Wniosek o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

Transkrypt

1 Nazwisko i imię bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS Adres stałego zameldowania Wypełnia P U P potwierdzenie wpływu dokumentu Adres zamieszkania Adres do korespondencji Telefon: nr ewid Data i miejsce urodzenia: Stan cywilny: PESEL: Rodzaj dokumentu tożsamości i organ wydający: NIP: Seria i numer dokumentu tożsamości: Wykształcenie: Zawód wyuczony: pełnosprawność: TAK / NIE Stopień: POWIATOWY URZĄD PRACY w ZGIERZU Wniosek o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jednolity tekst ustawy Dz. U. Nr 69, poz. 415 z 2008r. z późn. zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r., poz. 457 ). Wnioskuję o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej w wysokości: KWOTA: SŁOWNIE: 1. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wraz z symbolem podklasy określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) RODZAJ działalności: P K D: 2. Zamierzoną działalność prowadzić będę w lokalu : ADRES: TYTUŁ PRAWNY DO LOKALU: 3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania : - weksel z poręczeniem wekslowym (aval) oraz min. 1 poręczyciel ( podać dane poręczyciela ): - poręczyciele ( podać dane poręczycieli ): a). b).

2 4. Prowadziłem działalność gospodarczą prowadziłem działalności gospodarczej. W przypadku wcześniejszego prowadzenia działalności gospodarczej: - rodzaj działalności... - okres prowadzenia działalności... - przyczyny likwidacji Działalność gospodarczą planuję rozpocząć od dnia : 6. Zezwolenia i koncesje niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej itp Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności: a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia..... b.) odbyte kursy i szkolenia, posiadane certyfikaty, dyplomy. c.) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, dostawcami, odbiorcami ) d.) inne Charakterystyka planowanej działalności wraz z uzasadnieniem jej wyboru:

3 9. Rozpoznanie rynku: konkurencja dostawcy odbiorcy Z tytułu planowanej działalności zamierzam zatrudnić pracowników, od dnia 11. Z tytułu podjęcia działalności gospodarczej przewiduję następujące koszty i przychody: Stałe miesięczne przychody z tytułu prowadzenia działalności: Wyszczególnienie Kwota: Wyliczenie przychodu: (w formie np.: utarg dzienny x liczba dni roboczych = przychód) sprzedaż towarów sprzedaż usług inne przychody (jakie?) Razem przychody: Stałe miesięczne koszty z tytułu prowadzenia działalności: Wyszczególnienie: Kwota: Opis: koszty materiałów, towarów płace (w przypadku planowanego zatrudnienia pracownika) ZUS i FP czynsze, dzierżawy eksploatacja lokalu koszty administracyjne ubezpieczenia transport inne koszty (jakie?) Razem koszty: Dochód brutto przed opodatkowaniem (przychody koszty).. Forma rozliczenia z Urzędem Skarbowym:. Dochód netto (dochód brutto podatek). 3

4 12. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania. Lp. Wyszczególnienie Środki własne Środki finansowe Środki FP Inne źródła (wskazać źródło finansowania) RAZEM Przewidywany udział środków wnioskodawcy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej... % 13. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania: Lp. Specyfikacja zakupów Kwota w zł. Planowany termin zakupu Podstawa rozliczenia (faktura, rachunek imienny.) RAZEM 4

5 Prosimy uzasadnić niezbędność dokonania ww. zakupów w zamierzonej działalności gospodarczej (w formie: nr poz. krótkie uzasadnienie): 5... Czytelny podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS

6 Załączniki do wniosku: 1. Kserokopia dowodu osobistego, 2. Kopie dokumentów świadczących o kwalifikacjach do prowadzenia wnioskowanej działalności (świadectwa szkół, kursów, certyfikatów i innych dodatkowych uprawnień oraz świadectwa pracy); 3. Kserokopia przyrzeczenia koncesji dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji; 4. Kserokopia decyzji likwidacji działalności gospodarczej w przypadku osób, które prowadziły wcześniej działalność gospodarczą; 5. Oświadczenia zawarte w załączniku nr 1 do wniosku o dofinansowanie. 6. Inne dokumenty niezbędne do rozpatrzenia wniosku; Oryginały ww. dokumentów należy przedłożyć do wglądu!!! Informacja Wnioski wypełnione nieczytelnie bądź nie zawierające kompletu załączników NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE!! 6

7 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej imię i nazwisko adres zamieszkania Świadomy odpowiedzialności karnej do 3 lat pozbawienia wolności za składanie nieprawdziwych oświadczeń (art.233 kodeksu karnego) oświadczam, że: 1. otrzymałem(am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenia lub przystąpienia do spółdzielni socjalnej. 2. Korzystałem(am)/nie korzystałem(am)* z pomocy de minimis w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, oraz z innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych (w razie korzystania z takiej pomocy dołączyć stosowne zaświadczenia). 3. posiadałem (am)* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4. Wykorzystam przyznane mi dofinansowanie zgodnie z przeznaczeniem. 5. podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 6. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am)* karany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 7. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania. 8. złożyłem(am)* wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 9. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: a) nie odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, b) nie przerwał(am)* z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjąłem(am)* szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 10. Zapoznałem(am) się i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2011r., Nr 155, poz. 922 ) oraz rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z str. 5). 11. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu moich danych osobowych dla celów związanych ze wskazaną wyżej sprawą (zgodnie z Ustawą z dnia r.o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101,poz. 926 ze zm.) 12. Informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym. 13. Zapoznałem(am) się z zasadami przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej Czytelny podpis składającego oświadczenie Pieczątka i podpis pracownika Urzędu 7

8 Załącznik nr 2 Do wniosku o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę * Numer identyfikacji podatkowej (NIP) * Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 8

9 5. Forma prawna przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) Inna forma prawna (podać jaka) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem z zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X 9

10 8. Data utworzenia C.Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis. Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury? 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym? ** 5) w sektorze transportu drogowego?, jeśli tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?.... Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt. 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:.. 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:.. 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:.. 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:. 5) lokalizacja przedsięwzięcia :. Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 199 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4,str.198). ** Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.: Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t 2, str. 170). W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 10

11 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:. 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia :. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: Imię i nazwisko nr telefonu data i podpis Stanowisko służbowe 11

12 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Ja niżej podpisany/a PESEL.. ( imię i nazwisko ) urodzony/a dnia., imiona rodziców.. legitymujący/a się dowodem osobistym serii..nr wydanym przez w dniu. 1. jestem zatrudniony/a w ( nazwa zakładu pracy, dokładny adres ) na stanowisku na podstawie umowy o pracę, zawartej w dniu.. na czas nie określony/określony/ wykonywania określonej pracy/* do dnia Obecnie nie znajduję się /znajduję się/* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy nie znajduje się/ znajduje się/* w stanie likwidacji/upadłości /*. ( ewentualne uwagi ) Średnia miesięczna mojego wynagrodzenia z ostatnich 3 miesięcy wynosi: brutto.. słownie: netto słownie: 2. prowadzę działalność w zakresie.... ( zgodnie z załączonym zezwoleniem ) NIP... REGON.... średni miesięczny dochód z tytułu w/w działalności gospodarczej wynosi:. słownie zł:.. W/w wynagrodzenie/dochód /* nie jest obciążone / jest obciążone /* sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie zł. Aktualnie nie posiadam /posiadam/* zobowiązania finansowe w kwocie... zł wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi zł. Za dochód brutto w/w oświadczenia uważa się wynagrodzenie brutto pomniejszone o wszelkie aktualne zobowiązania finansowe. Prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. /data/ 12 /podpis poręczyciela