Definicja niedożywienia wg ESPEN

Transkrypt

1 Definicja niedożywienia wg ESPEN Stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania substancji żywieniowych, prowadzący do zmiany składu ciała, do upośledzenia fizycznej i mentalnej funkcji organizmu oraz wpływający niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej.

2 Klasyfikacja zaburzeń podaży (białko, energia) Przeżywienie Niedożywienie Otyłość Marasmus Kwashiorkor ESPEN, 2010

3 Marasmus (gr. marasmós gaśnięcie, uwiąd) Niedożywienie powstałe w wyniku niedoborów białkowokalorycznych w diecie. Przyczyną tego typu niedożywienia może być długotrwałe głodzenie, urazy stany pooperacyjne.

4 Następstwa niedożywienia typu marasmus obejmują: zmniejszenie masy ciała kosztem masy mięśniowej zmniejszenie antropometrycznych wskaźników odżywienia białkowego osłabienie siły mięśniowej niedokrwistość spadek odporności upośledzenie oddychania, krążenia, trawienia i wchłaniania pokarmu suchość skóry starczy wygląd twarzy znaczne upośledzenie wzrostu u dzieci obniżenie ciepłoty ciała przerzedzenie włosów

5 Kwashiorkor pochodzi prawdopodobnie z języka jednego z ghańskich plemion - Ga - i oznacza "dziecko odstawione (od piersi przez młodsze rodzeństwo)" Kwashiorkor dotyczy najczęściej dzieci w ubogich krajach Spowodowany tak niedoborem ilościowym, jak i jakościowym (białko, witaminy, pierwiastki śladowe) pożywienia.

6 Objawy: osłabienie, zaniki tkanki tłuszczowej i mięśniowej maskowane obrzękami - szczególnie brzucha ginekomastia, powiększenie ślinianek, hipogonadyzm

7 Laboratoryjnie: przewodnienie hipotoniczne, ubytki pierwiastków śladowych, hipolipidemię, niewydolność zewnątrzwydzielniczą i wewnątrzwydzielniczą trzustki (z hipoglikemią około 50mg% i nietolerancją glukozy przy hiperinsulinemii) niedokrwistość. Wchłanianie wody w dolnym odcinku przewodu pokarmowego i zagęszczanie moczu w nerkach jest upośledzone, dlatego chorzy wydalają objętościowo dużo kału i moczu.

8 Grupy ryzyka wystąpienia niedożywienia dzieci młodzież w okresie dojrzewania kobiety w ciąży oraz karmiące piersią osoby starsze chorzy przewlekle stosujący diety wegetariańskie stosujący diety bardzo nisko kaloryczne

9 Czynniki ryzyka niedożywienia DOM Wielkość podaży Ubóstwo Izolacja społeczna Brak samodzielności Ostre lub przewlekłe choroby Podeszły wiek

10 Czynniki ryzyka niedożywienia SZPITAL Podstawowa choroba Głodzenie diagnostyczne Jakość diety Brak pomocy Wielkość zapotrzebowania Podział kompetencji

11 Etapy niedożywienia 1. Nieadekwatna dostępność do składników odżywczych z powodu małej podaży, nadmierna utrata, zaburzenia przemiany, zwiększonego zapotrzebowania 2. Wyczerpane zapasy magazynowe 3. Zaburzone procesy biochemiczne i fizjologiczne, nieznaczne objawy niedożywienia 4. Pojawiają się objawy niedożywienia, którym towarzyszą zmiany komórkowe i narządowe przejawiające się w postaci objawów klinicznych

12 Oddział % chorych, u których stwierdzono niedożywianie % chorych z niedożywieniem umiarkowanym % chorych z niedożywienie m ciężkim Chirurgia Ortopedia Geriatria Częstość niedożywienia u pacjentów hospitalizowanych Interwencja żywieniowa nastąpiła - u 5% chorych

13 Niedożywienie rozwija się wraz z przewlekłą chorobą i występuje u około 30% chorych przy przyjęciu do szpitala, najczęściej u chorych w wieku podeszłym (50%), z chorobami układu oddechowego (45%), z chorobami zapalnymi jelit (80%) i na nowotwory złośliwe (85%). U 30 % chorych prawidłowo odżywionych niedożywienie rozwija się po przyjęciu do szpitala, a u 70 % niedożywionych w chwili przyjęcia ulega dalszemu pogłębieniu w czasie hospitalizacji. Ogólnopolski program oceny występowania niedożywienia u pacjentów hospitalizowanych pod kierownictwem dr n.med. Teresy Korty z II Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w Warszawie

14 Zasoby energetyczne organizmu Substrat Masa [g] Energia [Kcal] Węglowodany: Glikogen w wątrobie Glikogen w mięśniach Glukoza w płynach ustrojowych Tłuszcze Tkanka podskórna Mięśnie Białko Strukturalne Rozpuszczalne Substrat Masa [g] Energia [Kcal] Substrat Masa [g] Energia [Kcal]

15 Skutki niedożywienia krytycznie chorego Serce - zanik mięśnia, zmniejszenie rzutu, obniżenie ciśnienia tętniczego Płuca -zmiany rozedmowe, niewydolność oddechowa, trudności w odłączeniu chorych od respiratora Trzustka - zanik narządu, spadek wydzielania enzymów i hormonów, zaburzenia wchłaniania Wątroba -zmniejszenie jej ciężaru, spadek syntezy białka

16 Skutki niedożywienia krytycznie chorego Szpik - zahamowanie produkcji komórek wszystkich typów, anemia i spadek odporności Nerki - zanik cewek nerkowych, zmniejszenie przesączania, kwasica metaboliczna, ostra niewydolność nerek Jelita -zanik błony śluzowej, wzrost przepuszczalności bariery jelitowej, ryzyko rozwoju posocznicy

17 Utrata beztłuszczowej masy ciała Utrata % Powikłania Śmiertelność % 10 Zmniejszona odporność wzrost infekcji 20 Zmniejszone gojenie ran, osłabienie, infekcje 30 Nie może siedzieć, odleżyny, pneumonia, brak gojenia 40 Śmierć, zazwyczaj z powodu niewydolności oddechowej

18 Ocena Stanu Odżywienia Wywiad żywieniowy Badania antropometryczne Badania biochemiczne Badania immunologiczne

19 Ocena Stanu Odżywienia WYWIAD ŻYWIENIOWY od kiedy nie przyjmuje pokarmów utrata masy ciała w ostatnich 3 miesiącach zwyczaje żywieniowe stosowanie leków zaburzenia łaknienia, dysfagia, odynofagia biegunka bóle kostne, bóle mięśniowe osłabienie obniżenie funkcji emocjonalnych zaburzenia snu

20 Ocena Stanu Odżywienia BADANIE FIZYKALNE wychudzenie, rogowacenie naskórka, łojotok, wypadanie włosów, łamliwości paznokci, zmniejszenie lub zanik tkanki podskórnej. zapalenie dziąseł, zap. kącików ust., zap. języka, próchnica. powiększenie m. sercowego, częstoskurcz spoczynkowy wysięki w jamach opłucnowych, duszność powiększenie: wątroby, śledziony, puchlina brzuszna bóle, zaniki mięśniowe. obrzęki stawów, osteoporoza

21 Ocena stanu odżywienia BADANIE ANTROPOMETRYCZNE Antropometria żywieniowa pomiary zmienności fizycznych rozmiarów ciała i jego składników u osobników w różnym wieku i o zróżnicowanym składzie. (Jelliffe 1956) Badania antropometryczne w zastosowaniu do oceny stanu odżywienia obejmują dwie grupy pomiarów: pomiary oceniające rozmiary cała i stan rozwoju fizycznego, pomiary oceniające skład ciała.

22 Ocena stanu odżywienia BADANIE ANTROPOMETRYCZNE 50% tłuszczu znajduje się w tkance podskórnej a jej zmniejszenie odpowiada obniżeniu rezerwy energetycznej ustroju w czasie długotrwałego głodzenia pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym nie dominującego ramienia w Polsce brak obiektywnych norm antropometrycznych norma K 16,5-14,9mm M. 12,6-11,3mm ciężkie niedożywienie <K9,9mm ; M.<7,6mm

23 Ocena stanu odżywienia BADANIE ANTROPOMETRYCZNE ocena masy ciała jest najtańszym wskaźnikiem odżywienia masa ciała Wskaźnik masa ciała (%) = [aktualna m.c./idealna m.c.]x100 Stan odżywienia >90 norma lekkie niedożywienie umiarkowane <70 ciężkie niedożywienie

24 Ocena Stanu Odżywienia BADANIE ANTROPOMETRYCZNE należna masa ciała wg Broca N.m.c (w kg)=wrost w (cm) M. wzrost =170cm = 70kg należna masa ciała wg Lorenza N.m.c (w kg)=wzrost - (wzrost-150/4) M.: wzrost 170 = 65 zmiana masy ciała Zm.c.(%)=(normalnaaktualna)/normalną m.c. (umiarkowane >10%, średnie >20% i ciężkie niedożywienie >30%)

25 Ocena Stanu Odżywienia BADANIE ANTROPOMETRYCZNE Wskaźnik Queteleta BMI = masa ciała (kg) / wzrost (m 2 ) otyłość >30 nadwaga norma zagrożenie 18,5-20 niedożywienie <18,5

26 Rozkład BMI w Wielkiej Brytanii w zależności od wieku

27 Ocena Stanu Odżywienia BADANIE ANTROPOMETRYCZNE pomiar obwodu ramienia Kobiety: Obwód ramienia (cm) - 22 norma Obwód ramienia (cm) - < 22 niedożywienie Mężczyźni: Obwód ramienia (cm) - 23 norma Obwód ramienia (cm) - < 23 niedożywienie

28 Ocena Stanu Odżywienia Badania biochemiczne Albuminy całkowita pula albumin 300g, czas półtrwania 20dni 50 % w przestrzeni poza naczyniowej Hipoalbuminemia: zmniejszenie syntezy (marskość wątroby) zwiększenie strat (oparzenia, enteropatie, przetoki jelitowe, nieswoiste zapalenia jelit) zwiększona degradacja (hiperkatabolizm, stan septyczny) norma >35 g/l; lekkie niedożywienie g/l; umiarkowane niedożywienie g/l; ciężkie niedożywienie <24 g/l Latifi R, Dudrick SJ 2003

29 Ocena Stanu Odżywienia Badania biochemiczne Transferyna T ½ 8-10 dni Norma >200 mg/dl lekkie niedożywienia mg/d umiarkowane mg/dl ciężkie niedożywienie <100 mg/dl Prealbuminy T ½ 2 dni Norma >20 mg/dl lekkie niedożywienia mg/dl umiarkowane 5-10 mg/dl ciężkie niedożywienie <5 mg/dl Latifi R, Dudrick SJ 2003

30 Ocena Stanu Odżywienia Badania biochemiczne Wydalanie Kreatyniny Kreatynina w 24h zbiórce moczu x 100 CHI(%)= Idealna 24 h zawartość kreatyniny w moczu dla wzrostu* *uzyskane z tablic wzorcowych. CHI jest wykorzystane w celu oceny masy mięśniowej. Deficyt w wysokości 5-15% może być sklasyfikowany jako łagodny, umiarkowany15-30% i >30% ciężki niedobór.

31 Ocena Stanu Odżywienia Badania immunologiczne Całkowita liczba limfocytów TLC (rezerwa immunologiczna) TLC=(% limfocytów x L) / 100 Norma umiarkowane średnie niedożywieni ciężkie niedożywienie < 800

32 SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA) I. Wywiad 1. Wiek (lata). wzrost (cm). masa ciała (kg) płeć K M 2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach (kg)..(%) zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach: zwiększenie bez zmian zmniejszenie 3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów bez zmian zmiany: czas trwania.. (tygodnie) Rodzaj diety: zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych dieta płynna kompletna dieta płynna hipokaloryczna głodzenie 4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie) bez objawów Nudności Wymioty Biegunka Jadłowstręt 5. Wydolność fizyczna bez zmian zmiany: czas trwania.. (tygodnie) rodzaj: praca w ograniczonym zakresie chodzi leży

33 SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA) C.D. 6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze: wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby brak mały średni duży II. Badania fizykalne należy określić stopień zaawansowania: 0 bez zmian, 1 lekki, 2 średni, 3 ciężki) utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) obrzęk nad kością krzyżową obrzęk kostek wodobrzusze III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA): prawidłowy stan odżywienia podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia wyniszczenie duże ryzyko niedożywienia

34