WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Bolesławcu WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1. Art. 46 ust. 1 pkt. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015, poz. 149); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz. U. z 2015, poz. 1041); 3. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) Uwaga!!! 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o uważne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Starostę Bolesławieckiego właściwej decyzji. 2. Prosimy o dołożenie wszelkich starań aby precyzyjnie odpowiedzieć na pytania. Tylko wtedy Komisja będzie mogła prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w realizacji. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 3. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom PUP wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy. 4. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. Od negatywnego stanowiska Starosty Bolesławieckiego nie przysługuje odwołanie. Szczegółowych informacji udziela pracownik PUP w pokoju nr 213, telefon 75/ wew. 132 I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko.. 2. Adres zameldowania.. 3. Adres korespondencyjny Telefon domowy / komórkowy.. 5. Adres e- mail.. 6. PESEL NIP Numer i seria dowodu osobistego.. wydany przez..dnia Wykształcenie... 1

2 9. Informacja o stanie cywilnym i wspólności majątkowej małżeńskiej (zaznaczyć znakiem x ): nie pozostaję w związku małżeńskim pozostaję we wspólności majątkowej małżeńskiej nie pozostaję we wspólności majątkowej małżeńskiej 10. Imię i nazwisko współmałżonka Źródło dochodu współmałżonka (nazwa zakładu pracy) Osoby pozostające na utrzymaniu (imię i nazwisko, wiek) Stan majątkowy wnioskodawcy Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe Czy korzystał(a) Pan(i) z pomocy finansowanej PUP ze środków Funduszu Pracy? Jeśli tak, proszę podać kiedy, w jakiej wysokości i jakiej formie Czy jest Pan(i) zadłużony(a)? Jeśli tak to gdzie i w jakiej wysokości (w przypadku kredytu lub pożyczki podać również formę zabezpieczenia oraz datę spłaty ostatniej raty) Czy wcześniej prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą (jeśli tak podać rodzaj, okres w jakim była prowadzona, datę zamknięcia działalności).... II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Wysokość wnioskowanych środków na podjęcie działalności 2. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej Forma zabezpieczenia zwrotu przez bezrobotnego środków na podjęcie działalności gospodarczej (proszę o zaznaczenie proponowanej formy znakiem x ): poręczenie (min. 2 osoby z miesięcznymi dochodami łącznie min zł netto, w tym 1 poręczyciel zatrudniony na czas nieokreślony), weksel z poręczeniem wekslowym (poręczyciele z miesięcznymi dochodami łącznie min zł netto, w tym 1 poręczyciel zatrudniony na czas nieokreślony), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 2

3 W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem: I poręczyciel: Nazwisko i imię poręczyciela Adres zamieszkania... Nr dowodu osobistego... Data wydania dowodu osobistego i organ wydający.. PESEL Nazwa zakładu Pracy... Miesięczny dochód brutto netto... II poręczyciel: Nazwisko i imię poręczyciela Adres zamieszkania... Nr dowodu osobistego... Data wydania dowodu osobistego i organ wydający.. PESEL Nazwa zakładu Pracy... Miesięczny dochód brutto netto Adres prowadzenia planowanej działalności gospodarczej który jest własnością... w załączeniu przedkładam zgodę właściciela(i) na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu załącznik nr 2,3 lub 4. oraz (zaznaczyć właściwe): wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy. 4. Działania podjęte na rzecz działalności: a) uzyskane niezbędne zezwolenia, certyfikaty, zaświadczenia.... b) odbyte kursy, szkolenia

4 c) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami)..... III. BIZNES PLAN 1. Program działania (opis celu, charakteru przyszłej działalności, istotę planowanych zamierzeń).. 2. Podstawowe dane o firmie: przewidywana forma opodatkowania nazwa rodzaju działalności gospodarczej oraz symbol podklasy rodzaju działalności zgodny z Polską Klasyfikacją Działalności oferowane produkty i usługi (co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć) atuty firmy (kontakty handlowe, doświadczenie w branży)

5 3. Charakterystyka rynku odbiorców (potencjalnych klientów).. 4. Analiza zagrożeń i konkurencji, czyli otoczenia w którym firma zamierza działać Miejsca i źródła zaopatrzenia analiza rynku dostawców Ewentualne zatrudnienie pracowników w przyszłości (w przeciągu najbliższego roku) oraz stanowiska które mieliby zajmować Opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, wykorzystywane formy promocji)

6 8. Kalkulacja kosztów (w zł.) niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej. Lp. Ze środków Powiatowego Urzędu Pracy można przeznaczyć: max. 30% na materiały do remontu lokalu max. 30% na zakup towarów min. 40% bądź w całości na wyposażenie lokalu lub zakup środków trwałych Nazwa towaru, wyposażenia, środka trwałego Forma zakupu (faktura, rachunek, umowa cywilnoprawna) Środki z PUP Inne środki (wskazać źródła pod tabelą) Uzasadnienie potrzeby zakupu towaru, wyposażenia, środka trwałego RAZEM Informacje dotyczące innych źródeł finansowania:

7 9. Analiza finansowa przychodów i kosztów działalności należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów z uwzględnieniem 1 roku działalności: Lp. Wyszczególnienie I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał A 1. PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym: Przychody ze sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B 1. KOSZTY OGÓŁEM w tym: Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłaty za najem lokalu Składka ZUS (ubezpieczenie zdrowotne + społeczne + ewentualnie FP) Opłaty eksploatacyjne (co, gaz, energia, woda) Inne koszty (np. telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, paliwo) Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty 7. Inne (wymienić jakie) C D E DOCHÓD BRUTTO (A B) Podatek dochodowy (wybrać jedną z form): zasady ogólne (C*18% - 556,02) podatek liniowy ryczałt ewid. karta podatkowa ZYSK NETTO (C - D) 10. Analiza SWOT Mocne strony Słabe strony Szanse Zagrożenia 7

8 11. Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia).. Prawdziwość podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Do wniosku dołączam: Załącznik nr 1 Oświadczenie wnioskodawcy. Załącznik nr 2, 3 lub 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.. data i podpis wnioskodawcy 8

9 ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1) Nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2) Spełniam warunki określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz. U. z 2015, poz. 1041). 3) Nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczam, iż działalność zakończona została w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4) Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 5) Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 6) Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 7) Nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.- Kodeks karny lub ustawy z dnia r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 8) Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 9) W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: a) nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy; b) nie przerwałem(am) z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 10) Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1). 11) Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.. (data i czytelny podpis wnioskodawcy) 9

10 ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA LOKALU/NIERUCHOMOŚCI Ja, niżej podpisany(a) legitymujący(a) się. (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że jestem właścicielem lokalu (ulica, nr domu, miejscowość) oraz wyrażam zgodę na prowadzenie działalności gospodarczej w ww. lokalu przez Pana/Panią (imię i nazwisko wnioskodawcy). data i podpis 10

11 ZAŁĄCZNIK NR 3 OŚWIADCZENIE WSPÓŁWŁAŚCICIELI LOKALU/NIERUCHOMOŚCI My, niżej podpisani:.. ( imię nazwisko, numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość).. ( imię nazwisko, numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość).. ( imię nazwisko, numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczamy, że jesteśmy współwłaścicielami lokalu.. (ulica, nr domu, miejscowość) oraz wyrażamy zgodę na prowadzenie działalności gospodarczej w ww. lokalu przez Pana/Panią (imię i nazwisko wnioskodawcy). data i podpis współwłaściciela. data i podpis współwłaściciela. data i podpis współwłaściciela 11

12 ZAŁĄCZNIK NR 4 OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI/JEDNOSTKI BĘDĄCEJ WŁAŚCICIELEM LOKALU/NIERUCHOMOŚCI nazwa i adres właściciela lokalu świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że jestem właścicielem lokalu.. (adres) oraz wyrażam zgodę na prowadzenie działalności gospodarczej pod ww. adresem przez Pana/Panią (imię i nazwisko wnioskodawcy) (data, podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentacji instytucji/jednostki) 12