Data wpływu wniosku do PUP

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA Data wpływu wniosku do PUP ( imię i nazwisko) ADRES miejscowość.. ulica, nr domu.. kod pocztowy, miejscowość..... nr telefonu data uzupełnienia wniosku NIP STAROSTA POWIATU ŁOBESKIEGO za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W N I O S E K o udzielenie ze środków Funduszu Pracy i Europejskiego Funduszu Społecznego jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej na podstawie Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. nr 69 poz. 415 z późniejszymi zmianami), oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 r. Nr 62 poz. 512) Rodzaj działalności. dokładnie określić Lokalizacja działalności... Wnioskowana kwota.. 1

2 I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko 2. Dowód osobisty nr wydany przez... w roku.. 3. Adres zamieszkania Adres korespondencyjny. 5. nr telefonu.. 6. Wiek.. stan cywilny. 7. Współmałżonek imię, nazwisko i zawód 8. Źródło dochodów współmałżonka Daty, rodzaj i miejsce działalności gospodarczej prowadzonej przez współmałżonka Osoby pozostające na utrzymaniu 11. Data zarejestrowania w PUP.. wpisać datę ostatniej rejestracji 12. Data i wysokość przyznanych wcześniej bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub z innych źródeł. 13. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: Rodzaj prowadzonej działalności Okres Przyczyny rezygnacji 14. Kwalifikacje, doświadczenie zawodowe przydatne do prowadzenia działalności, odbyte szkolenia: 2

3 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1.Nazwa firmy i adres.. 2.Forma prawna działalności. 3.Symbol podklasy rodzaju działalności PKD... 4.Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności.. 5.Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności załącznik nr 1. 6.Dane dotyczące produktów lub usługi opis, prosimy podać główne cechy: 7.Stan przygotowania do uruchomienia działalności: Własna działka o powierzchni w m² wartość szacunkowa w zł... Wydzierżawiona działka o powierzchni w m² Okres najmu i wysokość opłaty w zł... Własne budynki o powierzchni w m² rok budowy. wartość szacunkowa.. Lokal własny liczba pomieszczeń.. pow. w m².. wartość szacunkowa w zł... Lokal wynajęty liczba pomieszczeń.. pow. w m² Okres na jaki będzie podpisana umowa najmu Wysokość czynszu miesięcznie Maszyny, urządzenia, które wnioskodawca już posiada (wymienić, podać ich wartość).. 3

4 Środki transportu, które wnioskodawca już posiada (wymienić, podać ich wartość) Środki pieniężne: własne - gotówka.. Z innych źródeł (pożyczki, kredyty, dotacje ). Inne środki (określić jakie i podać ich wartość, np. surowiec, towar) Posiadane zezwolenia i koncesje konieczne do prowadzenia planowanej działalności. 8. Planowane zatrudnienie pracowników ilość osób 9. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej wg załącznika nr 2 III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU PRACY 1. Czy posiada pan/pani rozeznanie lub ewentualne kontakty z przyszłymi kontrahentami? (dostawcami i odbiorcami), podać szczegóły.. 2. Czy zamierza pan/pani reklamować swoją działalność, a jeśli tak to w jakiej formie? 3. Czy w pana/pani rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką działalnością?. 4

5 4. IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA 1. Wnioskowana kwota 2. Forma zabezpieczenia zwrotu przez bezrobotnego środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej w przypadku niedotrzymania warunków umowy podkreślić a) poręczenie cywilne b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) c) gwarancja bankowa d) zastaw na prawach lub rzeczach (sądowy rejestr zastawów) e) blokada rachunku bankowego f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 3. Wnioskowany termin wypłaty 4. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wg załącznika nr 3 5. Planowany termin rozpoczęcia działalności 6. inne uwagi... Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikających z art. 233 K.K. za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.. Data i podpis wnioskodawcy 5

6 Załącznik nr 1 do wniosku o środki na podjęcie działalności gospodarczej kalkulacja wszystkich kosztów związanych z podjęciem działalności Lp wyszczególnienie Środki własne w zł. Środki Funduszu Pracy w zł. Środki z innych źródeł w zł. Razem kwota kosztów w zł. razem 6

7 Załącznik nr 2 do wniosku o środki na podjęcie działalności gospodarczej PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( w skali miesiąca i roku) m c rok A. PRZYCHODY BRUTTO 1. Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów) w zł ilość miesięcznej produkcji, usług ( np. w tys. szt., kg, w jedn. natural.) cena jednostkowa produktu (usługi) wysokość marży (dot. dział. handlowej, usługowej) inne przychody... B. KOSZTY 1. Koszty zakupionych : - surowców dla potrzeb produkcji w zł materiałów i części zamiennych dla usług w zł towarów dla handlu w zł opakowań jednostkowych i zbior. w zł wynagrodzenia pracowników* - liczba osób x płaca brutto w zł Narzuty na wynagrodzenia pracowników ZUS,FP,FGSP itp.(~18,61%) ogółem zł Amortyzacja wg stawek w zł Koszty pozyskania lokalu wg umowy najmu (lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu) w zł

8 6. Opłaty eksploatacyjne(światło, Woda, C.O.) w zł Transport koszty eksploatacji a) własny w zł b) obcy w zł Ubezpieczenie firmy w zł Inne koszty ( np. reklama, telefon, poczta) w zł Odsetki od pożyczki w zł Pozostałe (np. koszt rachunku bankowego, księgowa itp.) B. RAZEM KOSZTY C. DOCHÓD BRUTTO (=A-B) w zł DOCHÓD NETTO dla płatników VAT (= C: 1,22) D. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA Z UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM I FUNDUSZEM PRACY (nie wlicza się w koszty, ale odlicza się od podstawy opodatkowania) w zł E. PODATEK DOCHODOWY w zł Dla płatników VAT naliczyć od dochodu netto F. DOCHÓD PO ODLICZENIACH (= C D - E) w zł G. RATA POŻYCZKI w zł H. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ (jakich?) w zł I. PODATEK VAT J. ZYSK NETTO (= C D E G H - I ) (podpis wnioskodawcy) 8

9 Załącznik nr 3 do wniosku o środki na podjęcie działalności gospodarczej Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów ze środków Funduszu Pracy planowanych do poniesienia w okresie od dnia podpisania umowy do 30 dnia od zarejestrowania działalności gospodarczej w Urzędzie Skarbowym. Lp. Specyfikacja zakupów Przewidywany termin zakupów Kwota w zł. Razem 9

10 OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/na (imię i nazwisko) Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr 1. Nie korzystałem/am / korzystałem/am* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej; 2. W ciągu ostatnich 3 lat wysokość udzielonej mi pomocy de minimis wyniosła... EURO; 3. Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku i nie miałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej; 4. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 5. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 6. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu przepisów Kodeksu karnego; 7. Nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty, 8. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych; 9. Oświadczam, że spełniam warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej; 10. Działalność gospodarczą będę prowadzić na własną odpowiedzialność i na własne ryzyko bez zawieszania przez minimum 12 miesięcy; 11. Oświadczam, że poinformowano mnie o podstawie prawnej przyznawania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej jak i o możliwości ich nie przyznania z różnych przyczyn, to znaczy o możliwości nie uwzględnienia wniosku. * niepotrzebne skreślić Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikających z art. 233 K.K. za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą... (data i czytelny podpis) 10

11 Dokumenty składane łącznie z wnioskiem: 1. kserokopia aktu własności lokalu lub przedwstępna umowa dzierżawy bądź użyczenia; oświadczenie w przypadku rejestrowania działalności pod adresem zamieszkania. 2. Przyrzeczenie koncesji (dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji); 3. Zgoda współmałżonka na otrzymanie dotacji. 4. Kserokopia NIP. 5. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka, 6. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe; 7. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w roku złożenia wniosku i w poprzednich dwóch latach. 8. Dokumenty związane z zabezpieczeniem zwrotu otrzymanych środków. W przypadku poręczyciela lub weksla z poręczeniem wekslowym poręczycielami mogą być: a) osoba fizyczna pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub na czas określony (mininum 2 lata), nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne i która nie jest już poręczycielem z tytułu innych umów poręczenia. Osoba taka winna przedstawić kserokopię dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka) oraz zaświadczenie z zakładu pracy o zarobkach brutto lub netto (średnia miesięczna z ostatnich trzech miesięcy) b) osoba fizyczna otrzymująca stały dochód z tytułu nabycia prawa do renty lub emerytury, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne i która nie jest już poręczycielem z tytułu innych umów poręczenia. Osoba taka winna przedstawić kserokopie: dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka), decyzji nadania renty, emerytury. c) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (samodzielnie lub w formie spółki cywilnej), która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości i nie posiada zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS. Osoba taka winna przedstawić kserokopie: dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka), wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, decyzji nadania NIP i REGON oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w roku poprzednim. d) osoby prawne (spółki kapitałowe - spółka akcyjna, spółka z o.o..lub podmiot nie posiadający osobowości prawnej, ale mający zdolność prawną i zdolność do czynności prawnej), których działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości i nie posiadają zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS. Osoba taka winna przedstawić uwierzytelnione kserokopie: dokumentu rejestracyjnego z KRS, decyzji nadania NIP i REGON, a także zaświadczenia o nie zaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS, oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w roku poprzednim. e) W przypadku poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym poręczycielem nie może być osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą - rozliczająca się z podatku dochodowego w formie karty podatkowej. 11

12 UWAGA: 1. Poręczycielem nie może być współmałżonek wnioskodawcy (wyjątek stanowi rozdzielność majątkowa). Poręczyciele nie mogą być współmałżonkami poręczycieli w tej samej sprawie. 2. Wymaganych jest 2 poręczycieli z zarobkami około 2.000,00 zł. brutto minimum 1.300,00 zł. netto, lub 1 poręczyciel zarabiający około 4.000,00 zł. brutto - minimum 2.600,00 zł. netto miesięcznie. 3. Współmałżonkowie poręczycieli i wnioskodawcy muszą wyrazić zgodę na poręczenie lub otrzymanie dotacji w obecności urzędnika PUP lub notarialnie. Umowę podpisują oprócz osoby upoważnionej przez Starostę, wnioskodawca i poręczyciele po wyrażeniu zgody ich współmałżonków. 4. W przypadku przedsiębiorców rozliczających się z podatku dochodowego w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, należy dołączyć zestawienie kosztów za okres udokumentowanych przychodów, 5. W przypadku zabezpieczenia ewentualnego zwrotu przyznanych środków aktem notarialnym o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wnioskodawca do wniosku dołącza oświadczenie majątkowe uwiarygodnione odpowiednimi dokumentami. Bezrobotny zamierzający przystąpić do istniejącej spółdzielni socjalnej dołącza do wniosku pisemną informację tej spółdzielni o: 1. Przyjęciu bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w informacji oraz spełnieniu innych warunków określonych w tej informacji, 2. Nie zaleganiu przez spółdzielnię socjalną w dniu wydania informacji z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 12

13 Kolejność czynności przewodnik dla wnioskodawcy osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łobzie 1. Złożyć wniosek z wszystkimi załącznikami. Rozpatruje się tylko wnioski kompletne. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z jego akceptacją. Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej nie są obligatoryjne. Starosta może odmówić uwzględnienia wniosku, od czego nie przysługuje odwołanie. 3. Czekać na rozpatrzenie wniosku (do 30 dni). Wniosek może zostać rozpatrzony negatywnie z różnych przyczyn, np. z powodu braku środków, planowaniem uruchamiania działalności poza granicami powiatu Łobeskiego, negatywnej oceny planowanego przedsięwzięcia, niewystarczającym zabezpieczeniem ewentualnego zwrotu dotacji, nie złożeniem kompletu załączników itp. 4. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku umówić się na podpisanie umowy z własnym współmałżonkiem, z PUP, poręczycielami i ich współmałżonkami. 5. Podpisać umowę (wyrejestrowanie z ewidencji osób bezrobotnych następuje automatycznie następnego dnia). 6. Przelanie dotacji na konto bezrobotnego. 7. Dokonać w urzędzie gminy wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. We wpisie trzeba określić datę rozpoczęcia działalności gospodarczej, tj. datę jej zgłoszenia w Urzędzie Skarbowym. 8. REGON uzyskać samemu w Urzędzie Statystycznym w Szczecinie ul. J. Matejki 22 róg Placu Rodła, albo w Urzędzie Statystycznym w Stargardzie Szczecińskim, lub zlecić to gminie przy dokonywaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. 9. Wyrobić pieczątki zgodne z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej. 10. Założyć firmowe konto w banku. 11. Zgłosić w Urzędzie Skarbowym datę rozpoczęcia działalności gospodarczej najlepiej zgodnie z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej, najpóźniej w dniu wystawienia lub otrzymania faktury bądź rachunku, ale nie później niż z datą określoną w umowie. Bezrobotny sam wyznacza datę rozpoczęcia działalności. Od tej daty będą liczone nieprzekraczalne terminy wydatkowania i rozliczenia dotacji oraz okres prowadzenia działalności gospodarczej, (chyba, że w ZUS zgłoszono działalność z datą późniejszą). 12. Zgłosić działalność w ZUS najpóźniej w ciągu 7 dni od rozpoczęcia działalności, 13. Rozliczyć się z dotacji w urzędzie pracy (wpis do ewidencji działalności, REGON, faktury, rachunki, umowy kupna - sprzedaży z adnotacją: zapłacono gotówką lub z dołączonymi dowodami zapłaty oraz kopie dokumentów zgłoszeniowych do US i ZUS poświadczone przez te urzędy ewentualnie zaświadczenia z ZUS i US o prowadzeniu działalności gospodarczej od dnia zgłoszenia). Rachunki i umowy zagraniczne należy przetłumaczyć na j. polski. 14. Prowadzić działalność gospodarczą przez co najmniej 12 miesięcy bez przerw. 15. Po roku działalności złożyć w urzędzie pracy zaświadczenia z Urzędu Skarbowego i ZUS o prowadzeniu działalności przez 12 miesięcy. 16. Po spełnieniu wszystkich warunków zawartych w umowie następuje jej wygaśnięcie. 17. Nie dotrzymanie warunków umowy będzie skutkowało koniecznością zwrotu dotacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia jej wypłacenia w ciągu 30 dni od daty żądania zwrotu przez Starostę. W przypadku nie zapłacenia żądanej kwoty sprawa zostanie skierowana do sądu i egzekucji komorniczej. Przyjąłem do wiadomości... Data i podpis czytelny 13

14 CZĘŚĆ DLA WNIOSKODAWCY Kolejność czynności przewodnik dla wnioskodawcy osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łobzie 1. Złożyć wniosek z wszystkimi załącznikami. Rozpatruje się tylko wnioski kompletne. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z jego akceptacją. Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej nie są obligatoryjne. Starosta może odmówić uwzględnienia wniosku. 2. Czekać na rozpatrzenie wniosku (do 30 dni). Wniosek może zostać rozpatrzony negatywnie z różnych przyczyn, np. z powodu braku środków, planowaniem uruchamiania działalności poza granicami powiatu Łobeskiego, negatywnej oceny planowanego przedsięwzięcia, niewystarczającym zabezpieczeniem ewentualnego zwrotu dotacji, nie złożeniem kompletu załączników itp. 3. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku umówić się na podpisanie umowy z własnym współmałżonkiem, z PUP, poręczycielami i ich współmałżonkami. 4. Podpisać umowę (wyrejestrowanie z ewidencji osób bezrobotnych następuje automatycznie następnego dnia). 5. Przelanie dotacji na konto bezrobotnego. 6. Dokonać w urzędzie gminy wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. We wpisie trzeba określić datę rozpoczęcia działalności gospodarczej, tj. datę jej zgłoszenia w Urzędzie Skarbowym. 7. REGON uzyskać samemu w Urzędzie Statystycznym w Szczecinie ul. J. Matejki 22 róg Placu Rodła, albo w Urzędzie Statystycznym w Stargardzie Szczecińskim, lub zlecić to gminie przy dokonywaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. 8. Wyrobić pieczątki zgodne z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej. 9. Założyć firmowe konto w banku. 10. Zgłosić w Urzędzie Skarbowym datę rozpoczęcia działalności gospodarczej najlepiej zgodnie z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej, najpóźniej w dniu wystawienia lub otrzymania faktury bądź rachunku, ale nie później niż z datą określoną w umowie. Bezrobotny sam wyznacza datę rozpoczęcia działalności. Od tej daty będą liczone nieprzekraczalne terminy wydatkowania i rozliczenia dotacji oraz okres prowadzenia działalności gospodarczej, (chyba, że w ZUS zgłoszono działalność z datą późniejszą). 11. Zgłosić działalność w ZUS najpóźniej w ciągu 7 dni od rozpoczęcia działalności, 12. Rozliczyć się z dotacji w urzędzie pracy (wpis do ewidencji działalności, REGON, faktury, rachunki, umowy kupna - sprzedaży z adnotacją: zapłacono gotówką lub z dołączonymi dowodami zapłaty oraz kopie dokumentów zgłoszeniowych do US i ZUS poświadczone przez te urzędy ewentualnie zaświadczenia z ZUS i US o prowadzeniu działalności gospodarczej od dnia zgłoszenia). Rachunki i umowy zagraniczne należy przetłumaczyć na j. polski. 13. Prowadzić działalność gospodarczą przez co najmniej 12 miesięcy bez przerw. 14. Po roku działalności złożyć w urzędzie pracy zaświadczenia z Urzędu Skarbowego i ZUS o prowadzeniu działalności przez 12 miesięcy. 15. Po spełnieniu wszystkich warunków zawartych w umowie następuje jej wygaśnięcie. 16. Nie dotrzymanie warunków umowy będzie skutkowało koniecznością zwrotu dotacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia jej wypłacenia w ciągu 30 dni od daty żądania zwrotu przez Starostę. W przypadku nie zapłacenia żądanej kwoty sprawa zostanie skierowana do sądu i egzekucji komorniczej. 14