącej etiologii niedożywienia u chorych na nowotwory, jego dokładny mechanizm nie jest do końca poznany. Uważa się, że na jego rozwój ma wpływ wiele współdziałających ze sobą czynników i mechanizmów patofizjologicznych tworzących złożony 91

Biochemiczne wskaźniki niedożywienia u chorych na nowotwory układ błędnego koła, w którym niedobory pokarmowe, zaburzenia układu immunologicznego i stan zapalny oddziaływają na siebie wzajemnie się pogłębiając [1]. U chorych na nowotwory złośliwe niedobory substratów budulcowych i energetycznych mogą mieć charakter bezwzględny, tj. być następstwem ograniczeń podaży ze względów anatomicznych (guz zlokalizowany w obrębie przewodu pokarmowego), anoreksji, zaburzeń procesów trawienia i wchłaniania, zaburzeń przemian metabolicznych, ale również mieć charakter względny, wynikać ze zwiększonego zapotrzebowania [6]. Istotny udział w rozwoju zespołu wyniszczenia nowotworowego, oprócz niedoborów podaży pożywienia, przypisuje się indukowanej przez komórki nowotworowe stymulacji układu immunologicznego. Ten stan wykazuje szereg cech reakcji ostrej fazy o umiarkowanym nasileniu, cechuje go zwiększone wytwarzanie cytokin prozapalnych, tj. czynnik martwicy guza-α (TNF-α), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6), interferon-γ (IFN-γ). Cytokiny te są uwalniane nie tylko przez aktywowane komórki układu immunologicznego, ale także przez komórki guza. Oprócz cytokin znaczący wpływ na rozwój wyniszczenia przypisuje się wytwarzanemu i uwalnianemu przez komórki nowotworowe czynnikowi indukującemu proteolizę (proteolysis inducing factor-pif) proteoglikanowi 24 kda, czynnikowi mobilizującemu tkankę tłuszczową (lipid mobilizing factor-lmf) jak i czynnikowi niszczącemu erytrocyty (anemia induced substance-ais) [2, 23, 28]. Czynniki te mają istotny udział w rozwoju różnego rodzaju zaburzeń podstawowych procesów metabolicznych, w tym zaburzeń metabolizmu węglowodanów, a m.in. nasilenia glikolizy beztlenowej oraz glukoneogenezy, insulinooporności, zaburzeń metabolizmu tłuszczów, a przede wszystkim wzmożenia lipolizy przy jednoczesnym ograniczeniu liponeogenezy, jedną z cech charakterystycznych zmienionego metabolizmu białek jest nasilenie proteolizy białek mięśni szkieletowych. Uwolnione w tym procesie aminokwasy są wykorzystywane m.in. do glukoneogenezy, produkcji białek ostrej fazy, białek nowotworowych. U chorych rozwija się hipermetabolizm, a w niektórych przypadkach nawet hiperkatabolizm. Stąd opisując zespół wyniszczenia nowotworowego, wyróżnia się dwie, wzajemnie na siebie oddziałujące składowe, tj. komponentę głodzenia i stanu zapalnego [12]. Do nasilenia objawów niedożywienia mogą przyczyniać się ponadto powikłania leczenia przeciwnowotworowego. W przypadku leczenia chirurgicznego czynnikiem sprzyjającym rozwojowi niedożywienia może być m.in. głodzenie okołooperacyjne, a w okresie pooperacyjnym zespół złego wchłaniania, przetoki lub niedrożność jelit. Niedożywieniem szczególnie zagrożeni są chorzy po usunięciu żołądka, u których zbyt szybkie przechodzenie treści pokarmowej do jelita cienkiego (dumping syndrom) może być przyczyną uporczywych biegunek. Uszkodzenie, w wyniku radio- oraz chemioterapii błon śluzowych przewodu pokarmowego, może zaś prowadzić do rozwoju zespołu złego wchłaniania, nudności i wymiotów. Rozpoznawanie niedożywienia Rozpoznanie niedożywienia białkowo-energetycznego nie jest zadaniem łatwym. Jak dotychczas, nie zdefiniowano tzw. złotego standardu dla oceny stanu odżywienia chorych, brak również zgodności opinii, który z dotychczas poznanych wskaźników najdokładniej odzwierciedla rzeczywisty stopień nasilenia niedożywienia. Od szeregu lat dla oceny stopnia niedożywienia wykorzystuje się m.in. badania antropometryczne, tj. pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym, obwód ramienia w połowie długości, masę ciała, masę należną (wyznaczana na podstawie płci, wieku i wzrostu z tablic antropometrycznych), wskaźnik masy ciała (body mass index BMI), wyliczany jako stosunek masy [kg] do kwadratu wzrostu [m 2 ]. Wartości BMI pomiędzy 20,0 kg/m 2 a 25,0 kg/m 2 uznaje się za wartości prawidłowe, pomiędzy 25,1 kg/m 2 a 29,9 kg/m 2 określa się jako nadwagę, zaś wyższe od 30,0 kg/m 2 są oznaką otyłości. Natomiast wartości BMI w granicach 18,0 20,0 kg/m 2 sugerują możliwość niedożywienia, zaś wartości BMI poniżej 18,0 kg/m 2 świadczą o niedożywieniu. Często w oszacowaniu stanu niedożywienia wykorzystuje się różnego rodzaju kliniczne skale oceny stanu odżywienia, jak np. subiektywna ocena globalna (subjective global assessment SGA), bazująca na wywiadzie żywieniowym oraz badaniu fizykalnym. W ocenie stanu niedożywienia chorych pomocne okazują się również badania biochemiczne, tj. bilans azotowy, wskaźnik stężenie kreatyniny do wzrostu (creatinine height index-chi), a także stężenie białek specyficznych. Białka specyficzne jako wskaźniki niedożywienia Wśród białek zaliczanych do tzw. markerów stanu odżywienia wymienia się m.in. albuminę, prealbuminę, transferynę, białko wiążące retinol (RBP), insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1). Najczęściej wykorzystywanym w tym aspekcie jest pomiar stężenia albuminy. Zakres wartości prawidłowych stężenia w surowicy krwi albuminy waha się od 35,0 50,0 g/l. Uważa się, że jej stężenie pośrednio odzwierciedla dostępność aminokwasów niezbędnych do syntezy białek, ponieważ ok. 40% całkowitej puli białka uwalnianego z hepatocytów do krążenia stanowi właśnie albumina [14]. Niskim stężeniom albuminy przypisuje się wartość predykcyjną i prognostyczną [17]. W wielu badaniach wykazano, że chorzy z hipoalbuminemią gorzej reagują na leczenie, częściej dochodzi u nich do powikłań pooperacyjnych, cechują się krótszym czasem przeżycia bezobjawowego i całkowitego [10]. W ostatnich latach użyteczność oznaczeń albuminy w ocenie stanu odżywienia jest jednak coraz częściej kwestionowana, głównie wymienia się relatywnie długi, bo wynoszący ok. 21 dni półokres biologicznego jej zaniku z krążenia, a także wyraźną zależność stężenia od stanu nawodnienia chorych. Duża pula albuminy w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, łatwość mobilizacji zasobów zewnątrznaczyniowych zaliczane są do czynników, których współdziałanie zapewnia utrzymanie przez dłuższy czas względnej stabilności stężenia albuminy, pomimo niedoborów białkowo-energetycznych w diecie [13]. 92

Z. Stasik i inni Współcześnie jako wskaźniki bardziej użyteczne w ocenie stanu odżywienia chorych na nowotwory złośliwe uznaje się transtyretynę (prealbuminę) oraz transferynę [8, 13, 30]. Białka te są syntetyzowane głównie w wątrobie, ze względu na pełnione funkcje zaliczane są do grupy białek transportowych. Prealbumina poprzez tworzenie kompleksu z białkiem wiążącym retinol pośredniczy w transporcie witaminy A, ponadto ma zdolność wiązania i przenoszenia hormonów tarczycy oraz niektórych leków. Główną rolą transferyny jest wiązanie i transport żelaza z enterocytów oraz komórek wątroby do wszystkich komórek organizmu. W przekazywaniu żelaza do komórki pośredniczą specyficzne receptory błonowe (TfR). Mała pula prealbuminy w krążeniu (stężenie 0,20-0,40 g/l u ludzi zdrowych) oraz krótki półokres biologicznego zaniku ok. 2 dni sprawia, że oznaczenia tego białka znalazły zastosowanie do monitorowania skuteczności leczenia żywieniowego [13]. Również transferyna w porównaniu z albuminą należy do białek o stosunkowo krótkim półokresie biologicznego zaniku ok. 8 dni, a jej stężenie w surowicy krwi zdrowych ludzi wynosi 2,0-3,8 g/l. Wprawdzie poziom transferyny wykazuje istotną zależność względem stanu odżywienia chorych, jednak ze względu na wpływ na jej stężenie zmian poziomu żelaza niektórzy kwestionują użyteczność oznaczeń tego białka jako markera niedożywienia [9]. Jak wynika z publikowanych danych, obniżone stężenia prealbuminy i transferyny są stosunkowo często spotykane u chorych na nowotwory złośliwe [8, 9, 15, 30]. Elhasid i wsp. obserwowali obniżone stężenia prealbuminy u 36% chorych dzieci na nowotwory lite o różnej lokalizacji narządowej, podczas gdy obniżony poziom albuminy miało tylko ok. 3% z nich [8]. Stężenie prealbuminy wykazuje wyraźną tendencję spadkową wraz z zaawansowaniem procesu chorobowego. W momencie rozpoznania choroby, obniżony poziom tego białka obserwowano u 44% chorych na raka gardła lub krtani bez zajętych węzłów chłonnych i u połowy tych, u których stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych [15]. Milano i wsp. u chorych na zaawansowanego raka jelita grubego obserwowali spadek stężenia prealbuminy wraz z progresją guza, a u 37% z nich stężenie tego białka kształtowało się na poziomie niższym od 0,15 g/l. Innym białkiem, zaliczanym do markerów stanu odżywienia, jest białko wiążące retinol (retinol binding protein RBP). Główną funkcją biologiczną RBP jest wiązanie i transport witaminy A. Białko wiążące retinol jest syntetyzowane w wątrobie jako aporbp, po przyłączeniu retinolu jest wydzielane do krążenia, gdzie tworzy kompleks z transtyretyną. Badania ostatnich lat wykazały, że zdolność syntezy białka wiążącego retinol mają również adipocyty (RBP4). Uważa się, że tylko ok. 4% RBP występuje w krążeniu w postaci wolnej, niezwiązanej z prealbuminą. Niedożywienie, a zwłaszcza niedobór witaminy A w diecie są wiązane z ograniczeniem wytwarzania i wydzielania RBP z wątroby. Stężenie RBP w surowicy krwi u ludzi zdrowych kształtuje się w granicach 0,03-0,06 g/l, a półokres biologicznego zaniku, wynosi ok. 12 godz. Oznaczenia tego białka, podobnie jak prealbuminy, znalazły zastosowanie do monitorowania skuteczności leczenia żywieniowego, a w szczególności żywienia parenteralnego. Jak wykazali Bozetti i wsp., białko wiążące retinol w porównaniu z albuminą i transferyną, cechuje się znacznie wyższą czułością diagnostyczną w tym zakresie [3]. Do biochemicznych markerów stanu odżywienia chorych zaliczany jest również insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1). W odróżnieniu od opisywanych powyżej białek jest on syntetyzowany w większości tkanek organizmu. Istotny wpływ na syntezę IGF-1 wywiera obok hormonu wzrostu również dieta. Zmniejszenie dowozu białka wiąże się z obniżeniem stężenia nie tylko IGF-1, ale także jego głównego białka nośnikowego IGFBP-3. Ponad 90% IGF-1 występuje w krążeniu w postaci związanej z tym białkiem. Wiązanie z IGFBP-3 przedłuża czas półtrwania IGF-1 w osoczu. Półokres biologicznego zaniku kompleksu IGF-1/IGFBP-3 wynosi ok. 12-15 godzin, podczas gdy insuliny, która nie posiada białek nośnikowych, tylko 10 min. U dorosłych ludzi w warunkach fizjologicznych stężenie IGF- 1 w osoczu wynosi ok. 200 ng/ml. Jego oznaczenia okazały się użyteczne nie tylko w ocenie stanu odżywienia, ale także do monitorowania leczenia żywieniowego [27]. Jak wykazali Clemmons i wsp. zmiany stężenia IGF-1, w odpowiedzi na żywienie dożylne, następują znacznie wcześniej aniżeli zmiany stężenia prealbuminy i białka wiążącego retinol [5]. Natomiast Donahue i Phillips donoszą, że u chorych otrzymujących dożylnie dietę uzupełniającą, stężenie IGF-1 wykazuje istotną korelację z bilansem azotowym, przy czym, badacze ci uważają, że ze względu na szeroki zakres wartości wyjściowych, bardziej użyteczny od bezwzględnego stężenia, wydaje się względny wzrost poziomu IGF-1 [7]. Chorzy, żywieni dożylnie, u których stwierdzano, co najmniej stuprocentowy wzrost stężenia IGF-1, w porównaniu z badaniami wyjściowymi, cechowali się dodatnim bilansem azotowym (czułość diagnostyczna 96%). Ze względu na trudności techniczne związane z badaniami bilansowymi, możliwościom wykorzystania oznaczeń IGF-1 jako wykładnika bilansu azotowego przypisuje się duże znaczenie praktyczne. Jednak większość badaczy zwraca uwagę na ograniczoną wartość wyników oznaczeń poszczególnych ujemnych reaktantów ostrej fazy, jak i IGF-1 w ocenie stanu niedożywienia chorych na nowotwory. W warunkach fizjologicznych stałość masy ciała uznawana jest za jeden z podstawowych wykładników prawidłowej homeostazy ustrojowej, jest wypadkową kompleksu działań wielu czynników i mechanizmów regulacyjnych w ustroju. Ubytek masy ciała, z jakim spotykamy się u szeregu chorych na nowotwory, ma nader złożoną i w znacznym stopniu dotychczas nie poznaną etiologię. W jakiejś mierze na efekty stanu niedożywienia ma wpływ wyjściowa masa ciała, wielkość i wzajemne proporcje masy komórkowej, tłuszczu i przestrzeni pozakomórkowej w warunkach spoczynkowych. Stąd postulowane jest w ocenie stanu odżywienia korzystanie z różnych wyliczanych wskaźników, m.in. uwzględniających masę ciała z okresu przed 93

Biochemiczne wskaźniki niedożywienia u chorych na nowotwory chorobą i zmiany, do jakich dochodzi w trakcie jej rozwoju jak i uwzględniających nasilenie reakcji ostrej fazy. Wyliczane wskaźniki stanu niedożywienia i stanu zapalnego W celu optymalizacji biochemicznej diagnostyki niedożywienia, oprócz badań białek specyficznych, podejmowane są próby wyliczania różnego rodzaju wskaźników. Jednym z nich jest wskaźnik ryzyka niedożywienia (nutritional risk index NRI) wyliczany ze wzoru NRI = (1,489 x ALB[g/l]) + 41,7 x (m.c.aktualna/m.c.przed zachorowaniem) [18]. Wartości NRI powyżej 100 wskazują na prawidłowy stan odżywienia, pomiędzy 97,5-100 łagodne niedożywienie, 83,5-97,5 średnie niedożywienie, natomiast wartości poniżej 83,5 ciężkie niedożywienie. U chorych na nowotwory przewodu pokarmowego wartości NRI poniżej 100 obserwowano u 56,4% badanych [24]. W okresie pooperacyjnym u tych chorych, w porównaniu do grupy bez cech niedożywienia, obserwowano silniej zaznaczoną odpowiedź na uraz, jaki stanowi zabieg chirurgiczny oraz istotnie niższą odsetkową zawartość testosteronu bioaktywnego, która odzwierciedla zahamowanie procesów anabolicznych. Zaś u chorych operowanych z powodu raka żołądka Rey-Ferro i wsp. wykazali istotne korelacje pomiędzy wartościami NRI, a czasem przeżycia [22]. Dla oceny ryzyka niedożywienia Naber i wsp. zaproponowali wyliczanie na podstawie stężenia albuminy, prealbuminy, liczby limfocytów oraz należnej masy ciała tzw. indeksu Maastricht [18]. MI = 20,68 (0,24 x albumina [g/l]) (19,21 x prealbumina [g/l]) (1,86 x limfocyty [10 6 /L]) (0,04 x należna masa ciała). Według autorów wartości mniejsze od 0 wskazują na prawidłowy stan odżywienia, natomiast wartości większe od 0 na niedożywienie. W badaniach przeprowadzonych u chorych hospitalizowanych wykazali, że czułość diagnostyczna MI wynosiła 64%, podczas gdy NRI 52% [18]. Złożona etiologia zespołu wyniszczenia, udział w jego rozwoju zarówno niedoborów białka i substancji energetycznych, jak i mediatorów stanu zapalnego, tj. cytokiny, skłania do poszukiwania wskaźników, które pozwoliłyby na oszacowanie zarówno komponenty głodzenia, jak i komponenty zapalnej składających się na obraz kacheksji. Jednym z takich wskaźników był proponowany przez Hollinshead i wsp. tzw. surowiczy wskaźnik nowotworowy (cancer serum index CSI) wyliczany jako stosunek stężenia alfa-1 kwaśnej glikoproteiny do prealbuminy [11]. Uważa się, że CSI jest niespecyficznym, ale użytecznym wskaźnikiem opisującym dynamiczny układ interakcji organizm gospodarza-nowotwór. Z badań Charet i wsp. wynika, że wskaźnik ten może być użyteczny do monitorowania skuteczności leczenia chorych na raka płuca. Jak wykazali, posiada istotną wartość predykcyjną i prognostyczną [4]. U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wskaźnik CSI okazał się niezależnym czynnikiem prognostycznym [26]. Z kolei Pinilla i wsp. dla oceny stanu ogólnego chorych proponują wykorzystanie wskaźnika wyliczanego ze stężeń białka C-reaktywnego i prealbuminy (CRP/PRE). W swoich badaniach wykazali oni silną dodatnią zależność (r=0,45; p<0,01) pomiędzy CRP/PRE, a ciężkością choroby. Wraz ze wzrostem wartości tego wskaźnika wzrastało prawdopodobieństwo zgonu chorych. Dla wartości współczynnika CRP/PRE wynoszącej 1,0 oraz 4,5 śmiertelność wynosiła odpowiednio 13,6% i 28,6% [21]. U chorych na drobnokomórkowego raka płuca wskaźnik CRP/PRE, obok stadium zaawansowania i wieku chorych, okazał się być niezależnym czynnikiem prognostycznym [30]. Wyniki oznaczeń stężenia w surowicy krwi albuminy i białka C-reaktywnego znalazły zastosowanie dla wyliczania tzw. Glasgow Prognostic Score (GPS). Jako wartości dyskryminacyjne dla CRP przyjęto stężenie 10 mg/l, a dla albuminy 35 g/l. GPS=0 (CRP<10mg/l; ALB>35g/l), GPS=1 (CRP>10mg/l; ALB>35g/l lub CRP<10mg/l; Alb<35g/l), GPS=2 (CRP>10mg/l; ALB<35g/l). Prognostyczne znaczenie GPS, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach choroby, wykazano w raku jelita grubego, odbytnicy, u chorych na raka przełyku, piersi, jajnika oraz nerki [16]. Prognostyczny wskaźnik odżywienia i stanu zapalnego (prognostic inflammatory and nutritional index PINI) wyliczany jako stosunek iloczynu stężenia białka C-reaktywnego i alfa-1 kwaśnej glikoproteiny do iloczynu stężenia albuminy i prealbuminy został zaproponowany przez Ingenbleek i Carpentier [12]. W oparciu o swoje wyniki autorzy sugerują następujący sposób interpretacji wyników, u osób zdrowych wartości PINI nie przekraczają jedności, pomiędzy 1-10 świadczą o niskim ryzyku zagrożenia życia, 11-20 średnim ryzyku, 21-30 dużym ryzyku, a powyżej 30 o zagrożeniu życia [12]. Użyteczność PINI, w ocenie stanu odżywienia, wykazano u chorych z rozległymi oparzeniami, po urazach, a także w chorobach infekcyjnych. Przydatność wskaźnika PINI wykazano m.in. w ocenie efektywności radioterapii u chorych na nowotwory gardła i krtani [25]. W badaniach Nelson i wsp. przeprowadzonych u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową wykazano, w porównaniu do osób zdrowych, znacznie wyższe wartości PINI, nie znalazła natomiast potwierdzenia prognostyczna wartość tego wskaźnika [19]. Wnioski Z uwagi na częstość występowania i niekorzystne skutki niedożywienia, ocena stanu odżywienia chorych na nowotwór jest ważnym elementem diagnostyki. Wczesne zidentyfikowanie chorych niedożywionych lub zagrożonych wystąpieniem tego stanu daje możliwość wprowadzenia odpowiednich działań korygujących, tj. zmiana lub uzupełnienie diety, a w uzasadnionych przypadkach wprowadzenie żywienia dojelitowego lub dożylnego. Wybór diety w znacznym stopniu zależy od sytuacji klinicznej, jej skład powinien pokrywać całkowite zapotrzebowanie białkowe i energetyczne chorego. Leczenie przeciwbólowe i przeciwdepresyjne istotnie wspomaga walkę z wyniszczeniem. Wszystkie podejmowa- 94

Z. Stasik i inni ne działania powinny mieć na celu nie tylko przedłużenie, ale także zapewnienie jak najlepszej jakości życia chorego na nowotwór złośliwy. Piśmiennictwo 1. Beisel WR: Nutritional and immune function: overview. J Nutr 1996; 126: 2611S-2615S. 2. Belizario JE, Katz M, Chenker E i wsp. Bioactivity of skeletal muscle proteolysis-inducing factors in the plasma proteins with weight loss. Br J Cancer 1991; 63: 705-710. 3. Bozzetti F, Ammatuna M, Migiavacca S i wsp. Total parenteral nutrition prevents further nutritional deterioration in patients with cancer cachexia. Ann Surg 1987; 205(2): 138-143. 4. Charet JCh, Watine J, Lepretre A i wsp. Orosomucoid: prealbumin ratio in the monitoring of lung cancer. Clin Biochemistry 1996; 29(3): 287-290. 5. Clemmons DR, Underwood LE, Dickerson RN i wsp. Use of plasma somatomedin-c/insulin-like growth factor I measurements to monitor the response to nutritional repletion in malnourished patients 1-2. Am J Clin Nutr 1985; 41: 191-198. 6. DeWys WD. Nutritional care of the cancer patient. JAMA 1980; 244(4): 374-376. 7. Donahue SP, Phillips LS. Response of IGF-1 to nutritional support in malnourished hospital patients: a possible indicator of short-term changes in nutritional status 1-4. Am J Clin Nutr 1989; 50: 962-9. 8. Elhasid R, Laor A, Lischinsky S i wsp. Nutritional status of children with solid tumors. Cancer 1999; 86: 119-125. 9. Gupta R, Ihmaidat H. Nutritional effects of oesophageal, gastric and pancreatic carcinoma. EJSO 2003; 29: 634-643. 10. Hedlund JU, Hanson L-O, Ortqvist AB. Hypoalbuminemia in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1995; 155: 1438-1442. 11. Hollinshead AC, Chaung CY, Cooper EH i wsp. Interrelationship of prealbumin and α-acid glycoprotein in cancer sera. Cancer 1997; 40: 2993-2998. 12. Ingenbleek Y, Carpentier Y. Prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients. Internat J Vit Nutr 1985; 55: 91-101. 13. Ingenbleek Y. Transthyretin (prealbumin) in health and disease: nutritional implications. Annu Rev Nutr 1994; 14: 495-533. 14. Johnson AM. Low levels of plasma proteins: malnutrition or inflammation? Clin Chem Lab Med 1999; 37(2): 91-96. 15. Kulpa J, Stasik Z, Skołyszewski J i wsp. Predictive value of SCC-Ag, Cyfra 21-1 and selected acute phase proteins in radiotherapy of pharyngeal and laryngeal cancer. A preliminary report. Neoplasma 2004; 51(2): 103-109. 16. McMillan DC, Crozier JEM, Canna K i wsp. Evaluation of an inflammation-based prognostic score (GPS) in patients undergoing resection for colon and rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 881-886. 17. McMillan DC, Elahi MM, Sattar N i wsp. Measurement of the systemic inflammatory response predicts cancer-specific and non-cancer survival in patients with cancer. Nutrition and Cancer 2001; 41: 64-69. 18. Naber THJ, de Bree A, Schermer TRJ i wsp. Specifity of indexes of malnutrition when applied to apparently healthy people: the effect of age 1-3. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1721-5. 19. Nelson K, Walsh D. The cancer anorexia-cachexia syndrome: a survey of the prognostic inflammatory and nutritional index (PINI) in advanced disease. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 424-428. 20. Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y i wsp. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer 2008; doi 10.1016/j.ejca. 21. Pinilla JC, Hayes P, Lawerty W i wsp. The C-reactive protein to prealbumin ratio correlates with the severity of multiple organ dysfunction. Surgery 1998; 124: 799-806. 22. Rey-Ferro M, Castano R, Orozco O i wsp. Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery. Nutrition 1997; 13(10): 878-881. 23. Russell ST, Tisdale MJ. Effect of a tumour-derived lipid-mobilising factor on glucose and lipid metabolism in vivo. Br J Cancer 2002; 87: 580-584. 24. Stasik Z, Skotnicki P. Zmiany stężenia wybranych białek ostrej fazy oraz testosteronu u chorych operowanych z powodu nowotworów przewodu pokarmowego. Diagn Lab 2006; 42: 197-210. 25. Stasik Z, Tarapacz J, Migas B i wsp. Białka ostrej fazy u chorych na nowotwory głowy i szyi. Współczesna Onkologia 2006; 10 (6): 268-273. 26. Stasik Z, Wójcik E, Rychlik U i wsp. Ubytek masy ciała a stężenia wybranych białek ostrej fazy u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Diagn Lab 2004; 40: 255-264. 27. Thissen JP, Ketelslegers JM, Underwood LE. Nutritional regulation of the insulin-like growth factors. Endocrine Rev 1994; 15(1): 80-101. 28. Tisdale MJ. Cancer cachexia: metabolic alterations and clinical manifestations. Nutrition 1997; 13: 1-7. 29. Wójcik E, Sas-Korczyńska B, Stasik Z i wsp. Wybrane wskaźniki składu ustroju i biochemiczne wykładniki kacheksji u chorych na drobnokomórkowego raka płuca. Diagn Lab 2006; 42(2): 161-174. 30. Yu LC, Kuvibidila S, Ducos R i wsp. Nutritional status of children with leukemia. Med Pediatr Oncol 1994; 22: 73-77. Adres Autorów: Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie ul. Garncarska 11 31-115 Kraków e-mail: z5jkulpa@cyf-kr.edu.pl (Praca wpłynęła do Redakcji: 2009-05-20) (Praca przekazana do opublikowania: 2009-05-27) 95