WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej UWAGA:

Transkrypt

1 Wypełnia pracownik PUP 1. Nr w rejestrze wniosków ZR /20. 2Wnioskodawca bezrobotny absolwent CIS lub KIS Załącznik nr 2 do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach dot. warunków i zasad przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r., Nr 69 poz. 415 z późn. zm.); Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 456.); Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z roku); Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25 lipca 2007 roku); Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). UWAGA: 1) W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o dokładne jego przeczytanie. 2) Wniosek należy wypełnić czytelnie. 3) Wniosek należy składać wyłącznie w formie pisemnej na obowiązującym druku. Dopuszczalne jest zwiększanie wierszy w tabelach kalkulacyjnych, nie wolno jednak zmieniać kolejności, treści i formy wniosku. 4) Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków. 5) Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. I. KWOTA WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW Wnioskuję o przyznanie środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej (podać nazwę) w wysokości.. słownie: II. CHARAKTERYSTYKA WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko... Imię Data i miejsce urodzenia Imiona rodziców Adres zamieszkania Adres zameldowania na pobyt stały Telefon kontaktowy PESEL... NIP Seria i numer dowodu osobistego Stan cywilny. 9. Wykształcenie Zawód wyuczony Posiadane uprawnienia, licencje zawodowe

2 12. Ostatnie miejsce pracy Sposób rozwiązania stosunku pracy Zawód wykonywany Data ostatniej rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy Doświadczenie w prowadzeniu działalności gospodarczej (Czy prowadził/a Pan/Pani działalność gospodarczą? Jakiego rodzaju?) Okres prowadzenia działalności gospodarczej i przyczyny zakończenia Wnioskodawca jest aktualnie posiadaczem: a) Maszyn i urządzeń b) Środków transportu c) Innych III. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Określenie jednego, przeważającego przedmiotu działalności gospodarczej Dokładny opis planowanej działalności, opis produktu lub usługi która będzie oferowana w ramach spółdzielni socjalnej: Wymienić jakich oraz podać typ. 2 Np. surowce, towar itp. 3 Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD). 2

3 3. Adres prowadzenia działalności gospodarczej (dokładny adres, telefon) Tytuł prawny do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza Adres siedziby spółdzielni socjalnej (jeżeli adres jest inny niż wskazany w pkt 3) Działania podjęte na rzecz przystąpienia do spółdzielni socjalnej (np. pozyskanie lokalu, uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbycie szkoleń, analiza rynku itp.). 7. Analiza marketingowa planowanej działalności. a) Opis przewagi rynkowej produktu lub usługi, która będzie oferowana w ramach spółdzielni socjalnej: b) Opis potencjalnych grup klientów, którzy będą odbiorcami produktu lub usługi: 4 Wpisać odpowiednio: akt własności, przedwstępna umowa najmu, umowa najmu, umowa dzierżawy, umowa użyczenia. 3

4 c) Szacunkowa liczba klientów, którzy będą odbiorcami produktu lub usługi: d) Opis barier wejścia produktu lub usługi na rynek: e) Opis charakteru rynku (rozwojowy, stabilny, malejący): f) Opis narzędzi, przy użyciu których klienci będą informowani o produkcie lub usłudze: 4

5 g) Główni konkurenci na rynku, oferujący zbliżony produkt lub usługę (opis potencjału konkurentów, ich udział w rynku, poziom cen i jakość oferowanych produktów lub usług): h) Opis czynników, które mogą ograniczyć działalność spółdzielni socjalnej w chwili wejścia na rynek i w przyszłości (organizacyjne, techniczne, czasowe, finansowe, prawne, inne): 8. Przeznaczenie wnioskowanych środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Lp. Rodzaj wydatków 5 Kalkulacja kosztów Środki Funduszu Źródło finansowania wysokość inne środki źródło Razem - 5 Nazwy maszyn, urządzeń, osprzętowania, towar (wymienić jaki?) itp. 5

6 9. Proponowana forma zabezpieczenia Poręczyciele 6 : 1) Nazwisko i imię. Miejsce zamieszkania.. 2) Nazwisko i imię.... Miejsce zamieszkania Nazwa banku i numer konta bankowego... OŚWIADCZENIE osoby ubiegającej się o przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Oświadczam, że: 1. nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2. nie prowadziłem działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3. nie posiadałem wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4. nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 5. nie złożyłem wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 6. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 7. w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat : nie otrzymałem(am) pomocy de minimis, otrzymałem(am) pomoc de minimis w wysokości..euro, otrzymałem(am) pomoc de minimis i w załączeniu przedkładam kopie wszystkich zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (nie dotyczy absolwenta CIS lub absolwenta KIS): nie odmówiłem / odmówiłem* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, z własnej winy nie przerwałem / przerwałem* szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, po skierowaniu nie podjąłem / podjąłem / nie dotyczy* szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie; 9. prowadząc działalność gospodarczą będę/nie będę* podatnikiem podatku od towarów i usług; 10. zobowiązuję się do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych środków na podjęcie działalności gospodarczej w terminie, który będzie określony w umowie. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 Kodeksu karnego) potwierdzam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.., dnia. /miejscowość/.. /podpis wnioskodawcy/ 6 W przypadku, gdy zabezpieczeniem otrzymanych środków będzie weksel z poręczeniem. 7 Odpowiednie zaznaczyć. 6

7 IV. Ponadto do wniosku załączam: 1) Oświadczenia poręczycieli 8 o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia potwierdzonych własnoręcznym podpisem przedłożone przez poręczycieli w przypadku, gdy zabezpieczeniem otrzymanej dotacji będzie weksel z poręczeniem wekslowym oraz z oświadczeniami (zgodą) współmałżonków poręczycieli na poręczenie zobowiązań wynikających z umowy przez współmałżonka. 2) Dokumenty potwierdzające wykształcenie i/lub doświadczenie zawodowe. 3) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 4) Uchwałę spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do ich zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu; 5) Pisemną informację spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6) Pisemną informację spółdzielni socjalnej o tym, że nie znajduje się ona w stanie likwidacji; 7) Pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS do spółdzielni socjalnej i wniesionych do tej spółdzielni. 8 W przypadku, gdy zabezpieczeniem otrzymanych środków będzie weksel z poręczeniem. 7

8 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA A. Dane poręczyciela B. Dane współmałżonka poręczyciela * Załącznik nr 1 Imię i nazwisko Adres zamieszkania, numer telefonu Stan cywilny 9 Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość PESEL Miesięczny dochód netto Źródło uzyskiwania dochodu - nazwa firmy, - adres, telefon, - rodzaj umowy, - na jaki okres zawarta Aktualne zobowiązania finansowe kwota pozostała do spłaty oraz wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia * Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej przed poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności. Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym oraz że jestem / nie jestem 10 poręczycielem dotacji oraz refundacji udzielonych ze środków Funduszu Pracy, EFS lub PFRON, jestem / nie jestem 11 w trakcie wypowiedzenia o pracę lub zatrudniona/y w zakładzie będącym w stanie likwidacji lub upadłości. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach. PUP w Tarnowskich Górach zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich aktualizacji. Wyrażam zgodę, aby mój współmałżonek poręczył zobowiązania, w przypadku przyznania Wnioskodawcy dofinansowania /Data i podpis poręczyciela/ /Data i podpis współmałżonka poręczyciela/ 9 W przypadku stanu cywilnego wdowa lub wdowiec należy dołączyć akt zgonu współmałżonka. W przypadku stanu cywilnego rozwódka lub rozwodnik należy dołączyć wyrok rozwodowy. 10 Niepotrzebne skreślić. 11 Niepotrzebne skreślić. 8

9 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA A. Dane poręczyciela B. Dane współmałżonka poręczyciela * Imię i nazwisko Adres zamieszkania, numer telefonu Stan cywilny 12 Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość PESEL Miesięczny dochód netto Źródło uzyskiwania dochodu - nazwa firmy, - adres, telefon, - rodzaj umowy, - na jaki okres zawarta Aktualne zobowiązania finansowe kwota pozostała do spłaty oraz wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia * Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej przed poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności. Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym oraz że jestem / nie jestem 13 poręczycielem dotacji oraz refundacji udzielonych ze środków Funduszu Pracy, EFS lub PFRON, jestem / nie jestem 14 w trakcie wypowiedzenia o pracę lub zatrudniona/y w zakładzie będącym w stanie likwidacji lub upadłości. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach. PUP w Tarnowskich Górach zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich aktualizacji. Wyrażam zgodę, aby mój współmałżonek poręczył zobowiązania, w przypadku przyznania Wnioskodawcy dofinansowania /Data i podpis poręczyciela/ /Data i podpis współmałżonka poręczyciela/ 12 W przypadku stanu cywilnego wdowa lub wdowiec należy dołączyć akt zgonu współmałżonka. W przypadku stanu cywilnego rozwódka lub rozwodnik należy dołączyć wyrok rozwodowy. 13 Niepotrzebne skreślić. 14 Niepotrzebne skreślić. 9