Żywienie kliniczne. Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Żywienie kliniczne. Warszawski Uniwersytet Medyczny"

Czesław Michalik
7 lat temu
Przeglądów:

1 Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Niedożywienie Główne przyczyny niedostateczne przyjmowanie pokarmów choroby przewlekłe, nowotwory, uzależnienie od alkoholu i leków, osoby starsze zaburzenia trawienia i wchłaniania przewlekłe choroby przewodu pokarmowego, po operacjach zwiększone straty przetoki przewodu pokarmowego, biegunki, choroby zapalne jelit zwiększone zapotrzebowanie wynikające z katabolizmu ( SIRS ) operacja uraz, oparzenie, ostre zapalenie trzustki

3 Reakcja organizmu na uraz - SIRS URAZ METABOLICZNY uraz mechaniczny, oparzenie, operacja, rozlane zapalenie otrzewnej, uogólnione zakażenie.

4 SIRS Sepsa Ciężka sepsa Wstrząs septyczny MODS (systemic inflammatory response syndrome) zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (multiorgan dysfunction syndrome) niewydolność wielonarządowa

5 SIRS / SEPSA - następstwa metaboliczne: Sepsa / SIRS TNFα, IL-1, IL-6, kortyzol, GH, adrenalina, glukagon proteoliza białek mięśniowych i trzewnych retencja Na, H 2 O oraz albumin w przestrzeni zewnątrznaczyniowej zaburzenia funkcji wątroby lipoliza glukoneogeneza rana - priorytet brak insulinooporności insulinoopornośd tkanek obwodowych

6 Niedożywienie MALNUTRITION (złe odżywienie) def.: stan podostrych i przewlekłych zaburzeo odżywienia, w których współdziałanie kilku czynników, takich jak stan nadmiernego odżywienia lub stan niedożywienia oraz obecnośd procesów zapalnych prowadzi do zmiany składu ciała oraz pogorszenia funkcji organizmu

7 Niedożywienie głodzenie proste / stresowe wg starej definicji marasmus niedożywienie białkowo-kaloryczne kwashiorkor niedożywienie białkowe

8 Niedożywienie głodzenie proste głodzenie stresowe głodzenie proste stresowe Przemiana materii - + Katabolizm białek - + Glukoneogeneza + ++ Ketogeneza Stężenie glukozy w surowicy - + Retencja soli i wody Stężenie albumin osocza b.z. --

9 Niedożywienie głodzenie proste głodzenie stresowe głodzenie proste zaburzenia funkcji poznawczych Przemiana materii - zmniejszenie siły mięśniowej Katabolizm białek - osłabienie wytrzymałości mięśni Glukoneogeneza + zmniejszenie masy mięśnia sercowego Ketogeneza +++ zmniejszenie GFR Stężenie glukozy w surowicy - zmniejszenie masy przepony Retencja soli i wody + zmniejszenie max dowolnej wentylacji Stężenie albumin osocza b.z. zaburzenia wchłaniania osłabienie termoregulacji upośledzenie odpowiedzi komórkowej osłabienie odpowiedzi metabolicznej na uraz

10 Niedożywienie głodzenie proste głodzenie stresowe SIRS / Sepsa głodzenie stresowe Przemiana materii + odpowiedź metaboliczna na uraz Katabolizm białek + utrata masy mięśniowej Glukoneogeneza ++ Ketogeneza + Stężenie glukozy w surowicy + insulinoopornośd Retencja soli i wody +++ obrzęki obwodowe, hiponatremia Stężenie albumin osocza -- hipoalbuminemia

11 Niedożywienie proste

12 Niedożywienie stresowe

13 Niedożywienie - skala problemu Niedożywienie szpitalne 28 % Chirurgia ogólna 19 % Chirurgia przewodu pokarmowego 60 % Onkologia 48 % Geriatria 44 % Zakłady opiekuoczo-lecznicze 42 % Domy spokojnej starości 46 % Geriatryczni pacjenci chorzy psychicznie 59 %

14 Następstwa niedożywienia Zwiększona częstośd powikłao pooperacyjnych (upośledzenie gojenia ran, zakażenia ran, występowanie przetok przewodu pokarmowego itp.) Większa śmiertelnośd szpitalna Przedłużony pobyt w szpitalu Zwiększone koszty leczenia

15 Interwencja żywieniowa u chorych z zaburzeniami odżywienia : - zmniejsza śmiertelnośd - poprawia jakośd życia - zmniejsza koszty leczenia

16 Pogłębiona ocena stanu odżywienia: wywiad żywieniowy wywiad chorobowy badanie kliniczne badania antropometryczne badania biochemiczne badania immunologiczne badanie składu ciała bioimpedancja elektryczna

17 Badania antropometryczne masa ciała oraz wzrost stałośd pomiaru BMI mc (kg) / wzrost² (cm) masa ciała należna wg. Lorentza kobiety h 100 ( h-150 )/2 mężczyźni h 100 ( h-150 )/4 h=wzrost w cm

18 Badania antropometryczne oznaczanie zasobów tkanki tłuszczowej ( 20-25% mc ) pomiar grubości fałdu skórnego nad m. trójgłowym ramienia - FSMT

19 Badania antropometryczne oznaczanie zasobów mięśni - obwód ramienia w cm obwód mięśni ramienia OMR = OR cm ( 3.14 x FSMT mm ) - dynamometria ręczna

20 Badania biochemiczne / immunologiczne albuminy transtyretyna ( prealbumina ) transferyna całkowita liczba limfocytów cholesterol CRP ( C-reactive protein) mocznik okres półtrwania: 21 dni 2 dni 8 dni

21 Bioimpedancja elektryczna pozwala określid: całkowitą wodę organizmu tłuszczową masę ciała beztłuszczową masę ciała masę mięśniową podstawową przemianę materii zasada działania: umowny podział ciała na przedziały przewodzące prąd elektryczny z różnym oporem zależnym od zawartości wody i elektrolitów

22 Zapotrzebowanie na składniki odżywcze woda, elektrolity białko energia niebiałkowa ( glukoza + tłuszcze ) witaminy, pierwiastki śladowe

23 Zapotrzebowanie na składniki odżywcze woda, elektrolity woda: 30 ml / kg mc/ 24h lub formuła pediatryczna 100 ml 0-10 kg 50 ml kg 20 ml 21+ kg

24 Zapotrzebowanie na składniki odżywcze woda, elektrolity Na mmol / kg K 1 mmol/ kg Ca 5-10 mmol / 24h Mg 8-20 mmol / 24h P mmol / 24h

25 Zapotrzebowanie na składniki odżywcze białko generalnie g / kg / 24h 1 g / kg / 24h

26 Zapotrzebowanie na składniki odżywcze białko Sytuacje szczególne ciężkie niedożywienie 1.5 SIRS sepsa u patologicznie otyłych do 2.5 przewlekła choroba nerek ostra choroba nerek b.z.

27 Zapotrzebowanie na składniki odżywcze energia niebiałkowa ( cukry i tłuszcze ) generalnie kcal / kg / 24h 25 kcal / kg / 24h

28 Zapotrzebowanie na składniki odżywcze witaminy, pierwiastki śladowe zapotrzebowanie standardowe opieramy się wyliczonych RDA i preparatach złożonych gotowych do podaży w TPN lub zawartych w EN istotne znaczenie pojawia się przy wieloletnim żywieniu domowym

29 Piramida żywienia klinicznego poradnictwo dietetyczne dodatki odżywcze doustne suplementy odżywcze (ONS oral nutritional supplements ) żywienie dojelitowe EN żywienie pozajelitowe TPN żywienie łączone EN+TPN

30 Żywienie dojelitowe Korzyści żywienia drogą przewodu pokarmowego ( vs TPN ) utrzymanie integralności jelita ( translokacja ) poprawa motoryki jelita poprawa perfuzji jelita mniejsze ryzyko ciężkich powikłao poprawa usprawniania / rehabilitacji pooperacyjnej mniejszy koszt łatwiejsza logistyka

31 Żywienie dojelitowe Przeciwwskazania do EN niewydolnośd wielonarządowa wstrząs septyczny nietolerancja diety brak możliwości technicznej niedrożnośd przewodu pokarmowego

32 Żywienie dojelitowe Miejsce podaży EN 1. żołądek 2. dwunastnica 3. jelito czcze za więzadłem Treitza 4. jelito czcze Sposób podaży EN 1. zgłębnik 2. gastrostomia 3. jejunostomia

33 Żywienie dojelitowe Rodzaje diet białko polipeptydy / oligopeptydy / aminokwasy kalorycznośd kcal / ml tłuszcze MCT, LCT, n-3 elektrolity + / - dodatki glutamina, arginina, nukleotydy osmolarnośd błonnik + / -

34 Żywienie dojelitowe Powikłania żywienia dojelitowego metoda dostępu krwawienie z nosa, odleżyna, zapalenie ucha, perforacja zaburzenia perfuzji trzewnej martwica jelita śmiertelnośd do 100% niesprawny przewód pokarmowy zaleganie w żołądku, wymioty, dusznośd, strach, bóle brzucha, biegunka nietolerancja diety bole brzucha, biegunka,

35 Żywienie pozajelitowe ŻP jest formą odżywiania chorego z jednoczasowym wykorzystaniem 7 składników odżywczych: - węglowodanów - tłuszczu - aminokwasów - elektrolitów - witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i wodzie - pierwiastków śladowych - wody

36 Standardowy program żywienia pozajelitowego dostarcza: 1 g białka / kg m. c. / dobę 25 kcal / kg m. c. / dobę 150 kcal / 1 g N (70-200) 70% energii z węglowodanów 30% energii z tłuszczu dobowe pokrycie na elektrolity, witaminy pierwiastki śladowe i wodę. insulina 1 j na 5 10 g glukozy (?!) ścisła kontrola glikemii

37 Żywienie pozajelitowe Wskazania do żywienia do żył obwodowych Krótkotrwałe żywienie, do 7-15 dni Brak możliwości cewnikowania żyły centralnej Posocznica lub bakteriemia w wyniku odcewnikowego zakażenia krwi Korzyści żywienia do żył obwodowych Łatwy dostęp Uniknięcie powikłao cewnikowania żyły centralnej Łatwe rozpoznanie objawów zapalenia żyły

38 Żywienie pozajelitowe Wskazania do żywienia do żył centralnych Przewidywany długi czas leczenia żywieniowego Brak możliwości cewnikowania żył obwodowych Koniecznośd podaży wysokoosmolarnych roztworów mała objętośd, worki beztłuszczowe

39 Żywienie pozajelitowe Powikłania mechaniczne stosowania cewników centralnych Miejscowy krwiak lub ropieo Nakłucie lub rozdarcie tętnicy, rozdarcie żyły Zator fragmentem cewnika lub zator powietrzny Odma opłucnowa Krwiak opłucnej Krwiak w jamie osierdzia + tamponada serca Uszkodzenie przewodu piersiowego Umiejscowienie cewnika w jamie opłucnej

40 Żywienie pozajelitowe Powikłania późne stosowania cewników centralnych zakrzepica żył centralnych odcewnikowe zakażenie krwi najpoważniejsze powikłanie

41 Żywienie pozajelitowe Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego ostra niewydolnośd nerek, obrzęk płuc katabolizm białek własnych, stłuszczenie wątroby glukoneogeneza z białka dostarczanego śpiączka hipoglikemiczna nasilenie niewydolności oddechowej zaburzenia krzepnięcia nasilenie przewlekłej choroby nerek Na obrzęk mózgu, niewydolnośd krążenia K zaburzenia rytmu serca prowadzące do asystolii Mg zaburzenia rytmu serca, tężyczka, spadki RR Ca tężyczka P zaburzenia świadomości

42 Żywienie pozajelitowe Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego Konieczne stałe monitorowanie biochemiczne w trakcie TPN morfologia, układ krzepnięcia, jony, mocznik, kreatynina, białko, albuminy, LDH, AST, ALT, bilirubina, GGTP, ALP, cholesterol, triglicerydy, glukoza

Podobne dokumenty

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

Kurs Zespołów Żywieniowych PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick a, Skawina