imię, nazwisko i zawód

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO W N I O S KU (Wn-O) osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko 2. Dowód osobisty nr wydany przez... w roku... 3. Adres zamieszkania..... 4. Adres korespondencyjny... 5. nr telefonu.... 6. Wiek.. stan cywilny. 7. Współmałżonek imię, nazwisko i zawód 8. Źródło dochodów współmałżonka.... 9. Daty, rodzaj i miejsce działalności gospodarczej prowadzonej przez współmałżonka...... 10. Osoby pozostające na utrzymaniu... 11. Rodzaj planowanej działalności.... 12. Lokalizacja działalności... 13. Wnioskowana kwota.. 14. Data zarejestrowania w PUP.... wpisać datę ostatniej rejestracji 15. Data i wysokość przyznanych wcześniej bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych źródeł... 1

16. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: Rodzaj prowadzonej działalności.. Okres. Przyczyny rezygnacji 17. Kwalifikacje, uprawnienia, doświadczenie zawodowe przydatne do prowadzenia działalności, odbyte szkolenia:......... II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1.Nazwa firmy i adres........ 2.Forma prawna działalności. 3.Symbol podklasy rodzaju działalności PKD... 4.Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności.. 5.Dane dotyczące produktów lub usługi opis, prosimy podać główne cechy:.. 6.Działalność gosp. będzie prowadzona na terenie: Własna działka o powierzchni w m² wartość szacunkowa w zł..... Wydzierżawiona działka o powierzchni w m² Okres najmu i wysokość opłaty w zł... 2

Własne budynki o powierzchni w m²... rok budowy. wartość szacunkowa.. Lokal własny liczba pomieszczeń.. pow. w m².... wartość szacunkowa w zł..... Lokal wynajęty liczba pomieszczeń.. pow. w m². Okres na jaki będzie podpisana umowa najmu Wysokość czynszu miesięcznie... Działalność usługowa wykonywana u klienta zarejestrowana pod adresem zamieszkania: TAK/NIE Maszyny i urządzenia, które wnioskodawca już posiada (wymienić oraz podać ich wartość):........ Środki transportu, które wnioskodawca już posiada (wymienić oraz podać ich wartość).. Środki pieniężne: własne - gotówka.... Z innych źródeł (pożyczki, kredyty, dotacje )..... Inne środki (określić jakie i podać ich wartość, np. surowiec, towar).... Posiadane zezwolenia i koncesje konieczne do prowadzenia planowanej działalności......... 7.Planowane zatrudnienie pracowników ilość osób. III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU PRACY 1. Czy posiada pan/pani rozeznanie lub ewentualne kontakty z przyszłymi kontrahentami? (dostawcami i odbiorcami), podać szczegóły.. 3

......... 2. Zakres przeprowadzonego badania rynku. Czy oferowany przez pana/panią produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspokaja potrzeby nabywców? Prosimy uzasadnić:............. 3. Czy zamierza pan/pani reklamować swoją działalność, a jeśli tak to w jakiej formie?...... 4. Czy w pana/pani rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką działalnością? Prosimy wymienić głównych konkurentów na rynku, opisać formę i obszar ich działania:........................ 5. Czy istnieje możliwość przewagi pana/pani nad konkurencją? (Podać mocne i słabe strony konkurencji).... 4

...... IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA 1. Wnioskowana kwota.. 2. Forma zabezpieczenia ewentualnego zwrotu środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej w przypadku niedotrzymania warunków umowy podkreślić: a) poręczenie cywilne b) weksel z poręczeniem wekslowym (awal) c) gwarancja bankowa d) zastaw na prawach lub rzeczach (sądowy rejestr zastawów) e) blokada rachunku bankowego f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 3. Wnioskowany termin wypłaty... 4. Szczegółowa kalkulacja wszystkich wydatków związanych z uruchomieniem działalności gospodarczej wg rozdziału V. 5. Planowany termin rozpoczęcia działalności.. 6. Inne uwagi.......... Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikających z art. 233 K.K. za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.. Data i podpis wnioskodawcy 5

V. SZCZEGÓŁOWA KALKULACJA WSZYSTKICH WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z URUCHOMIENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Lp Wyszczególnienie Środki własne w zł. Środki PFRON w zł. Środki z innych źródeł w zł. Razem kwota kosztów w zł. Razem 6

VI. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PRZEDSIĘWZIĘCIA ( w skali miesiąca i roku) m c rok A. PRZYCHODY BRUTTO 1. Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów) w zł....... - ilość miesięcznej produkcji, usług ( np. w tys. szt., kg, w jedn. natural.)...... - cena jednostkowa produktu (usługi)...... - wysokość marży (dot. dział. handlowej, usługowej)...... - inne przychody...... B. KOSZTY 1. Koszty zakupionych : - surowców dla potrzeb produkcji w zł...... - materiałów i części zamiennych dla usług w zł...... - towarów dla handlu w zł...... - opakowań jednostkowych i zbior. w zł...... 2. wynagrodzenia pracowników* - liczba osób x płaca brutto w zł...... 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ZUS,FP,FGSP itp.(~18,61%) ogółem zł...... 4. Amortyzacja wg stawek w zł...... 5. Koszty pozyskania lokalu wg umowy najmu (lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu) w zł...... 6. Opłaty eksploatacyjne(światło, Woda, C.O.) w zł...... 7. Transport koszty eksploatacji a) własny w zł...... 7

b) obcy w zł...... 8. Ubezpieczenie firmy w zł...... 9. Inne koszty ( np. reklama, telefon, poczta) w zł...... 10. Odsetki od pożyczki w zł...... 11. Pozostałe (np. koszt rachunku bankowego,...... księgowa itp.) B. RAZEM KOSZTY...... C. DOCHÓD BRUTTO (=A-B) w zł...... DOCHÓD NETTO dla płatników VAT (np. C : 1,23)...... D. SKŁADKA ZUS WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA...... E. SKŁADKA ZDROWOTNA...... F. PODATEK DOCHODOWY w zł Forma opodatkowania.......... (Dla płatników VAT naliczyć od dochodu netto) G. DOCHÓD PO ODLICZENIACH w zł...... (= C-D-E-F) H. RATA POŻYCZKI w zł...... I. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ...... (jakich?) w zł J. PODATEK VAT...... K. ZYSK NETTO (= G-H-I-J ) w zł......... (podpis wnioskodawcy) 8

Dokumenty składane łącznie z wnioskiem: 1. Kserokopia aktu własności lokalu lub przedwstępna umowa dzierżawy bądź użyczenia, oświadczenie w przypadku rejestrowania działalności pod adresem zamieszkania. 2. Przyrzeczenie koncesji (dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji). 3. Zgoda współmałżonka na otrzymanie dotacji. 4. Kserokopia NIP. 5. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka. 6. W przypadku wnioskowania o samochód należy dołączyć ksero prawa jazdy. 7. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe. 8. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w roku złożenia wniosku i w poprzednich dwóch latach. 9. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.). 10. Dokumenty związane z zabezpieczeniem zwrotu otrzymanych środków. 11. W przypadku poręczenia poręczyciel przedkłada oświadczenie o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Poręczyciel potwierdza własnym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu. Ponadto poręczyciele w zależności od źródła swoich dochodów przedkładają łącznie z wnioskiem: a) osoba fizyczna pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub na czas określony (minimum 2 lata), nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne i która nie jest już poręczycielem z tytułu innych umów poręczenia. Osoba taka winna przedstawić kserokopię dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka) oraz zaświadczenie z zakładu pracy o zarobkach brutto lub netto (średnia miesięczna z ostatnich trzech miesięcy), b) osoba fizyczna otrzymująca stały dochód z tytułu nabycia prawa do renty lub emerytury, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne i która nie jest już poręczycielem z tytułu innych umów poręczenia. Osoba taka winna przedstawić kserokopie: dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka), decyzji nadania renty, emerytury, c) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (samodzielnie lub w formie spółki cywilnej), która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości i nie posiada zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS. Osoba taka winna przedstawić kserokopie: dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka), wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, decyzji nadania NIP i REGON oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w roku poprzednim, 9

d) rolnicy dołączają zaświadczenie z urzędu gminy o wielkości gospodarstwa, aktualny odpis z ksiąg wieczystych, oświadczenie majątkowe, informację o dopłatach, kserokopię swojego dowodu osobistego i współmałżonka, e) osoby prawne (spółki kapitałowe - spółka akcyjna, spółka z o.o..lub podmiot nie posiadający osobowości prawnej, ale mający zdolność prawną i zdolność do czynności prawnej), których działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości i nie posiadają zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS. Osoba taka winna przedstawić uwierzytelnione kserokopie: dokumentu rejestracyjnego z KRS, decyzji nadania NIP i REGON, a także zaświadczenia o nie zaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS, oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w roku poprzednim, f) w przypadku poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym poręczycielem nie może być osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą - rozliczająca się z podatku dochodowego w formie karty podatkowej, g) w przypadku zabezpieczenia ewentualnego zwrotu przyznanych środków aktem notarialnym o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wnioskodawca do wniosku dołącza oświadczenie majątkowe uwiarygodnione odpowiednimi dokumentami. UWAGA: 1. Poręczycielem nie może być współmałżonek wnioskodawcy (wyjątek stanowi rozdzielność majątkowa). Poręczyciele nie mogą być współmałżonkami poręczycieli w tej samej sprawie. 2. Wymaganych jest 2 poręczycieli z zarobkami około 2.000,00 zł. brutto minimum 1.300,00 zł. netto, lub 1 poręczyciel zarabiający około 4.000,00 zł. brutto - minimum 2.600,00 zł. netto miesięcznie. 3. Współmałżonkowie poręczycieli i wnioskodawcy muszą wyrazić zgodę na poręczenie lub otrzymanie dotacji w obecności urzędnika PUP lub notarialnie. Umowę podpisują oprócz osoby upoważnionej przez Starostę, wnioskodawca i poręczyciele po wyrażeniu zgody ich współmałżonków. 4. W przypadku przedsiębiorców rozliczających się z podatku dochodowego w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, należy dołączyć zestawienie kosztów za okres udokumentowanych przychodów, Bezrobotny zamierzający przystąpić do istniejącej spółdzielni socjalnej dołącza do wniosku pisemną informację tej spółdzielni o: 1. Przyjęciu bezrobotnego lub poszukującego pracy do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w informacji oraz spełnieniu innych warunków określonych w tej informacji. 2. Nie zaleganiu przez spółdzielnię socjalną w dniu wydania informacji z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 10

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO LUB POSZUKUJĄCEGO PRACY O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż: - w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej - otrzymałem / nie otrzymałem * środków stanowiących pomoc publiczną de minimis, - otrzymałem / nie otrzymałem * inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy.... (data i podpis) * niepotrzebne skreślić 11

OŚWIADCZENIE z dnia... r. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji procedury przyznawania osobie bezrobotnej lub poszukującej pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej z Urzędu Pracy w Łobzie, oraz na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby badań realizowanych w celu monitoringu działalności gospodarczej rozpoczętej w związku z otrzymanymi jednorazowo środkami. Potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Łobzie, ul. Niepodległości 13. 2. Dane zbierane są w celu wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego. 3. Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym na mocy przepisów prawa. 4. Przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz poprawiania ich. 5. Obowiązek podania danych wynika z przepisów Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. O promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 ze zm. ) oraz przepisów wykonawczych do wyżej wymienionej ustawy.. podpis bezrobotnego 12

UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 13

5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 3? tak nie 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 14

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak tak nie nie 4) w sektorze węglowym 4? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 5?, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa tak nie działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?...... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 3 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 4 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 15

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Imię i nazwisko....imię ojca... data i miejsce urodzenia... PESEL... zam. w... nr i seria dowodu osobistego... wydanego przez......dnia... Moje dochody miesięczne (roczne, netto, brutto*) wynoszą:... Źródła dochodu. Aktualne zobowiązania (wysokość zobowiązania i miesięczna rata)....... Wysokość udzielonego wcześniej poręczenia (jeżeli umowa poręczenia jeszcze obowiązuje) Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu... Data i podpis poręczyciela *niepotrzebne skreślić 16

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Imię i nazwisko....imię ojca... data i miejsce urodzenia... PESEL... zam. w... nr i seria dowodu osobistego... wydanego przez......dnia... Moje dochody miesięczne (roczne, netto, brutto*) wynoszą:... Źródła dochodu. Aktualne zobowiązania (wysokość zobowiązania i miesięczna rata)....... Wysokość udzielonego wcześniej poręczenia (jeżeli umowa poręczenia jeszcze obowiązuje) Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu... Data i podpis poręczyciela *niepotrzebne skreślić 17